慢性咳嗽

1. 慢性咳嗽 第二军医大学附属长征医院呼吸内科 臧远胜

2. 慢性咳嗽 公车上，一个白衣男子不断地发出“咳、咳、咳”的声音，表情痛苦。不远处的一位妇人见状，会心一笑，对身旁的儿子说：“慢性咽炎!”白衣男子惊讶：“啊?”妇人的儿子询问道：“是不是感觉喉咙老有东西?”白衣男子：“嗯!”妇人儿子：“咳不出来又咽不下去，嗓子又干又痒，早上刷牙还恶心干呕?”白衣男子：“是啊。”妇人：“这是病!专业的药才管用。”此时，公车上的人都凑了过来，齐声问道：“啥药啊?”

3. 慢性咳嗽就是慢性咽炎惹的祸？ 上述广告中的男子前来就诊，如何诊治？

4. “慢性咳嗽诊疗中心”（本教室） • 本教室医务人员 • 实验室检查 • 影像学检查 • 内镜检查 • 肺功能检查 • 心功能检查 • 药房

5. 慢性咳嗽的定义 • 急性咳嗽（<3周）：感冒、急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性咽炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘（哮喘） • 亚急性咳嗽（3～8周）：感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘 • 慢性咳嗽（≥8周）

6. 慢性咳嗽的病因分类 • 一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌 • 另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽

7. 病例一病史 • “公交车男子”的父亲，≥8周咳嗽 • 原发性高血压病史10年，平素用药为拜新同30mg po qd，2009年12月自测血压波动于140/85mmHg～160/100mmHg，1月初至地段医院就诊，予加用洛汀新10mg po qd • 1月下旬开始咳嗽，地段医院摄胸片未见明显异常，予枇杷止咳露口服，无改善 • 今日至本“慢性咳嗽诊疗中心”就诊

8. 病例一诊治 • 停用洛汀新（贝那普利）一周，咳嗽消失 • 诊断：ACEI相关性咳嗽 • 治疗：禁用ACEI类，更换高血压治疗用药

9. 病例二病史 • “公交车男子” 本人，≥8周咳嗽 • 多年的慢性咳嗽，白天为主 • 感冒受凉后加重、偶有声音嘶哑 • 既往慢性鼻窦炎病史，常自觉咽喉部粘液附着，偶有粘液滴落感 • 地段医院摄胸片未见明显异常 • 今日至本“慢性咳嗽诊疗中心”就诊 • 需要做哪些进一步检查？

10. 病例二诊治 • 门诊查体见其咽部淡黄色粘稠分泌物附着 • 血常规、肺功能检查无异常 • 喉镜示鼻粘膜肿胀、充血、粘液分泌增多，咽后壁呈“鹅卵石”样病变 • 诊断？

11. 病例二诊治 • 诊断：上气道咳嗽综合征（Upper Airway Cough Syndrome, UACS） • 原称：鼻后滴流综合征（Post-nasal drip syndrome, PNDS） • 治疗：减充血剂（麻黄素）、抗组胺药（扑尔敏、息斯敏、开瑞坦）、 中药（霍胆丸、鼻窦炎口服液）、必要时抗感染 • 预防：避免受凉、过敏物吸入

12. UACS诊断标准 1.发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽 2.鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附着感 3.鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 4.检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观 5.经针对性治疗后咳嗽缓解

13. 病例三病史 • “公交车男子” 的妻子，≥8周咳嗽 • 多年的慢性咳嗽、夏秋季节症状明显 • 感冒后、冷空气、油烟刺激后加重，夜间明显 • 2010年1月下旬感冒后出现头痛、肌酸、咳嗽，自服泰诺感冒片后头痛、肌酸症状消失，但咳嗽持续至今，外院查X线胸片未见异常，予希刻劳口服一周后症状无缓解 • 今日至本“慢性咳嗽诊疗中心”就诊 • 需要做哪些进一步检查？

14. 病例三诊治 • 追问病史，患者无明显胸闷、气急症状 • 追问家族史，其母亲有“哮喘”、“过敏性皮炎”病史 • 行肺功能检查，在吸入支气管扩张剂（沙丁胺醇）后，其FEV1改善18％（290ml） • 诊断？

15. 病例三诊治 • 诊断：咳嗽变异型哮喘（Cough variant asthma, CVA） • 治疗：（与哮喘相似）吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂，口服复方茶碱类亦有效，疗程>6～8周

16. CVA诊断标准 1.慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 2.支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20％ 3.支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效 4.排除其他原因引起的慢性咳嗽

17. 病例四病史 • “公交车男子”的母亲，≥8周咳嗽 • 以干咳为主，偶咳白色粘痰 • 咳嗽以白天为主，夜间或平躺时较少出现 • 体重超重，常有嗳气、返酸、烧心症状 • 外院查X线胸片未见明显异常 • 今日至本“慢性咳嗽诊疗中心”就诊 • 需要做哪些进一步检查？

18. 病例四诊治 • 咽喉部、肺部查体无异常 • 行血常规、支气管镜、肺功能检查无异常 • 行胃镜检查见食道下段充血，行食管24小时pH值监测Demeester积分13分 • 诊断？

19. 病例四诊治 • 诊断：胃食管返流病（Gastro-esophageal reflux disease, GERD） • 治疗：给予达喜、奥美拉唑口服1周后，患者咳嗽症状消失 • 预防：减肥，低脂肪饮食

20. GERD诊断标准 1.慢性咳嗽，以白天咳嗽为主 2.24 h食管pH值监测Demeester积分≥l2.70，和(或)SAP>75％ 3.排除其他疾病 4.抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失

21. 病例五病史 • “公交车男子”的外甥，16岁，≥8周咳嗽 • 伴午后低热、乏力，偶有盗汗 • 无嗳气、返酸，无咽部滴流感 • 咽部及肺部查体无异常 • 外院血常规、X线胸片、肺功能检查无异常 • 今日至本“慢性咳嗽诊疗中心”就诊 • 需要做哪些进一步检查？

22. 病例五诊治 • 我院行支气管镜检查，见其气管下段、左主支气管粘膜充血明显，气管下段软骨软化 • 行PPD试验检查(+++)，血沉76mm/h • 痰查抗酸杆菌(－) • 诊断？

23. 病例五诊治 • 诊断：支气管内膜结核（Endo-bronchial tuberculosis, EBTB） • 治疗：异烟肼0.3g po qd、利福平0.45g po qd、吡嗪酰胺0.5g po tid、乙胺丁醇0.75g po qd；必要时腔内介入治疗

24. EBTB诊断依据 • 慢性咳嗽，可伴低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状 • 在同时有肺部累及时X线胸片可有相应表现 • 支气管镜可见管腔充血、增生、狭窄、软化等表现，痰查抗酸杆菌偶可阳性

26. 病例六病史 • “公交车男子”的朋友，女，24岁，≥8周咳嗽 • 慢性咳嗽，偶咳白色粘痰 • 对油烟、粉尘、油漆等异味敏感 • 否认鼻后滴流感，无嗳气、返酸 • 今日至本“慢性咳嗽诊疗中心”就诊 • 需要做哪些进一步检查？

27. 病例六诊治 • 查血常规、X线胸片、肺功能无异常 • 查支气管镜无异常

28. 病例六诊治 • 于我院行诱导痰检查，嗜酸性粒细胞比例5%

29. 病例六诊治 • 诊断：嗜酸性粒细胞性支气管炎 (Eosinophilic bronchitis, EB) • 治疗：口服或吸入糖皮质激素

30. EB诊断标准 1.慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰 2.x线胸片正常 3.肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，PEF日间变异率正常 4.痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例>0.03 5.排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病 6.口服或吸入糖皮质激素有效

31. 慢性咳嗽的病因小结 • 鼻后滴流综合征（UACS） • 咳嗽变异型哮喘（CVA） • 胃-食管反流症（GERD） • 支气管内膜结核（EBTB） • 嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB） • 其它病因（ACEI药物相关性咳嗽）

33. 慢性咳嗽的诊治要点－病史 • 在问病史时，可以依次依据ACEI相关、UACS、CVA、GERD、EBTB、EB等疾病的特点依次询问排除（有高血压吗？服用什么药物控制血压？有鼻炎吗？有鼻后粘液附着感吗？有鼻后滴流感吗？有过敏性疾病吗？有返酸、嗳气、烧心吗？有发热、乏力、盗汗吗？有气急吗？） • 白天咳嗽为主：UACS、GERD • 夜间咳嗽为主：CVA、EB（排除心源性） • 无时间性规律：ACEI相关、EBTB

34. 慢性咳嗽的诊治要点－检查 • 依据无创－有创的顺序选择检查 • 体格检查（鼻部、咽部、肺部） • 血常规、X线胸片、肺功能 • 喉镜、支气管镜、胃镜 • 其它

35. 谢 谢