DEFİBRİLASYON

1. DEFİBRİLASYON Uzm. Dr. Suna SOYSAL DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ 2002-zmir

2. Sunum • Vaka • Tanımlar • Tarihçe • Önemi, temel kavramlar, başarı • Defibrilatör • Pediatrik defibrilasyon • Defibrilasyon aşamaları • Komplikasyonlar

3. Vaka • 45 y,erkek, sigara(+), ek hastalık yok. • Tepecik SSK Hastanesi acil servisinde, Göğüs ağrısı Başvuruyor • Ani fenalaşma • Bilinç kaybı, solunum ve dolaşım Ø NE YAPARSINIZ ?

4. Vaka • 200j defibrilasyon NSR, TA: 110/70 • EKG: yaygın ön yüz MI • KYB’a yatış.

5. Ventriküler Fibrilasyonu • 300 milyon nüfusu olan ABD’de ortalama yılda 1 milyon ölüm, kardiyovasküler hastalık • Tüm ölüm nedenlerinin yaklaşık yarısı • Koroner arter hastalığına bağlı yıllık ölüm 350 bin • Koroner arter hastalığına bağlı ani ölümlerin yaklaşık 2/3’ü hastane dışında ve genellikle semptomların başlamasından sonraki ilk 2 saat içinde

6. Ventriküler Fibrilasyonu

7. VF Etioloji • iskemik kalp hastalığı (>%70), özellikle de akut koroner sendrom zemininde • Elektrolit bozuklukları • Elektriksel yaralanmalar • Belirgin hipotermi • Dijitaller, kinidin, trisiklik antidepresif gibi ilaç zehirlenmeleri

8. Defibrilasyon Myokardiuma çok kısa bir süre içinde, yüksek miktarda elektrik akımı vererek, VF’nin sonlandırılması veya çevrilmesi işlemidir.

9. Verilen elektrik akımı VF/VT’i sonlandırıyorsa defibrilasyon AF, A Flutter veya diğer kardiak aritmileri sonlandırıyorsa kardiyoversiyon

10. Tarihçe • 18.yy  ilk deneysel çalışmalar • 1947 Kalbe direk elektrik şoku (Beck) • 1956Toraksa eks. elektrik şoku (Zoll) • ilk başarılı defibrilasyon • 1960  Portabl defibrilatörler

11. Defibrilasyon Önemi: • Ani kardiak arrestte en sık ritim VF • Birkaç dakikada asistoliye döner • Tek etkin tedavisi defibrilasyon • Başarı oranı zaman içinde hızla azalır (as early as possible)

12. Elektrofizyolojik tetiklenen VF • Yirmi otuz saniye içinde uygulanan defibrilasyon %100’e yakınını sinüs ritmine çevirir. • Her bir dakikalık gecikme başarı şansını %10 kadar azaltır. • 10 dakikalık gecikme yaşam şansı %0

13. !!! VF arrestlerinde yaşama şansının temel belirleyicisi ERKEN DEFİBRİLASYONDUR !

14. TEMEL KAVRAMLAR

15. Transtorasik İmpedansGöğüs Duvarı Direnci

16. Transtorasik İmpedans • Elektrot uzaklığı (göğüs çapı): geniş? • Enerji : yüksek enerji ? • Elektrot boyutu: geniş elektrot ? • Elektrot cilt yapışması: iyi yapışmamış?

17. Transtorasik İmpedans • Önceki şoklamalar ? • İnspirasyon/ekspirasyon: inspirasyon ? • Elektrot-göğüs temas basıncı: sıkı basınç?

18. Enerji Gereksinimi • Enerji yetersizse ? • Enerji çok fazlaysa ? • Vücut kitlesi- enerji gereksinimi ilişkisi ? İlk şoklarda yüksek enerjinin yararı yok.

19. ! The American Heart Association (AHA) 200j, 200-300j, 360j.

20. Asistolide defibrilasyon ? • Asistolide yararlı olduğuna dair kanıt yok. • “you can not make asystole worse” ?? - doğal pacemakerların dönüşünü engelleyebilir. - dönüş şansını tamamen ortadan kaldırabilir.

21. Prekordial Thump • 30-38 cm, midsternuma, 5-10j enerji • VT NSR (%11-25) • Prehospital VF’de genellikle etkisiz. • VT  hızlı VT, VF, asistoli, PEA dönebilir. • AHA  defibrilatör yok, nabız yok klas IIb • Nabızlı VT ve pediatrik hastalarda kullanma! • Thump için defibrilatörü geciktirme!

22. Pacemakerlı Hastalar • Mümkünse AP pozisyonda, • Jeneratör veya tellerden en az 10 cm uzaktan, • Transkutan pace hazırla, • Pil göğüs sol üst duvarda: • Sol lateral göğüs duvarı & sağ midsternal sınır • Pil göğüs sağ üst duvarda: • Sol üst duvar & sağ alt göğüs duvarı

23. Pediatrik Defibrilasyon • VF çocuklarda nadir. • En sık nedeni ? • Paddle <10 kg veya <1y....4.5 cm • Paddle  >10 kg veya >1y...yetişkin

24. Pediatrik Enerji seçimi 2j/kg, 4j/kg, 4j/kg.

25. Defibrilatörler

26. Otomatik eksternal defibrilatörler (AED) • Kendiliğinden yapışan elektrodları olan AED’lerin içinde ritmi çözümleyecek bir sistem vardır. • Bu nedenle uygulayıcının ritmi bilmezi gerekmez. • Bu sistemin kaba VF’yi tanımadaki duyarlılığı %100, ince VF’de ise %90-92’dir. • Otomatik eksternal defibrilatörler insanların yoğun olarak bulundukları yerlerde…..

27. Defibrilatör dalga biçimleridamped sinusoidal-truncated exponential-bifazik

28. Defibrilatör • Açma-kapama düğmesi “on-off”. • “Enerji select” düğmesi: 10-20-30-50-100-200-300-360j. • “Charge” düğmesi: paddle ve alet üzerinde bulunur. 2-5 sn de şarj eder. • Senkronizasyon “sync” düğmesi

29. Defibrilatör • “Lead select” • Paddle’lar: STERNUM ve APEX paddle Yetişkin paddle çapı 8,5-12 cm Sternum üstüne koyma!!! • “Quick-look” • “Discharge” düğmeleri

30. Defibrilatör Paddle yerleşimi • Anterior-apex yerleşimi • Anterior : sağ klavikula altı, 2-3 İCA • Apex: sol 4-5.İCA, midaxiller hat Paddle’lar göğüsduvarına sıkıca bastırılmalı ve 10-12.5 kg/cm2 kuvvet uygulanmalıdır.

31. Defibrilatör Jel kullanımı • Cilt yanıklarını önler. • Transtorasik impedansı azaltır. • Paddle’lar arası jel bağlantısı olmamalı.

32. Defibrilatör Elektrot yerleşimi • Cilt alkolle temizlenir • Deri yüzeyine elektrotlar yerleştirilir • Elektrotlara teller bağlanır • QRS volümü ayarlanır

33. Defibrilatör EKG sinyalleri zayıf veya trase kötü • Yetersiz deri kontağı • Aşırı kıl • Elektrotlar gevşek veya bağlı değil • Jel kurumuş

34. Defibrilatör EKG sinyalleri zayıf veya trase kötü • Terleme • Hasta hareketi veya adale tremor • Lead teli kırık • Batarya az • Monitor arızalı

35. Defibrilasyon Aşamaları

36. Defibrilasyon Aşamaları • Defibrilatörü aç. • Enerji select düğmesini 200j’e getir. • Lead select düğmesini paddle durumuna getir. • Paddle’ları jelle. • Paddle’ları göğse yerleştir • Monitorden ritmi değerlendir.

37. Defibrilasyon Aşamaları • “Defibrilatör şarj ediliyor, açılın.” • Apex paddle’ındaki “charge” düğmesine bas. • Şarj sonrası şoklamadan önce seslen: - “3 deyince şoklayacağım”. • “ben çekildim.” • “sizlerde çekilin.” • “herkes çekilsin.”

38. Defibrilasyon Aşamaları • Paddle’lara kuvvet uygula. • Her iki “discharge” düğmesine aynı anda bas. • Monitor ekranını kontrol et. • VF/VT devam ediyorsa tekrar şarj et. • 200-300j, sonra 360j ile şokla. • Her şok öncesi yukarıdakileri tekrarla.

39. Komplikasyonlar • Yumuşak doku yaralanmaları: • birinci derece yanıklar, • kan, kusmuk, salin, NTG patch ? • Myokardial yaralanmalar: • elektriksel  termal yaralanma • kardiyoversiyonda CK-MB 475j • multipl şoklar ST elevasyonu

40. Komplikasyonlar • Kardiyak disritmiler: • Defibrilasyon  ventrikuler,supraventrikuler, asistoli • Uzamış VF & yüksek enerji  disritmiler • Sağlık çalışanlarında yaralanmalar: • Paramediklerde 1/1700 defibrilasyon • “Cranial defibrilasyon” 1979 JACEP

41. Kardiyoversiyon • Taşiaritmiye bağlı olduğu düşünülen • anstabil (kararsız) bulgu ve belirtileri olan • nabızlı VT ve AF ve atrial flatter gibi supraventriküler taşiaritmilerde acil kardiyoversiyon yapılmalıdır

42. AF

43. Atrial flatter

44. Anstabil bulgu ve belirtiler • Göğüs ağrısı • Nefes darlığı • Bilinç bulanıklığı • Hipotansiyon • Akciğer ödemi • Şok bulguları • Konjestif kalp yetmezliği • Akut miyokard infarktüsü

45. Kardiyoversiyon işlem basamakları • Hastanın durumu elveriyorsa sedasyon yapın • Defibrilatörü açın • Monitör kablolarını hastaya bağlayın • ‘sync’ düğmesine basarak senkronizasyonu sağlayın

46. R dalgaları ile senkronizasyonu gösteren işaretlere bakın • İşaretleri iyi seçemiyorsanız, monitörün kazanç düğmesiyle görünür hale getirin • Uygun enerji düzeyini seçin • İletici jeli sürün • Kaşıkları yerleştirin

47. Defibrilatörü yüklemeye başladığınızı çevrenizdekilere duyurun • Kalp tepesindeki kaşıktaki düğmeye basarak yüklemeye başlatın • Defibrilatör yüklendiği zaman üçe kadar sayıp şok vereceğinizi çevredekilere duyurup açılmalarını sağlayın • Her iki kaşığa yaklaşık 10 kg. baskı uygulayın

48. Eş zamanlı olarak iki kaşıktaki düğmeye birden basın • Monitörü izleyin. Ritim dönmediyse akış çizelgesine uygun enerji düzeyini artırın • Her iki kardiyoversiyondan sonra ‘sync’ düğmesine yeniden basın. Birçok defibrilatör otomatik olarak senkronize olmayan ‘mode’a döner.

49. Kaynaklar • Defibrillation. Advanced Cardiac Life Support. 1999;4:1-20. • Pediatric Advanced Cardiac Life Support Drugs and Electrical Therapy. Emergency Cardiovascular Care. 2000;83-97. • Ornato JP:Resuscitative Problems and Techniques. In Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski SJ. Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide 5th ed. New York, NY: McGraw&Hill.1999 pp:39-44. • Sanders AB.Cardiac Arrest and Resuscitation. In Ann Harwood-Nuss. The Clinical Practic of Emergency Medicine Boks@Ovid. 2001 Lippincott Williams & Wilkins. • The automated External Defibrillator. Circulation, 2000;102(suppl I): I.60-76. • A Guide to the International ACLS Algorithms. Circulation, 2000;102(suppl I): I.142-157. • Pediatric Advanced Life Support. Circulation, 2000;102(suppl I): I.291-342. • Öngör Z. Ölümcül disritmiler ve bunların elektriksel tedavileri. Acil Tıp Uzmanlar Derneği ‘İleri Kardiyak Yaşam Desteği Kurs Notları’ 2001 • Kaye W, Rallis SF, Mancini ME et all. The problem of poor retention of cardiopulmonary resuscitation skills may lie with the instructor, not the learner or the curriculum. Resuscitation 1991;21:67-87. • American Heart Association. 1990 Heart and stroke facts. Dallas: American Heart Association, 1989. • Gillum RF, Folsom A, Luepker RW, et al. Sudden deaths and acute myocardial infarction in a metropolitan area, 1979-1980. N Engl J Med 1983;316:1353-1357. • Amey BD, Harrison EE, Straub EJ. Sudden cadiac death: a retrospective and prospective study. Journal of the American Collage of Emergency Physicians 1976;5:429-33. • Kannel WB, Thomas HE. Sudden coronary death: the Framingham study. Ann N Y Acad Sci 1982;382:3-20. • Ventricular Fibrilation. http//emedine.com/emerg/topiv633htm. Last Updated: August 28, 2001.

50. ! Teşekkürler