风湿免疫科张志毅

类风湿关节炎 风湿免疫科张志毅

类风湿关节炎 RA是一常见的以关节组织的慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病。 • 关节表现 • 关节外表现

流行病学 • 类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族 • 在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36% • RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在40-60岁 • 女性与男性患本病的比例为2-3:1

感染免疫遗传内分泌环境类风湿关节炎由抗原介导, 多因素参与的自身免疫病 RA

病理 • 类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎(synovitis)。滑膜增生肥厚形成血管翳(pannus)，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。 • 血管炎可以发生在关节外的任何组织，类风湿结节是血管炎的一种表现。

关节表现 • 晨僵(morning stiffness) • 痛与压痛 • 关节肿 • 关节畸形 • 特殊关节受累的表现 • 关节功能障碍

　　晨僵 • 概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。 • 出现在95％以上的患者； • 持续时间与关节炎症成正比，是疾病活动的指标之一； • 主观性较强

关节痛与压痛 • 关节痛往往是最早的关节症状 • 最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节 • 多呈对称性、持续性，但时轻时重 • 受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着

　关节肿 • 多因关节腔积液及关节周围软组织炎症引起，病程长者可因滑膜慢性炎症后肥厚而引起肿胀 • 对称性 • 常见为腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节等

RA的关节受累特点 1、小关节近端指间关节、掌指关节、腕关节 2、对称性早期可为单侧受累 3、持续性 ≥6周，因病程而异 4、晨僵 >1小时

关节畸形 • 尺侧偏斜 • 屈曲畸形 • 天鹅颈畸形 • 钮孔花畸形 • 其它畸形

特殊受累关节 • 颈椎的可动小关节 • 颞颌关节 • 胸锁关节 • 环杓关节 • 髋关节

RA的关节外表现 1、全身表现发热、乏力、体重下降 2、皮下结节 3、血管炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等 4、脏器受累心脏、脾、肺、神经系统

类风湿结节(rheumatoid nodule) • 是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30% 患者 • 多位于关节隆突部及受压部位的皮下 • 大小不一、质硬、无压痛、对称性分布 • 提示本病的活动 • 与类风湿因子相关

实验室及其他检查 • 血常规 • 血沉(ESR) • C反应蛋白(CRP) • 免疫复合物和补体 • 类风湿因子(RF) • 关节滑液 • 关节X线检查

血常规 • 可有轻至中度贫血 • 活动期患者可有血小板增高 • 白细胞数及分类多正常

血沉：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性血沉：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性 • C反应蛋白：与疾病活动性有关 • 免疫复合物和补体：70％患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高

类风湿因子(rheumatoid factor) • 在常规临床工作中测得的为IgM • 提示本病的严重性和活动性 • 也可出现在SLE,pSS,SSc,亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病 • 5％的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子

RA的特异性抗体 名称敏感性(%) 特异性(%) 50--70 70 25-45 37 33 48-92 60-70 50 60-90 类风湿因子隐性类风湿因子 RA33抗体 SA抗体角蛋白抗体抗核周因子抗体抗CCP抗体抗P68抗体 RA相关核抗原抗体 80-89 92 99.6 78-97 87-95 70-90 98 70-90 87-90

影像学检查 • X线：不适合早期诊断，晚期可作为金标准 • CT：对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想。 • 高分辨CT：提高CT空间分辨率，有助于显示病变细微结构 • MRI：对滑膜炎诊断有帮助

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