TORTİKOLİS

1. TORTİKOLİS Dr.MEHMET YILMAZ Prof.Dr.HARUN CANSIZ

2. Başın aynı taraf omuzuna doğru yatması ve çenenin karşı taraf omuzuna doğru yaklaşacak şekilde başın düşey ekseni etrafında dönmesi sonucu oluşan görünüme tortikollis denir .

3. Kulak kontrakte kas tarafına eğilir çene ise ters yönde uzanır. • Birçok farklı durumun semptomu olabilir. • En sık sebepler olarak konjeital problemler,travma ve infeksiyonlar sayılabilir.

4. Problem: Tortikolisde baş ve boyun eğik,rotasyon ve fleksiyon halindedir.Sıklıkla tek tarafın diğer taraftan daha baskın olduğu SKM,trapezius ve diğer boyun kaslarının spazmı,başın dönmesine neden olur.

5. Sıklık: Konjenital musküler tortikolis yenidoğanların %0,4 den daha az bir oranda görülür.Konjenital olmayan musküler tortikoliste ortalama başlangıç yaşı 40 dır.Kadınlar erkeklerden 2 kat daha fazla etkilenirler.

6. ETYOLOJİ • Erişkinlerde Lokal Etyoloji • Spazmotik tortikolis(Boyun Tutulması):Tortikolisin en yaygın tipidir ve hiçbir provakasyon olmadan gece boyu gelişir.Kendini sınırlar ve semptomlar 1-2 hafta içinde geriler. • Servikal spinal tortikolis:Kırığa bağlı yaralanmalar,dislokasyon,subluksasyon,infeksiyon,spondiloz,tümör,skar dokusu, veya atlantoaksiyal bölgedeki ligamantöz laksite ile ilgili olabilir.

7. İnflamatuvar Tortikolis:Miyozitler,lenfadenitler veya tüberkiloz gibi inflamatuar prosesler musküler hasara neden olabilir.

8. İnfeksiyoz tortikoliz:Tortikolis nazofarengeal abseler,retrofarengeal abseler,servikal adenitler,tonsillitler,mastoiditler ve sinüzitler gibi yumuşak doku enfeksiyonları tarafından oluturulabilir.Aynı zamanda tortikolis travmaya bağlı infeksiyon ilede oluşabilir.

9. Erişkinlerde kompansatuar etyoloji • Esansiyal kafa tremorunu suprese etmek için başın eğilmesi • Oküler kas palsisine sekonder çift görmeyi kompanze etmek için başın eğilmesi

10. Erişkinlerde santral etyoloji • İdiopatik spazmotik tortikolis bayanlarda daha sık görülür ve balangıcı tipik olarak 30-60 yaş arasıdır • Distoniler: Torsion distonisi,genel tardiv distoni,Wilson hastalığı,L-Dopa terapisi, ve nöroleptik ilaçlara bağlı distoni

11. Pediatrik Lokal Etyoloji • Konjenital sebepler: pseudotümör,servikal kasların hipertrofisi veya yokluğu.spina bifida,hemivertebra ve Arnold-chiari sendromu • Otolarengolojik sebepler:Vestibüler disfonksiyon,otitis media,servikal adenitler,farenjit,retrofarengeal abseler ve mastoiditler • Özefagial reflü • Fistüllü spinal kord tümörü • Travmatik Sebepler:Doğum travması,servikal fraktür veya dislokasyon ve klavikular fraktür • Jüvenil romatoid artrit

12. Pediatrik kompansatuar etyoloji • Dördüncü kranial sinir parezisine bağlı strabismus • Konjenital nistagmus • Posterior fossa tümörü • Pediatrik santral etyoloji • Distoniler torsiyon distonisi,ilacın indüklediği distoni ve serebral palsiyi içerir

13. PATOFİZYOLOJİ: • Konjenital musküler tortikolisin doğum öcesi veya sırasındaki boyun yumuşak dokularının lokal travmasına bağlı olarak geliştiğine inanılır.Ensık kullanılan açıklama hematom formasyonuyla sonuçlanan doğum travmasını takip eden musküler kontraktürdür.Bu çocuklarda sıklıkla makad geliş veya forsepsle zor doğum hikayesi vardır.Servikal ve baş pozisyonuna bağlı doğum kanalında boyuna bası ve venöz oklüzyon nedeniyle kas fibrozisi

14. KLİNİK • Çok dikkatli bir anamnez alınmalı ve iyi bir fizik muayene yapılmalıdır. Hastanın başı bir tarafa doğru dönerken çeneside karşı omuza döner.SKM,trapezius ve diğer boyun kaslarının aralıklı ağrılı spazmı görülebilir.Semptomlar ayakta durma,yürüme ve stresli durumlarile kötüleşebilir.

15. Konjenital formda ilk bulgu doğumda SKM nin genişlemiş ve gergin hali olabilir.Bu kitlesel yapı sıklıla SKM nin klavikulaya yapışma bölgesine yakındır.Sıklıkla 4-6 hafta süresince büyüme devam eder ve sonrasında boyutu önemli derecede küçülür.4-6 ay arası kitle sıklıkla kaybolur ve tek klinik bulgu SKM nin kontraktürü ve tortikollis pozisyonu olur.

16. TANI Laboratuar: • Yardımcı olabilecek spesifik bir test yoktur. Görüntüleme: • Servikal spinal filmler fraktür veya subluksasyonu değerlendirmede kullanılır • CT veya MR retrofarengeal abse veya boyun kitlelerinde tanısal değeri vardır • Kontrastlı MR veya CT kranial tümörleri ekarte etme açısından önemlidir Diğer Testler: • Electromyography (EMG) kas ve sinir dejenerasyonunu belirlemede kullanışlıdır

17. TEDAVİ İdiopatik spazmotik tortikolisin tedavisinde benzodiazepinler,antikolinerjikler ve lokal intramusküler botox enjeksiyonunu kullanılır.

18. TEDAVİ • Konjenital musküler tortikolisde tanı konur konmaz pasif germe egzersizlerine hemen başlanır. Bebek sırtüstü sert bir zemin üzerine yatırılır. Egzersizin ilk aşamasında normal tarafın kulağı o taraf omuzuna değecek şekilde boyun lateral fleksiyona zorlanır. İkinci aşamada çene gergin (kontrakte) tarafdaki omuza yaklaşacak biçimde, baş düşey ekseni etrafında döndürülür. Üçüncü aşamada  baş geride (ekstansiyondada) tutulurken, boyuna lateral fleksiyon ve rotasyon zorlamaları birlikte uygulanır.

19. Her hareketin sonunda beşe kadar sayılarak kas gergin durumda tutulur ve her hareket en az yirmişer kez tekrarlanır. Bu seans günde 4-6 kez tekrarlanır. Bu sırada gövde ve özellikle de kontrakte taraf omuzu diğer el vasıtasıyla sabit tutulur. Egzersizler nazik olarak yapılmalıdır, aksi takdirde kasda kısmi yırtılma olabilir. Egzesizler tercihan çocuk uyurken, ya da doymuş durumdayken yapılmalı, çocuk bıktırılmamalıdır.

20. Bebeğin sırtüstü yatması önlenir. Sesli uyaranlara yönelerek boynunu aktif olarak çevirmesi sağlanır. Bebek kontrakte taraftan emzirilir ve oyuncakları bu taraftan uzatılır; sesli uyaranların (radyo, TV vb.) bu tarafta olmasına özen gösterilir.

21. Altı aylıktan ufak çocuklarda eğer etkili bir pasif germe egzersiz programı uygulanacak olursa tedaviye yanıt yüz güldürücüdür (%76-97). Egzersiz programı en az 1 yıl sürdürülmelidir.

22. 1 yaşından ufak olmasına karşın yüz asimetrisi bulunan veya boyun rotasyon hareketinde ileri kısıtlanması bulunan olgularda pasif germe egzersizlerinden sonuç alınması düşük bir olasılıktır. SKM kasında diffuz yayılım gösteren olgular da konservatif tedaviye dirençlidirler. Konservatif tedavinin en az 6 ay süreyle uygulanmasına karşın yanıt alınamayan olgularla, 1 yaşından sonra başvuran olgularda cerrahi girişim uygulanır.

23. Cerrahi girişim sırasında SKM kası klavikulaya yapıştığı yerden kesilir (unipolar distal gevşetme). Uçların tekrardan birleşmesini önlemek için heriki uçdan bir miktar eksizyon yapılır.

24. Ameliyat sonrası 6 hafta süreyle özel yapım yakalık kullandırtılır.Ameliyat sonrası pasif ve aktif egzersizlere en az 1 yıl devam edilmelidir.

25. İleri olgularda, ya da geç kalınıp ileri yaşlarda tedaviye gelen olgularda SKM kası her iki ucundan serbestleştirilir (bipolar gevşetme).

26. Cerrahi girişimle boyun hareketlerindeki kısıtlılık ortadan kalkmakta, ancak cerrahi girişim belli bir yaştan sonra yapılmışsa yüzdeki asimetrinin belli bir miktarı kalıcı olmaktadır. Ayrıca omurlar da boyundaki eğriliğe uyum sağladıklarından belli bir yaştan sonra boyundaki eğrilikde tam bir düzelme mümkün olmamaktadır. Hasta bu gerçekler konusunda bilgilendirilmelidir.

28. TEŞEKKÜRLER

29. KAYNAKÇA • http://tuncaycentel.com/musc_tort1.htm • http://www.emedicine.com/emerg/topic597.htm • http://www.emedicine.com/orthoped/topic452.htm