浙江省精神病专科医院评审解释 (药剂管理)

浙江省精神病专科医院评审解释(药剂管理) 浙江大学医学院附属第一医院浙江省药事质控中心张幸国 E-mail:xgzhang666@yahoo.com.cn

卫生部与国家中医药管理局颁布的“医疗机构药事管理暂行规定”的通知卫生部与国家中医药管理局颁布的“医疗机构药事管理暂行规定”的通知药事管理规定第十条对医院药剂科总任务作了很大的修订和补充，规定临床药学任务“ 开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量”。

暂行规定第八章，第十六及第十七条规定逐 步建立临床药师体制，并规定了临床药师七大主要职责 • 第六章调剂管理中心，提出了大窗口，柜台式发药及单剂量作业等新的工作内容

医院等级评审.各中心卫生厅医政管理的抓 手。评审是手段，目的是提高. 标准定位：跳起来摘到桃子

专科医院评审标准概况 • 根据精神病专科医院现状及工作任务 • 各项指标进行调研 • 二级医院评审标准在评分标准上进一步细化增加了药品供应管理药品调剂管理的权重淡化了制剂管理要淡化硬件，导向学科建设，

精神病专科医院三类指标评审标准（评分指标）精神病专科医院三类指标评审标准（评分指标）评审项目分值组织及制度 2 临床药学 4 用药安全监控 2 合理用药 5 药品供应管理 6 药品调剂管理 7 制剂管理 2 药事咨询 2

药剂管理检查方式 • 看文件资料记录档案 • 1.药事管理组织、药品不良反应监测小组成立文件。 • 2.各有关规章制度和各岗位操作规程, 是否完善并对相关工作人员进行抽考 • 3.查人员毕业证书、职称证书复印件。职工继续教育学习记录。

现场检查及看文件资料 • 临床药学 • 1. 须设置临床药学室，配专职(二级乙等以下兼职)人员开展临床药学服务。 • 2. 开展临床药物浓度监测（TDM） • 1）三级甲等医院≥3种 • 2）三级乙等医院≥2种 • 3）二级甲等医院必须开展TDM • 3. 参与查房及病例讨论，参与临床药物治疗 • 4. 定期刊出“药讯” • 1）三级医院：每年至少出四期 2）二级医院：每年至少出两期

药剂管理检查方式 看文件资料 ADR报告情况（报告以省中心收到回执为准）,查上年度报告情况或当年度应在此基础上有明显增加。药物安全性因果关系分析；对药物安全性管理提出建议。

现场检查及看文件资料 门诊处方无药物配伍禁忌和相互作用，无超剂量大处方。专科药物、辅助用药应用合理(查处方、病历) 。不合理用药处方进行登记及提出更改意见。

现场检查及看文件资料 执行药品进货、验收制度 1) 抽查5家经销企业的一证一照、委托书、身份证复印件等资料。 2) 查5种进口药品的进品许可证、通关证或检验报告单。 3) 查招标药品是否按中标结果采购。

现场检查及看文件资料 麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必须按国家有关规定进行管理并监督使用。 1）库房、药房和备药科室贮药柜等设施。　　　 2）麻醉药品空安瓿、贴剂回收登记应包括（回收日期、空安瓿名称、批号、实发数、回收数、销毁记录、双签名）。

现场检查及看文件资料 • 3)麻醉药品残余量处置登记应包括（日期、姓名、药名及规格、用法用量、残余液处置、执行人、核对人） • 4)麻醉药品使用登记应符合FSDA文件规定要求。麻醉药品使用登记(日期,姓名,性别,年龄,住址或住院号,诊断及主要病情,药品名及规格, 数量,用法用量,处方医师,配方药师,核对人. 5）抽查10张麻醉处方、10张精神药品处方。 (注意处方用量用法)

现场检查及看文件资料 • 1）仓库应有保证药品质量和符合药品贮存量的相应设施； • 2）药品是否合理分类贮存、标识明显； • 3）药品仓储条件、冰箱等温湿度记录应符合规定； • 4）查药品效期管理； • 5）随机抽10只药检查帐物相符率

现场检查及看文件资料 • 实行门诊药房大窗口或柜台式发药 • 住院药房应单剂量配发药品。 • 拆零分装药品，应在专用的药品分装室内进行,分装时应经两人核对、签名和登记。

现场检查及看文件资料 • 执行“处方管理办法（试行）”和“浙江省《处方管理办法》实施细则（试行）”的各项规定 • 1）门诊（中、西）药房发药时严格执行“ 四查十对”制度。发出药品应注明患者姓名、用法、用量，并交待用法和注意事项。 • 2）门诊配药实行双检制，处方必须双签名。

现场检查及看文件资料 药品调剂管理 1.)查医师签名（签章）式样留样备案表 2.)查处方格式、内容及处方纸色是否符合规定 3.)查药学专业技术人员签名式样备案表

现场检查及看文件资料 • 中药调配称量要准，发药复核 • 包装误差率不超过±5% • 中药发出时必须交待煎药方法及用法用量

现场检查及看文件资料 • 医院制剂室必须有《医疗机构制剂许可证》；调剂须经相关部门批准。 • 自制制剂应按规定报批、报备，按要求进行配制、质控。 • 医院制剂室必须有《医疗机构制剂许可证》；调剂须经相关部门批准。 • 自制制剂应按规定报批、报备，按要求进行配制、质控。 • 消毒用药品的配制须有专用的符合规定的配制场所，并有配制记录，双人核对签字

现场检查及看文件资料 • 1)提供用药咨询，医院必须设立“药事咨询”专窗。 • 2）设立“用药知识宣传橱窗”，要求每年至少更换宣传内容四期。

三乙医院检查结果汇总

综合医院三类指标评审情况 • 临床药学2/14。 • 用药安全监控3/14。 • 合理用药12/14其中药品比例及抗菌药物比例超过规定8家，处方及病历药品使用不符规定7家。 • 药品供应管理11/14,其中特殊药品管理问题10/11。 • 药品调剂管理1/14规章制度比较完善。

思考及建议 明确等级医院评审目的,认真对照有关文文件规定精神,逐条学习,逐条落实.并落落实到每位员工。《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》《麻醉药品、精神药品处方管理规定》《关于做好麻醉药品、精神药品使用和管理工作的通知》(浙卫发[2005]320号文)

思考及建议 • 加强《处方管理办法》及实施细则、《抗菌药物临床使用指导方案》的学习 • 积极开展合理用药工作 • 可对照医院评审现状，结合本单位情况进行调整

祝评审工作顺利

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