手足口病

手足口病 山西省儿童医院张镁硒

手足口病 • 手足口病是由多种病毒引 • 起的急性传染病，多发生在小儿，尤其婴幼儿。主要症状是发热伴有手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起脑、心、肺的并发症。

目录 1、流行病学特征 2、病原学与发病机制 3、临床症状与体征 4、临床的诊断方法 5、预防与治疗

流行概况 1957 新西兰 COXA16 1969 美国 EV71 全球性传染病今年5月2日定为丙类传染病

流行概况 • 1981年上海 • 1983年天津 COXA16 • 1986年天津 • 1995年武汉 EV71 • 1998年深圳 EV71 • 2000年山东招远发病1698例，死亡3例。

我国近年的流行趋势 2006年，全国共报告手足口病13637例,死亡6例。除西藏自治区外，全国31个省、自治区、直辖市均有病例报告 2007年，全国共报告手足口病病例83344例，死亡17例。山东省报告病例39606例。北京、上海等也有手足口病病例报告。

2008阜阳手足口病 2008年3月，安徽省阜阳市人民医院接收5例患病儿童，后陆续死亡 3月31日，上报安徽省卫生厅，期间患者数量持续增加； 4月13日，卫生部专家组抵达阜阳； 4月23日，经流行病学调查、临床诊断和实验室检测，确定为肠道病毒EV71感染；截至5月2日，已报告了病例数3736余例，死亡22例，主要是儿童。

2008年全国概况 • 共报告488955例,1165例重症,126例死亡。 • 发病前5位的是广东、河北、湖北、山东、 • 江苏。 • 共有7187例做了病毒检测，其中EV71占到 • 61.38%,COX16占16.61%。

2008、2009年分别在我国安徽、山东流行和河南、河北、山东、山西流行。2008、2009年分别在我国安徽、山东流行和河南、河北、山东、山西流行。 • 2008年我院情况： • 2009年我院情况;

流行环节和特征 • 1、传染源 • 患者和隐性感染者 • 流行期主要是患者。 • 发病1~2周咽部排毒 • 1~8周粪便排毒 • 疱疹中的液体带有大量的病毒

流行环节和特征 • 2、传播途径 • 咽分泌物、唾液经飞沫传播 • 密切接触传播 • 粪-口传播

流行环节和特征 • 3、易感人群 • 人群普遍易感，可获得免疫性。隐性/显性为100:1； • 成人多通过隐性感染获得抗体 • 儿童为易感者，﹤3岁者占85%~95%。

流行环节和特征 • 4、流行方式 • 无地区性 • 无季节性(有高发季节) • 家庭散发和家庭暴发均有 • 传播方式复杂 • 2~3年流行一次

病原学 • 引起手足口病的病原很多。主要为小RNA病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒、埃可病毒和新肠道病毒。最常见的是柯萨奇A16型、肠道病毒71型(EV71)。

肠道病毒 • 轮状病毒、星状病毒、脊髓灰质炎病毒、肝炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、新型肠道病毒、冠状病毒、诺瓦克病毒等。

EV71病毒 1969年，首次从加利福尼亚患中枢系统疾病的婴儿粪标本中分离出来。属于肠道病毒小RNA病毒科肠道病毒属人类肠道病毒A组。由一个无囊膜的衣壳包裹着一条长度约7.5kb的单股正链RNA核心组成。该衣壳呈对称的二十面体，由60个相同的单元组成（启动子）,每个启动子由4个结构蛋白（VP1-VP4）组成。

EV71病毒形态学 27nm, icosahedral symmetry, no envelope

EV71病毒 7408个核苷酸的单股正链RNA仅有一个开放区(ORF)，编码了含有2194个氨基酸的多聚蛋白，并且在5’和3’端分别有一个非编码区(UTRs或NCRs)。在3’UTR末端有一个长度可变的多聚腺苷酸尾巴(poly-A)。多聚蛋白可进一步被水解成P1、P2、P3三个前体蛋白，P1前体蛋白可降解成VP1、VP2、VP3、VP4四个病毒衣壳蛋白：P2和P3前体蛋白编码7个非结构蛋白，包括2A(特异性蛋白水解酶)、2B、2C、3A、3B、3C(特异性蛋白水解酶)、3D(RNA多聚酶组分)。

EV71病毒 • 1874年实验动物中枢神经系统（CNS）损伤后出现急性肺水肿；1908年11例癫痫持续状态的患者出现了神经源性肺水肿（NPE）；世界大战和越战期间颅脑外伤的患者发生NPE。1995年美国首先报告一例肠道病毒引起中枢神经系统感染的女童出现NPE。近年经过大量尸检和组织病理学研究证明：EV71病毒引起的肺水肿是神经源性的。

EV71病毒 • 对75%酒精、来苏不敏感 • 对紫外线、干燥敏感 • 对含氯的消毒液敏感 • 煮沸50度（摄氏）可灭活

人与人 粪-口途径感染咽部上皮细胞 EV71 病毒复制入血，在PMBCs中复制并由其携带更高浓度的病毒血症通过PMBCs感染BBB上的星形细胞(HTB-14) 能耐受发热时的高体温侵犯神经元 (HTB-11) 感染机制假说

其他感染机制 也有报道发现，小鼠经口接触EV71后在小肠上皮细胞中复制，形成病毒血症。1 有研究认为，EV71能感染、激活并导致血管内皮细胞凋亡。2 最近有研究显示，通过各种途径感染EV71的小鼠体内，EV71主要通过神经轴索逆向传播。许多临床和流行病学研究发现，特有的是其EV71的神经毒性，与其亲缘关系最相近的CoxA16则没有这种毒性。

NPE发病机理假说 • CNS损伤脑干视丘下部延髓孤束核神经兴奋、儿茶酚胺增高、血管收缩血压增高大量血液进入肺循环、体液滞留在肺组织肺水肿

NPE发病机理假说 • CNS损伤使α受体β受体兴奋性失调。导致（1）钙内流 • （2）中性粒细胞趋化增强产生过量氧自由基 • （3）内皮素增加 • （4）神经肽释放 • 血管内皮系统损伤，血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗，肺水肿加重。

EV71 EV71感染引起的NPE是感染破坏了脑干组织特定的具有调节功能的结构，引起植物神经功能紊乱，最终导致肺水肿。

目录 1、流行病学特征 2、病原学与发病机制 3、临床症状与体征、辅检 4、临床的诊断方法 5、预防与治疗

临床表现 • 1、手足口病 • 潜伏期2~10天,多为3-5天。 • 急性起病，绝大多数发热，1~2天内出现手、足、口、臀部的斑疹或疱疹。伴有上感样症状。 • 一周左右缓解、痊愈。 • 部分病人表现不典型。皮疹、脑炎。

皮疹的特征 “四不像”不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘 “四不” 不痛、不痒、不结痂、不留疤

临床表现 2、疱疹性咽峡炎潜伏期2~7天发热、咽痛、流涎、咽部和悬雍垂黏膜出现疱疹。

临床分期 手足口病/咽峡炎（第一期）病毒侵袭脑脊髓炎（第二期）神经源性反应肺、心损害（第三A期、第三B期）康复或后遗症（恢复期）死亡

病程与临床表现 小儿手足口病的疱疹较少出现在躯干及面部，一般7天左右就能消退，不会造成瘢痕，更不会留下印迹。小儿手足口病是一种病情较轻的自愈性疾病，绝大部分患儿预后较好。极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。

重症病例： • 发病1-2天出现脑膜炎、脑炎、（以脑干脑炎最凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，可致死亡或留后遗症。

严重并发症 中枢受累是EV71感染的严重并发症，包括无菌性脑膜炎，脑干或者小脑脑炎，急性松弛性瘫痪（AFP），一些神经系统感染后遗症。其中AFP不仅是类似脊髓灰质炎的脊髓前角运动神经元破坏后造成的，也包括了免疫病理过程等多种机制在内。而最严重的则是脑干脑炎，主要累及延髓，网状系统，脑桥，中脑结构，患儿表现为肌阵挛、震颤、共济失调、眼球震颤、颅神经瘫痪。

脑干脑炎的分级 1998年台湾大流行中，将脑干脑炎分为三度： I度：（轻度）以广泛肌阵挛、共济失调为特点，患病儿童100％康复，只有5％有永久后遗症； II度：以颅神经瘫痪为特点，100％康复，20%后遗症； III度：以急性心肺衰竭（神经性肺水肿）为特点，80%的患儿死亡，存活者均有严重的神经系统后遗症。台湾大流行中，入院时高血糖和AFP是神经性肺水肿发生的危险因素，提示EV71侵犯CNS，造成自主神经系统紊乱，发生高血糖，继而发生神经源性肺水肿和休克。

NPE • 神经源性肺水肿是致死的主要原因。一旦发生死亡率达80%~100% • 早期诊断是减少死亡率的根本保证

神经系统 • 呼吸系统 • 循环系统

实验室 1、末稍血白细胞 2、血生化检查 ALT AST CK-MB升高、重症病例肌钙蛋白增高、血糖可升高、CRP-。 3、脑脊液检查外观清亮压力增高 WBC增高、蛋白轻度增高、糖、氯化物正常。 4、病原学检查特异性EV71核酸阳性或分离到 EV71病毒。 5、血清学检查特异性EV71抗体检测阳性。

物理学检查 • 1、胸片 • 2、磁共振脑干脊髓灰质损害为主 • 3、脑电图弥漫性慢波棘（尖）慢波 • 4、心电图无特异性改变。有ST-T改变 • 5、超声心动图左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二、三尖瓣返流

诊断临床诊断实验室诊断（确诊）

临床诊断病例 • 1、普通病例 • 2、重症病例 • 若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病 • 在流行季节 • 皮疹 • 重症不典型

临床诊断标准 • 1、发热、手、足、口、臀出现丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状。有些不发热。 • （2、部分病人仅有皮疹或疱疹性咽峡炎。） • 2、重症病人可出现神经、呼吸、循环受累的表现。末稍血WBC增高、血糖增高及脑脊液改变、脑电图、核磁共振、胸部X线、超声心动图可有异常。

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