睡眠呼吸暂停（低通气）综合征（ sleep apnea hypopnea syndrome)

1. 睡眠呼吸暂停（低通气）综合征（sleep apnea hypopnea syndrome) 呼吸科 吕寒静

2. 简介 • 1836年，英国，狄更斯《匹克威克外传》，胖男孩Joe… • 1956年，Buvwell首先报告1例匹克威克（Pickwickian)综合征 • 1969年，德国，气管切开术 • 1976年，Guilleminault提出睡眠呼吸暂停综合征的概念和诊断标准 • 1981年，悬雍垂腭咽成形术UPPP(uvulopharyngopalatoplasty）等相继应用于临床 • 1981年，澳大利亚沙利文，CPAP • 90s，PSG(polysomonography)推广应用

3. 简介 • 美国流行病学调查初步估计，40岁以上男性的患病率为1.24％，Fairbanks 称，30～35岁的人群中，有20％男性和5％女性打鼾；60岁左右者，则有60％男性和40％女性打鼾；肥胖者打鼾的要比瘦者多3倍。

4. 定义 • 在每晚7小时的睡眠中，呼吸暂停（sleep apnea)反复发作30次以上或呼吸暂停低通气指数（ apnea hypopnea index,AHI)>5次/小时。 • 呼吸暂停：睡眠时口鼻呼吸气流完全停止10秒以上。 • 低通气：睡眠时呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50％以上，伴血氧饱和度较基础水平降低4％以上。 • 呼吸暂停低通气指数：呼吸暂停次数/小时+低通气次数/小时

5. 分类 • 中枢型睡眠呼吸暂停(central sleep apnea syndrome, CSAS):口鼻呼吸气流+胸腹运动均消失 • 阻塞型睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)：胸腹运动存在 • 混合型睡眠呼吸暂停(mixed sleep apnea syndrome,MSAS)：前半部分CSAS ，后半部分OSAS

6. 发病机制 • CSAS：神经系统或运动系统病变，心力衰竭。单纯CSAS少见。 • OSAS/OSAHS:上气道阻塞。 睡眠开始……上气道阻塞……OSAS/OSAHS……PO2 , PCO2 PH ……..醒觉……气流恢复……睡眠

7. 病因 SAHS的病因很复杂，大体分 器质性病变 1、垂体瘤、鼻息肉； 2、由于中枢神经系统疾患导致的口腔底部肌肉松驰或咽、喉部肌肉过 度塌陷 3、下颌畸形(小下颌)，舌根后坠 4、肢端肥大 5、枕骨大孔畸形压迫呼吸中枢(天生颈部短，枕部发际很低)

8. 病因 非器质性病变 1、咽喉部周围的组织压力增加 2、严重的鼻中隔畸形(偏曲) 3、扁桃体、咽部侧索肥大 在非器质性病变引起的SAHS患者中，肥胖是最典型的体 征。另外，抽烟、睡前饮酒或服用镇静药物都是SAHS的可 能诱因。

10. 临床表现 • 白天症状 嗜睡、疲倦、乏力：最常见的症状 头晕、头痛（晨起或半夜）、口干 性格改变：烦躁易怒、焦虑、猜忌 行为异常：注意力、记忆力、判断力下 降，痴呆 性功能障碍：性欲降低、阳痿

11. 临床表现

12. 临床表现 • 夜间症状 打鼾：主要症状，常>65分贝（属噪声）， 鼾声不均匀 呼吸暂停、憋闷、憋醒 多动不安、多汗：低氧血症、高碳酸血症 夜尿增多、遗尿 睡眠时行为异常：念念有词、惊恐发作、梦游

14. 临床表现 • 全身器官损害表现：互为因果 高血压 冠心病 心律失常：心动过缓、过快，传导阻滞 肺心病、呼吸衰竭 脑血管意外 糖尿病 精神异常 胃食道反流

15. Associated features may include: • loud snoring • morning headaches • unrefreshing sleep • a dry mouth upon awakening • chest retraction during sleep in young children (chest pulls in) • high blood pressure • overweight • irritability • change in personality • depression • difficulty concentrating • excessive perspiring during sleep • heartburn • reduced libido • insomnia • frequent nocturnal urination (nocturia) • restless sleep • nocturnal snorting, gasping, choking (may wake self up) • rapid weight gain • confusion upon awakening

16. 临床表现 • OSAS体征 肥胖，BMI(body mass index,体重kg/身 高2m2)>28 颈围>40cm 鼻甲肥大，鼻中隔偏曲 下颌短小、后缩 悬雍垂肥大 扁桃体肥大 舌体肥大

18. 实验室和辅助检查 • 血液学：HB , RBC • 动脉血气分析：PO2 ,PCO2 ,PH • 胸片 • 肺功能 • 心电图

19. 诊断 • 临床初步诊断 • 多导睡眠图（polysomonography,PSG）:确诊SAS的金标准，判断类型，病情分级。 包括二导脑电图（electroencephalogram,EEG)、 二导眼电图（electrooculogram,EOG)、 下颌颏肌电图（electromyogram，EMG）、 心电图（electrocardiogram,ECG)、 口鼻气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度、 体位、鼾声、胫前肌EMG • 寻找病因

20. 病情分级 病情程度 AHI（次／hr ） 夜间最低SaO2(%) 轻度 5-20 85-89 中度 21-40 80-84 重度 >40 <80

21. 睡眠周期 • NREM(non rapid eye movement sleep)(slow wave sleep):1,2,3,4 • REM (rapid eye movement sleep) 整夜的睡眠中， REM与 NREM约以90-100分钟交替出现，按1 2 3 4 3 2 1，4-5周期，REM出现4-5次，每次约20分钟； NREM多在前半部， REM多在后半部。

26. 诊断流程 具有危险因素的人群 典型症状（打鼾、夜间呼吸不规则、呼吸暂停、白天嗜睡等） 体格检查有肥胖、短颈或明显颌面部、鼻咽部解剖异常或神经系统异常 白天嗜睡的评价（epworth sleepiness scale,ESS评分) ESS评分<9分 ESS评分>9分 进行监测 进行初筛仪检查 分度和分型

27. 鉴别诊断 • 原发性鼾症：仅有明显鼾声 • 上气道阻力综合征：气道阻力增加，PSG 醒觉指数>10次/分，睡眠连续性中断，有白天嗜睡、乏力，鼾声可有可无，无呼吸暂停和低氧血症 • 发作性睡病：白天嗜睡、猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉，多发于青少年，有家族史；PSG睡眠潜伏期<10分钟,入睡后20分钟内出现REM(rapid eye movement),多次小睡潜伏时间（multiple sleep latency test,MLST)睡眠潜伏期<8分钟。

28. 鉴别诊断 • 不宁腿综合征和睡眠中周期性腿动综合征： 1685 Wills首先提出； 1945 Ekbom总结命名； 发病率30-45％，女＞男； 发病机制：可能是人体蓄积大量毒素引起代谢失衡，见于怀孕、营养不良性贫血、DM、尿毒症、药物…… 临床表现：双下肢难以言状的酸、麻、胀、冷、灼热、虫爬、瘙痒等混在一起的异常感觉，痛苦异常，常发生在休息和睡眠时，尤其在深夜，患者难以入眠，辗转不安，下床走动。NS（－）。

29. 治疗 • CSAS 原发病的治疗 呼吸兴奋药：疗效不肯定 氧疗：主要针对充血性心衰 机械通气

30. 治疗 • OSAHS 一般治疗：减肥、体位、戒酒 药物：疗效不肯定 器械治疗：中、重度 手术治疗：

31. 器械治疗 • 经鼻持续气道正压（nasal-continuous positive airway pressure,n-CPAP):增加上气道的口径，减低上气道阻力；增加上气道肌张力，防止上气道塌陷；增加功能残气量，纠正低氧血症。 CPAP压力滴定 • 自动调压智能化(auto-CPAP) • 双水平气道正压（bilevel positive airway pressure,BiPAP) • 口腔矫正器（oral appliance)

33. 手术治疗 • 鼻手术 • 悬雍垂咽腭成形术UPPP(uvulo-pharyngo-palato-plasty）：目前最常用，有效率20％，复发率50％-70％ • 激光辅助咽成形术 • 低温射频消融咽成形术 • 正颌手术

34. 谢谢