1 / 68

RESPIRATORBEHANDLING

RESPIRATORBEHANDLING. Hans Blomqvist Docent, Överläkare Sankt Görans Sjukhus. Vad innebär olika inställningar ? Vilka respiratorinställningar skall jag välja ? Vad gör jag när syresättningen ändå inte är bra ?

armande
Download Presentation

RESPIRATORBEHANDLING

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. RESPIRATORBEHANDLING Hans Blomqvist Docent, Överläkare Sankt Görans Sjukhus

  2. Vad innebär olika inställningar ? Vilka respiratorinställningar skall jag välja ? Vad gör jag när syresättningen ändå inte är bra ? Vad gör jag när koldioxiden ändå är hög ?

  3. 1. Att tänka på ! * Påverkar ej sjukdomstillståndet i lungan * Avlastar andningsarbetet * Kan ge lungskada

  4. 2. Ventilatorbehandling i praktiken - Stora variationer i lungvolymsförändringar Normal exspansion Än mer uttalat vid ARDS

  5. 3. Gasutbyte förutsätter ventilation och cirkulation

  6. 3. Respiratorbehandling - ojämn V/Q Shunt Lungödem Pneumoni Atelektas Lungkontussion Dead Space Lungemboli Hypovolemi Respirator

  7. Inandningsflöde Konstantflöde Volymkontrollerad Decelererande flöde Tryckkontrollerad * Decelererande flöde gynnar gasdistribution * Decelererande flöde eventuellt av godo vid ARDS

  8. Luftvägstryck Topptryck Volymkontrollerad Platåtryck Ändinspir. tryck Topptryck = Platåtryck Tryckkontrollerad * Max 28 - 32 cm H2O (<30-35)

  9. Luftvägstryck OBS ! - Vid vissa tillstånd kan Pändinsp tolereras vara högre.. När P Pleura >> 0 - Högt intraabdominellt tryck - Ascites - Pleuravätska - Adipositas Pplat > 30 cm H2O kan då tolereras !

  10. Vilka respiratorinställningar skall jag välja ?

  11. VENTILATORMODE * Spontanandning bör bibehållas ! - Förbättrar V/Q ca 15-20 % - Kan förbättra gasutbytet - Mindre negativ cirkulationspåverkan - Bibehåller diafragmafunktionen - Minskad risk för respiratorinducerad lungskada ? Nackdel… - Ökar andningsarbetet - Kan störa synkroniseringen

  12. Volymkontrollerad ventilation Indikation Okompliceradventilation, ventilation till lungfriska

  13. Tryckontrollerad ventilation IndikationARDS Extrem obstruktion

  14. Volymkontrollerad tryckstyrning * Som tryck-kontrollerad men med garanterad volym * Decelererat inandningsflöde * Styr trycknivån så att tidalvolym konstant * Anpassar tryck - lägsta möjliga tryck Indikation Förstahandsalternativ (servo) Alla patient-och sjukdomstillstånd

  15. BiPaP * Två trycknivåer - luftvägstrycket varierar mellan dessa * Tillåter spontanandning på alla trycknivåer * Tryckkontrollerad ventilation vid kontrollerad * CPAP på två nivåer om helt spontanventilation Indikation Förstahandsalternativ (Evita)

  16. Tryckunderstöd * Förutsätter spontanandning - patienten triggar * Grad av understöd bestäms med trycknivå * Primärt eller vanligen som urträningmode * Otillräcklig effekt ger stigande AF + red minutvolym mm * När TU ca 10 (8-12) cm H2O  ” näsa” /extubation

  17. SIMV Syncronized intemittent mandatory ventilation * Ger ett garanterat antal andetag med förinställda värden * Tillåter spontanandning mellan SIMV-andetag * Synkroniserat vid Spontana andetag under obligata Patienter med oregelbunden andning

  18. Tidalvolym Liten TV Luftvägskollaps (atelektotrauma) Stor TV Överdistension (volotrauma) Tidalvolym < 6-8 ml/kg TV som ger änd-inspiratoriskt tryck < 28-32 cm H2O

  19. Ju sjukare lunga - ju viktigare med Tidalvolmsval !! Ventilerad Kan rekryteras Kan inte rekryteras

  20. ARDS - Tidalvolym och överdistension Roupe ARJCCM 95

  21. I:E * Ökad I:E kan ge förbättrad gasdistribution * Kan ge förbättrat gasutbyte * Prövas vid ARDS * Ökar medelluftvägstrycket * Kan ge Auto-PEEP * Påverkar hemodynamiken Vanligast I:E 1:1 (1:1 -4:1) KOL I:E < 1:2 (1:3)

  22. PEEP Positive end-expiratory pressure * Stabiliserar expiriet = Förhindra luftvägskollaps * Förbättrar V/Q och därmed syresättningen * Förhindra respiratorinducerad lungskada

  23. PEEP Positive end-expiratory pressure * Bäst effekt vid extra-pulmonell orsak till lungsvikt * Effekter bäst i tidigt skede * ARDS behöver oftast PEEP > 10 * Effekt vid diffusa infiltrat > lokaliserade * Har ej alltid effekt * Påverkar hemodynamiken * Stigande PaCO2 = Överdistension !

  24. AUTO-PEEP Auto-PEEP= Intrinsic PEEP * Expiration ej avslutad vid nästa inandning * PEEP ute i lungan > inställd PEEP * Kan mätas ! Riskgrupper… - KOL - ARDS - Stora minut/tidalvolymer - Höga frekvenser - Ökad I:E

  25. Lungrekrytering Öppna upp avstängda lungavsnitt /alveoler och bibehålla detta! För detta krävs… * Tillräckligt högt öppningstryck 40-(-60 cm) * Under tillräckligt lång tid 10-20 sec * Tillräckligt högt PEEP >> 10 cm (15-20) under och efter manöver

  26. Metoder * Manuell * Respiratormanöver * CPAP * APRV * Övriga När ? * Tidigt skede * Bäst vid extrapulmonell orsak till lungsvikt

  27. Kontraindikationer - Risker Kontraindikationer - Vaken patient - Cirkulatorisk instabilitet - Grav emfysem/pneumothorax, thoraxtrauma - Högt ICP

  28. Andra ventilationsformer, inställningar * Volymsupport * Auto-flow * Auto-mode * Bi-Vent * ASB * Airway Pressure release ventilation (APRV) * Proportional Pressure support (PPS) * Airway tube compensation (ATC) * Independent lung ventilation (selektiv)

  29. RESPIRATIONSÖVERVAKNING LungmekanikLuftvägstryck Compliance, resistans Dynamisk spirometri Tryck-volym-loop

  30. Tryck-volym-loop

  31. Flödes-loop Auto-PEEP !!

  32. Vilka respiratorinställningar skall jag välja ?

  33. Respiratorinställningar * Respiratorbehov varierar över sjukdomsförloppet * Påverka andra faktorer - Minimera respiratorkrav * Börja alltid enkelt !! * Målen olika utifrån tillståndet Frisk lunga Normalt gasutbyte ARDS SaO2> 90 % PaCO2 6-10 kPa

  34. Frisk lunga Intox, postop, skallskada, trauma, neuromuskulär sjukdom Mode TU, BiPaP, VKTS,VK TV 6-8 ml/kg Frekvens 15-20 I:E 1:2 PEEP 5 FiO2 25 -40% Luftvägstryck < 20-25 cm H2O

  35. Måttligt sjuk lunga pneumoni, aspiration, lungödem, lungkontussion, Atelektas, obesitas Mode TU ,BiPaP, VKTS, TV 6-8 ml/kg Frekvens 15-20 I:E 1:2 (1:1) PEEP 5-10 FiO2 40-50% Luftvägstryck < 28-32 Lungrekrytering

  36. Svårt sjuk lunga ARDS (paO2/FiO2 < 27 kPa) Mode TK,BiPaP, (TU) TV < 6-(8) ml/kg Frekvens 18-20 I:E 1:1 (2:1) PEEP > 10 FiO2 qs Luftvägstryck < 28-32 Lungrekrytering Undvika onödig respiratorurkoppling Mät auto-PEEP Tillåta PaCO2-stegring Andra lungbefrämjande åtgärder

  37. Status asthmaticus Mode TK, BiPaP TV < 6 (-8) ml/kg Frekvens < 15 I:E < 1:2 (1:3) FiO2 qs PEEP ev Mät auto-PEEP Tillåta PaCO2-stegring

  38. Vad gör jag när syresättningen ändå inte är bra ? * Se ”svårt sjuk lunga” * Dränera pleuravätska, behandla hjärtsvikt, Neg VB * Bukläge * Minska behov = sedering, tempkontroll * Farmakologisk behandling * Acceptera högt FiO2 * ECMO

  39. Vad gör jag när CO 2 är för hög ? * Se ” svårt sjuk lunga” * Acceptera CO2 stegring ! * Minska dead space = HME bort * Öka AF om TK/BiPaP under kontroll av auto-PEEP * Bukläge * Minska CO2 produktion -Sedering / metabolism * ECMO

  40. Sekundär CO2-påverkan ” PaCO2 ofta 7-10, Ph < 7.30 ” * Otillräcklig syresättning Atelektotrauma/ Dissociationskurva * Hemodynamik Ökad HR, PVR, CO, MAP * ICP-ökning Cerebral vasodilatation. * Ökad sedation /paralys Ökad drive /okomfortabelt * Förlängd weaning Skelettmuskelsvaghet * Njurpåverkan Red renalt blodflöde * Farmakologiskt Red svar på kardiotropa/antibiotka. * Minskad kramptröskel Intracellulär acidos

  41. hans.blomqvist @ stgoran.se

  42. Respiratorinducerad lungskada * Syrgastoxicitet * Barotrauma (Pneumothorax) * VILI/VALI (Ventilator Inducerad/ Associerad Lungskada) * Biotrauma E= Volym x tryck x frekv

  43. Volotrauma Atelektotrauma

  44. WEANING Idealt Påbörja weaning vid respiratorstart ! I Praktiken Försök bibehålla spontanandning Protokoll för weaning ! Sederingsprotokoll ! Kontroll över faktorer som begränsar weaning

  45. ECMO- INKLUSIONSKRIT * Akut, svår reversibel lungsjukdom som ej svarar på konventionell behandling. * PaO2/FiO2 < 8 kPa PaO2 < 6.7 under > 2 tim med FiO2 1.0; PEEP 5-10 - Finns även andra inklusionskriterier som bygger på lungfysiologi, lungskada, ålder mm

  46. FARMAKOLOGISK BEHANDLING * N-Acetylcystein * Antiinflamatoriska * Ketoconazole * Prostaglandiner * Inhalerad NO * Inhalerad prostacycklin * Almitrine * Surfactant * Steroider * Inhalationer

  47. INHALERAD PROSTACYCKLIN Inhalerad PGI2 = Prostacycklin, 2 - 50 ng /kg/min * Förbättrar V/Q * Förbättrat gasutbyte * Svaret avhängig etiologi ? * PAP red (oförändrat) * Central hemodynamik oförändrat * Opåverkad trombocytfunktion

  48. SURFACTANT * Komposition spelar roll * Bolus via scopi > aerosol * Flesta men ej alla bättre * Ofta övergående effekt * Inga negativa effekter * Behandlade > 500 * Randomiserade studier + > -

  49. BUKLÄGE * Optimerad V/Q - övriga mekanismer ? * Positivt svar oftast tidigt * Positivt svar 60-90 % * Inget konsensus om optimal växling * Ha bra hjälpmedel + metod * Kan innebära risker * Ingen påverkan av outcome Gattinoni, 2000 Mure ICM, Chatte AMJRCCM 97:155:473- , Jolliet CCM 98:26:1977-

More Related