DOĞUM ŞEKLİNİN YENİDOĞANA ETKİLERİ

1. DOĞUM ŞEKLİNİN YENİDOĞANA ETKİLERİ Dr. Sumru Kavurt Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği

2. Günümüzde gebelik ve doğuma ilişkin temel yaklaşım; -doğum fizyolojik bir süreç -çok az düzeyde tıbbi girişim gerektirir

3. Doğal doğum Belirgin medikal müdahale gerektirmeyen fizyolojik bir süreçtir.

4. Dünya Sağlık Örgütü doğal doğum tanımı • Spontan meydana gelmesi • Doğumun başlangıcında riskin düşük olması • Doğum eylemi ve doğumda riskin düşük devam etmesi • Yenidoğanın, - Spontan - Verteks pozisyonunda - 37-42.gebelik haftaları arasında doğmuş olması • Doğumdan sonra anne ve bebeğin iyi durumda olması World Health Organization, Maternal and Newborn Health/Safe Motherhood Unit. Care in normal birth: a practical guide.

5. Doğum eyleminin başlaması • Doğum nasıl başlıyor ? -Bebeğin maturasyon derecesi -Annenin fiziksel ve ruhsal durumu

6. Doğum eyleminin başlaması • Fetal hipotalamo-hipofizer-adrenal (HPA) aksın maturasyonu doğum eyleminin başlamasında önemlidir • Adrenokortikal steroidlerin (kortizol) sekresyonu doğum eyleminin başlaması ve ekstrauterin hayata adaptasyon sağlar

7. Doğum başlamasını fetüs yönetir -Plasental steroid hormon üretimi -Uterusun mekanik olarak gerilmesi -Nörohipofizal hormon salınımı -Prostaglandin sentezinin uyarılması

8. Doğum yenidoğan açısından stresli bir süreç • Stres ile ilişkili hormonlarda artış olur -Kortizol -Katekolaminler artar Fetuste özellikle norepinefrin Annede özellikle epinefrin -Kordon kanında katekolamin düzeylerinde artış (erişkinde istirahat seviyesinin 10-15 katı)

9. Katekolamin düzeyinde artış; • Normal solunumu uyarır • Kalp ve beyine kan akımını artırır • Akciğer sıvının uzaklaşmasını sağlar • Bebeğin uyanıklık durumunu artırır

10. Sezaryen doğumlarda ortalama katekolamin düzeylerinin daha düşük • Doğum sonrası bebeğin nörolojik, kardiyo-pulmoner adaptasyonunda gecikme Otamiri G, Berg G, FinnstromO, et al. Neurological adaptation of infants delivered byemergency or elective cesarean section. Acta Paediatr. 1992;81:797–80

11. Doğum şeklinin yenidoğana etkileri • Dış ortama fizyolojik adaptasyon • Solunum sistemi • Yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatış • Anne-bebek ilişkisi • Anne sütü • İmmünolojik sistem • Çocukluk çağı hastalıkları

13. Solunum Sistemi • İntrauterin hayattan ekstrauterin hayata başarılı bir geçiş yapmak için -Alveolar sıvının temizlenmesi -Akciğerlerin ekspansiyonu -Pulmoner perfüzyon ve sistemik basıncın artması

14. Fetal alveolar sıvının temizlenmesi • Term’den önce başlar, doğum eylemi boyunca ve doğumdan sonra da devam eder • Gebeliğin sonlarına doğru ve doğumda katekolamin ve diğer hormonların artışı alveolar sıvının temizlenmesini kolaylaştırır Matür akciğer epitelinde sıvı sekrete eden klor kanalları, sodyum ve sıvının emilmesini sağlayan kanallara (ENaC) dönüşür

15. Yenidoğanın geçici takipnesi • Pulmoner immatürite • Fetal akciğer sıvısının yetersiz emilimi • Tiroid hormonu, glukokortikoidler ve katekolaminler önemli rol oynar.

16. Yenidoğanın geçici takipnesi • Yenidoğanda solunum sıkıntısının en sık nedeni • Yenidoğan yoğun bakım ünitelerine yatışların önemli bir nedeni

17. Yenidoğanın geçici takipnesi • Hipoksi • Pulmoner hipertansiyon, pulmoner hava kaçağı • Uzamış yoğun bakım ihtiyacı, ailede endişe

18. YDGT sezaryen doğumda daha sık • ADB’de 1992-1996 arasında elektif sezaryen doğumlarda normal doğumlara göre YDGT oranı daha fazla (3,1-1,1 kat) • Almanya 2001-2005 240 000 term doğumda elektif sezaryen YDGT açısından en önemli risk faktörü olarak gösterilmiş • Norveç’ te çok merkezli bir çalışmada solunum sistemi sorunları planlı sezaryen doğumlarda vaginal doğuma oranla 2 kat fazla bulunmuş

19. Sezaryen doğumlarda solunum sıkıntısı daha fazla

20. Sezaryen zamanı solunum problemlerini etkiliyor • YDGT insidansı 5,7/1000 doğum -Doğum eylemi başlamadan sezaryen 35,5/1000 doğum -Doğum eylemindeki sezaryen 12,2/1000 doğum -Normal doğumda 5,3/1000 doğum Morrison JJ, Rennie JM, Milton PJ. Neonatalrespiratory morbidity and mode of deliveryat term: influence of timing of elective caesarean section. BJOG. 1995;102

21. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesine Yatış • -Vaginal doğum %5,2 - sezaryen doğum %9,1 Kola°s T, Saugstad OD, Daltveit AK, Nilsen ST et all.Planned cesarean versus planned vaginal delivery atterm: Comparison of newborn infant outcomes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 1538–43.

22. Genellikle solunum problemleri ile yatan bu bebeklerde; - anne bebek ayrı kalması - yetersiz anne sütü - yenidoğan sarılığında artış

23. Anne bebek arasındaki bağ • Doğum sonrası ilk saatler sağlıklı anne-bebek ilişkisi açısından çok önemli Klaus MH, Kennell JH. Maternal–infant bonding. St Louis: The C.V. Mosby Company; 1976 Ksenia B. Skin-to-skin contact and suckling in early postpartum: effects ontemperature, breastfeeding and mother–infant interaction. (dissertation) Karolinska Institutet, Stockholm; 2008.

24. Annenin doğum sonrası bebeğini 15-20 dakika kucağında tutması; -bebeğine bakımını -3-12.aylardaki anne-bebek ilişkisini olumlu yönde etkilediği gösterilmiş Gomes-Pedro J, Patricio M, Carvalho A,et al. Early intervention with Portuguesemothers: a 2-year follow-up. J Dev Behav Pediatr. 1995;16:21–28.

25. Ten teması (skin-skin) • YDYBÜ’lerinde prematüre bebekler ile anneleri arasındaki ilişkiyi güçlendirmek üzere kullanılıyor . Browne JV. Early relationship environments: physiology of skin-to-skin contact for parents and their preterm infants. Clin Perinatol. 2004 Bier JA, Ferguson AE, Morales Y, et al. Comparison of skin-to-skin contact withstandard contact in low-birth-weight infantswho are breast-fed. Arch Pediatr Adolesc Med. 1996

26. Ten teması • Daha iyi fizyolojik ve nörodavranışsal sonuçlar sağlıyor -Emzirme başarısını artırıyor -Vücut ısısı -Kalp hızı, solunum -Kan şekeri De Chateau P, Wiberg B. Long-term effect on mother-infant behaviour of extra contactduring the first hour post partum. I. First observationsat 36 hours. Acta Paediatr Scand. 1977

27. Emzirme • Normal doğum ile karşılaştırıldığında sezaryen ile doğum yapan annelerde süt sekresyonunda gecikme olduğu gösterilmiştir Dewey KG, Nommsen-Rivers LA, Heinig MJ, Cohen RJ. Risk factors for suboptimal infant breastfeeding behavior, delayed onset oflactatation, and excess neonatal weight loss.Pediatrics. 2003

28. Anne sütü sentezi ve salınmasında etkili iki hormon -Prolaktin ve oksitosin • Sezaryen ile doğum yapan annelerde oksitosin ve prolaktin salınımında azalma olduğu gösterilmiş Nissen E, Uvnäs-Moberg K, Svensson K, et al. Different patterns of oxytocin, prolactin but not cortisol release during breastfeeding in womendelivered by caesarean section or by the vaginal route. Early Hum Dev 1996

29. Sezaryen ile doğum yapan annelerde emzirme başlaması gecikir • Ağrı, damar yolu gibi nedenler ile bebeğe doğru pozisyon verememesi • Ten temasında gecikme gibi nedenler ile emzirme başlanmasının gecikmesi Cakmak H, Kuguoglu S.Comparison of the breastfeeding patterns of mothers whodelivered their babies per vagina and via cesarean section:An observational study using the LATCH breastfeeding charting system. International Journal of Nursing Studies 44 (2007) Zanardo V, Svegliado G, et all.Elective cesarean delivery: does it have a negative effect on breastfeeding? Birth 2010

30. Normal doğumda annede beta endorfin düzeylerinde artış olur Anne sütündeki beta endorfin normal doğum yapan annelerde sezaryen doğuma göre daha yüksek bulunmuştur Vincenzo Z; Silvia N, Giacomin C; Francesco M, Diego F, Flaviano F,Mario P. Beta Endorphin Concentrations in Human Milk. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition: August 2001

31. Analjezi Steroid sentezi Kardiyovasküler ve endokrin sistem Nöro-immuno modulasyon Uyku uyanıklık ve davranış Anne sütündeki beta endorfin

32. İmmun Sistem • Gastrointestinal sistem -intestinal epitel bariyeri -mukozal immun sistem -intestinal mikroflora yardımı ile savunma sistemi oluşturur

33. Barsaklar doğumda steril -Doğum şekli -Beslenme biçimi -Genetik özellikler -Çevresel temas ile Gastrointestinal mikrofloraoluşur

34. Doğum Şekli Barsak Florasının Gelişimi Etkiliyor • Dengeli bağırsak florasının gelişimi -doğum şekli -ilk günlerdeki beslenme biçimi ile ilişkilidir.

35. Erken dönemdeki flora gelişimi • uzun dönem sağlığı etkiler • Bağırsak florasının yardımı ile intestinalimmün sistem -enfeksiyon ile mücadele -daha az allerji ve otoimmünite

36. İntestinal mikrofloranın erken gelişimi -uzun dönem metabolik etkiler (kısa zincirli yağ asidi ve K vitamini sentezi) -postnatal bağışıklık sistemi gelişimi Gastrointestinalmikroflora- "Unutulmuş Organ"

37. Doğum Şekli Barsak Florasının Gelişimi Etkiliyor • Yenidoğandagastrointestinal sistem steril ve doğumdan hemen sonra kolonize olur • Vaginal doğum sırasında vagina ve intestinal flora ile temas kolonizasyonun başlamasında en önemli kaynak • Sezaryen doğumda çevresel bakteriler kolonizasyon kaynağıdır

38. Vaginal doğum Bifidobakteri, Bacteroides • Sezaryen doğum Klebsiella, Enterobacter, Clostridia • Sezaryen doğumlarda zararlı bakteriler ile kolonizasyon oluyor İmmundeviyasyon hipotezi

39. Doğum Şekli Barsak Florasının Gelişimi Etkiliyor

40. Vaginal doğum yenidoğan bağışıklığında önemli bir çok sitokin üretimini sağlar Malamitsi-Puchner A, Protonotariou E,et all. The influence of the mode of delivery oncirculating cytokine concentrations in the perinatal period. Early Hum Dev. 2005

41. İntestinal florada meydana gelen değişiklikler paralel olarak • Sezaryen ile doğan bebeklerde çocukluk çağında allerjik hastalık görülme oranı daha fazladır Sezeryan doğum intestinalmikroflorada değişiklik yaparak atopiye zemin hazırlıyor Negele K, Heinrich J, et all.LISA Study Group.Mode of delivery anddevelopment of atopic diseases during the first 2 years of life. Pediatr Allergy Immunol. 2004;15:48–54. Laubereau B, Filipiak-Pittroff B, et all.GINI Study Group.Caesarean section andgastrointestinal symptoms, atopic dermatitis, and sensitation during thefirst year of life. Arch Dis Child. 2004

42. Sezaryen doğumlarda allerjik hastalık insidansı artıyor; • Laktasyon başlamasında gecikme anne sütü ile beslenme intestinal flora gelişiminde uyarıcı • Sezaryen doğumlarda fizyolojik olmayan kolonizasyon

43. Sezaryen ile doğan bebeklerde astım riski %20 artıyor • Allerjik rinitte ılımlı bir artış mevcut Thavagnanam S, Fleming J et all.A meta-analysisof the association between Caesareansection and childhoodasthma. Clin Exp Allergy 2008; 38:629–33. Adams M, Doull I. Birth by caesareansection and asthma. Clin Exp Allergy 2008; 38:554–6. Bager P, Wohlfahrt J, Westergaard T.Caesarean delivery and risk of atopy and allergic disease: meta analyses. Clin Exp Allergy 2008; 38:634–42.

44. Antioksidanlar • Sezaryen doğumlarda oksidasyondan koruyan antioksidanlar anne, kordon ve bebek kanında vaginal doğumdan daha düşük bulunmuş Mutlu B, Aksoy N.The effects of the mode of delivery on oxidative-antioxidative balanceJ Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Nov;24(11):1367-70.

45. Riskler • Doğum travması -omuz distosisi -brakiyal pleksus zedelenmesi -frenik sinir hasarı -klavikula, humerus kırığı

46. Vaginal doğumlarda omuz distosisi %0,2-2 oranında görülüyor • Omuz distosilerinin %10-20 brakiyal pleksus hasarı • Uzun dönem sekel 1-2/10000 doğum

47. Fetaldistosi ve doğum travması sezaryen doğum sonrası da görülebilir • Brakiyalpleksus zedelenmesinin doğum eylemi başlamadan sezaryen ile doğan bebeklerde görüldüğü bildirilmiştir McFarland LV, Raskin M et al. Erb/Duchenne’spalsy:a consequence of fetalmacrosomiaandmethod of delivery. ObstetGynecol 1986:68;784-788. Koenigsberger MR. Brachialplexuspalsy at birth:intauterineorduetobirthtrauma? AnnNeurol 1980:8;228-230.

48. Sonuçta doğal doğum bebeğin • Dış ortama fizyolojik adaptasyonu • Solunum sistemi morbiditelerini azaltır • Hastaneye yatışı azaltır • Erken ten teması • Emzirmeye erken başlanması • Doğal bağışıklığın kazanılmasını • Çocukluk çağı hastalıkları

49. Bebek hazır olunca gelir