الكتروكارديوگرام

2. الكتروكارديوگرام دكتر طوبي كاظمي دانشیارقلب وعروق مركز تحقيقات قلب و عروق دانشگاه علوم پزشكي بيرجند 18اسفند 1389

3. الكتروكارديوگرام

4. تعريف:ترسيم و ثبت فعاليت الكتريكي قلب كاغذ الكتروكارديوگرافي: كاغذ شطرنجي مخصوصي است كه داراي خطوط افقی و عمودي به فاصله 1mm بوده كه در حالت استاندارد كه دستگاه با سرعت 25mm/sec مي‌باشد,زمان هر خانه كوچك 0.04sec است.

5. نكات قبل از گرفتن الكتروكارديوگرام • قبل از گرفتن ECG، در مورد بي‌خطر بودن آن با بيمار صحبت كنيد. • بهتر است بيمار 5 دقيقه قبل از آن استراحت كند. • اتاق بدون سر و صدا باشد. • بهتر است همزمان از وسايل برقي در اتاق استفاده نشود. (يخچال ـ بخاري برقي ـ راديو) • تخت الكترو، بزرگ و راحت باشد. • سيم اتصال به زمين دستگاه وصل باشد. • سيم ليدها بايد آزاد باشد و كشيده نشود.

6. نكات قبل از گرفتن الكتروكارديوگرام 8.الكترودها با بدن بيمار كاملاً تماس داشته و روي استخوان و مناطق برجسته نباشند. 9.بيمار در وضعيت سوپاين (خوابيده به پشت) قرار گيرد. 10.اگر قطع عضو، بانداز يا سوختگي وجود داشت، ليدها به نزديكترين محل منتقل شود و اين مسئله روي نوار قلب قيد شود. 11.در بيماران با دكستروكاردي، جاي دست راست و چپ عوض شده و ليدهاي جلوي قلبي به سمت راست منتقل شوند. 12.قبل از گرفتن مجدداً سرعت دستگاه، ولتاژ و محل ليدها را چك كنيد. 13.دقت كنيد كه در هر ليد حداقل 3 كمپلكس پشت سر هم گرفته شود تا تفسير آن براحتي امكان‌پذير باشد. 14.بهتر است لید 2طولاني (D2 Long)جهت بررسی ریتم و ریت گرفته شود .

7. طرز بستن ليدها قرمز:دست راست سياه:پاي راست زرد: دست چپ سبز:پاي چپ بر اساس اين نقاط، اشتقاق‌هاي 12 گانه استاندارد بوجود مي‌آيد

9. 1ـ ليدهاي اندامي دست راست، دست چپ=DI دست راست، پاي چپ=DII دست چپ، پاي چپ=DIII (Augmented)تقويت شده دست راست= aVR تقويت شده دست چپ= aVL تقويت شده پاي چپ= aVF

10. 2ـ ليدهاي جلوي قلبي چهارمين فضاي بين دنده‌اي كناره راست استرنوم:V1 چهارمين فضاي بين دنده‌اي كناره چپ استرنوم:V2 فضاي بين V2 وV3:V4 پنجمين فضاي بين دنده‌اي در خط ميدكلاويكل چپ:V4 پنجمين فضاي بين دنده‌اي در خط آگزيلر قدامي چپ: V5 پنجمين فضاي بين دنده‌اي در خط آگزيلر مياني چپ: V6

11. ليدهاي جلوي قلبي

12. در بيماراني كه شك به آنفاركتوس خلفي داريم در ليدهاي V7 و V8 مي‌گيريم: پنجمين فضاي بين دنده‌اي در خط آگزيلر خلفي چپ:V7 پنجمين فضاي بين دنده‌اي در خط ميداسكاپولاي چپ:V8 در بيماراني كه شك به آنفاركتوس بطن راست داريم، ليدهاي جلوي قلبي راست را مي‌گيريم: V2 = V1R V1 = V2R بين V2R وV3R = V4R پنجمين فضاي بين دنده‌اي خط ميدكلاويكولر راست = V4R پنجمين فضاي بين دنده‌اي خط آگزيلر قدامي راست = V5R پنجمين فضاي بين دنده‌اي خط آگزيلر مياني راست = V6R

13. تفسير ECG • هميشه بياد داشته باشيم كه ECG وسيله‌اي براي كمك به تشخيص بيماري‌هاست و سعي كنيم كه هميشه ECG را با شرح حال و علايم باليني بيمار تطبيق داده و سپس تفسير كنيم. • در تفسير ECG ، 12 نكته را بررسي كنيد: • تطبيق نام بيمار و ECG مورد نظر • بررسي استاندارد ابتداي ECG • دقت در صحيح بستن ليدها • تعيين ريت قلبي • تعيين ريتم قلبي • تعيين محور QRS • بررسي موج P • بررسي فاصله PR • بررسي كمپلكس QRS • بررسي قطعه T و ST • بررسي QT • بررسي موج U

15. بررسي استاندارد ابتدايECG(Calibration) • در ابتداي هر ECG بايد استاندارد آن هم رسم شود، كه شامل ولتاژ و زمان مي‌باشد. ولتاژ استاندارد mm10 و زمان استاندارد (سرعت دستگاه mm/sec 25) است. • اگر ولتاژ استاندارد اشتباهاً mm5 باشد، باعث تشخيص اشتباه Low Voltage خواهد شد. • اگر ولتاژ استاندارد اشتباهاً mm20 باشد، باعث تشخيص اشتباه هيپرتروفي خواهد شد. • اگر سرعت دستگاه نسبت به حالت استاندارد، كم يا زياد باشد، باعث كوتاه و يا طولاني شدن فواصل شده و باعث تفسير اشتباه ECG خواهد شد.

16. الكتروكارديوگرافي طبيعي

17. دقت در صحيح بستن ليدها شايعترين اشتباه تكنيكي، جابجا بستن ليدها بخصوص جابجايي ليد دست راست و دست چپ مي‌شود. به DI و aVR دقت كنيد: در حالت نرمال موج P و QRS در DI مثبت و در aVR منفي است؛ اگر اين حالت برعكس بود: 1-      ممكنست دكستروكاردي باشد. 2-      احتمال بيشتر اشتباه بستن ليد است. 3-      محل ليدها را مجدداً چك كنيد.

18. تعيين ريت قلب اگر ريت منظم بود: 1500/ تعداد خانه‌هاتي كوچك و يا 300/ تعداد خانه‌هاي بزرگ اگر ريت نامنظم بود(مثلاً در فيبريلاسيون دهليزي)، تعداد كمپلكس را در 6 ثانيه مي‌شماريم و در 10 ضرب مي‌كنيم. اگر PVC داشت، تعداد PVC در ريت قلبي محاسبه نمي‌شود. اگر ريتم قلب بيمار متغير باشد، براي هر كدام ريت جداگانه محاسبه شود.

19. تعيين ريتم قلبي • ريتم سينوسي نرمال (NSR) • به ليدهاي DII و aVR نگاه كنيد: • موج P در DII مثبت و در aVR منفي مي‌باشد. • به دنبال هر P، كمپلكس QRS وجود داشته باشد. • PR نرمال باشد. • ريت بين 100ـ60 در دقيقه باشد. • اگر ريتم اين ويژگي‌ها را نداشت، ريتم سينوسي نخواهد بود.

20. تعيين محور قلب

21. در ليدهاي اندامي ليدي كه QRS در آن ايزوالكتريك است را پيدا كنيد. (يعني نيروهاي مثبت و منفي آن با هم برابر است) محور QRS منطبق بر ليد عمود بر آن خواهد بود.

22. اگر QRS ايزوالكتريك نبود، دو ليد عمود بر هم (معمولاً aVF و V1) را در نظر گرفته و با توجه به ولتاژ QRS در آن ليدها، بردار محورها را رسم كنيد كه همان محور QRS خواهد بود.

23. انحراف محور به چپ (LAD) • علل: • LAHB • Inf MI • بعضي از موارد LVH • LBBB • ASD پريموم يا ضايعات مادرزادي بالشتك آندوكاردي • موج دلتاي بزرگ در DIIWPW Synd

24. انحراف محور به راست (RAD) • LPHB • Pul. HTN • (High Lat. MI (aVL/I QS,QR • بعضي از موارد RBBB • در بچه‌ها و بالغين جوان

25. Bizarre QRS Axis • (+150o to –90o) • اشتباه بستن ليدها • دكستروكاردي • بعضي از بيماريهاي كونژنيتال كمپلكس مثل جابجايي عروق بزرگ (TGA) • بعضي از موارد VT

26. موج P • موج P ناشي از دپولاريزاسيون دهليزهاست • كه ابتدا از دهليز راست شروع شده • و تمام دهليز چپ را در بر مي‌گيرد. • براي بررسي موج P دو ليد را بايد بررسي كنيم: • ليد DII و V1 • ليد V1 نسبت به تغييرات موج P حساستر (Sensitively) و ليد DII اختصاصي‌تر (Specified) است. • در حالت نرمال، P در DII قله گردي داشته و ارتفاع آن حداكثر 2.5mm و زمان آن 0.10sec خانه كوچك) مي‌باشد. • در حالت نرمال، P در V1 مي‌تواند مثبت، منفي و بيشتر به صورت بيفازيك است كه قسمت اول آن مربوط به دهليز راست و جزء دوم (انتهايي) آن مربوط به دپولاريزاسيون دهليز چپ است. • در مورد دهليزها، تغييرات حجم و فشار بيشتر باعث ديلاتاسيون حفره دهليز مي‌شود تا ايجاد هايپرتروفي، لذا به آن)LAE (Left Atrium Enlargment و RAE مي‌گوييم.

27. Pموج

28. ليد DII و V1 • ليد V1 نسبت به تغييرات موج P حساستر (Sensitively) و ليد DII اختصاصي‌تر (Specified) است. • در حالت نرمال، P در DII قله گردي داشته و ارتفاع آن حداكثر 2.5mm و زمان آن 0.10sec خانه كوچك) مي‌باشد. • در حالت نرمال، P در V1 مي‌تواند مثبت، منفي و بيشتر به صورت بيفازيك است كه قسمت اول آن مربوط به دهليز راست و جزء دوم (انتهايي) آن مربوط به دپولاريزاسيون دهليز چپ است. • در مورد دهليزها، تغييرات حجم و فشار بيشتر باعث ديلاتاسيون حفره دهليز مي‌شود تا ايجاد هايپرتروفي، لذا به آن LAE (Left Atrium Enlargment) و RAE مي‌گوييم.

29. LAE • در ليد DII، زمان موج P از sec0.10 بيشتر مي‌شود، اگر موج P زمان بيشتر از sec0.10 داشته باشد و قله آن دو قسمتي به شرطي كه فاصله دو قله بيشتر از sec0.04 باشد، 100% اختصاصي براي LAE است. • در ليد V1، بزرگي دهليز چپ، باعث تغييرات در قسمت انتهايي P مي‌شود كه به صورت حداقل sec0.03*1 مي‌شود. عمق زمان

30. علل LAE • بيماري‌هاي دريچه ميترال (MR-MS) • بيماري‌هاي دريچه آئورت (AI-AS) • HTN • CHF

31. RAE در DII: ارتفاع موج P از 2.5mm بيشتر مي‌شود. در ليد V1: ارتفاع قسمت ابتدايي موج P بيشتر از 1.5mm مي‌شود.

32. عللRAE • بيماريهاي انسدادي ريه • هيپرتانسيون ريه به هر علتي • نارسايي بطن راست

33. سيستم هدايتي قلب هيس باندل شاخه چپ شاخه راست

34. براديكاردي سينوسي • داروها:بتا بلوكر،كلسيم بلوكر،ديگوكسين درمان • سن بالا • ورزشكاران • بيماري گره سينوسي دهليزي

35. برادیکاردی سینوسی • میتواند طبیعی باشد • میتواند ناشی از دارو باشد • باید به دنبال علت زمینه ای بود

36. PR فاصله • ازشروع موج Pتاشروع كمپلكسQRS • طبيعي:0.12 - 0.20s • كوتاه< 0.12sPR • PRطولاني: :>0.20s

37. Short PR: < 0.12s • Preexcitation syndromes • AV Junctional Rhythms • Ectopic atrial rhythms originating near the AV node • Normal variant

38. Short PR WPW: • Delta wave • Short PR • QRS widening

39. طولاني PR: ≥0.20s • First degree AV block • Second degree AV block : Type I (Wenckebach) Type II (Mobitz) • Complete (3rd Degree) AV Block :::AV dissociation

40. AVبلوکهای گره • هدایت ایمپالس از گره سینوسی را به تاخیر می اندازد • اگر گره AV،اجازه عبور ایمپالس را ندهد،هیچ کمپلکسQRSدیده نمی شود. • کلاسهای بلوک گره AVدرجه1،درجه2،درجه3

41. انواع بلوك

42. بلوك درجه يك دهليزي بطني (1º AVB): • زمان تحريك ناپذيري گره دهليزي بطني بيش از حدطبيعي است ، امواج با تأخير از گره AV عبور مي كند. .

43. بلوک AVدرجه اول • فاصله PRثابت است • بیشتر از 2/0 ثانیه است • همه ایمپالسها،هدایت می شوند

44. بلوك درجه يك • داروها:بتا بلوكر،كلسيم بلوكر،ديگوكسين • ورزشكاران • بيماري گره سينوسي دهليزي • بعد از اعمال جراحي قلب • سن بالا http://www.emedu.org/

45. بلوك درجه يك

46. بلوک AVدرجه دوم تیپ I • گره AV ایمپالس ها را بتدریج آرامتر هدایت می کند تا جایی که هیچ ایمپالسی را هدایت نمی کند • فواصل PRبطور پیشرونده زیاد می شود تا جایی که هیچ کمپلکس QRS ایجاد نمی شود.

47. بلوك درجه دو دهليزي بطني ونكباخ در بلوك درجه دو دهليزي بطني ونكباخ: زمان تحريك ناپذيري گره دهليزي بطني به تدريج طولاني و طولاني تر مي شود تا در يك سيكل قلبي امكان هدايت امواج از طريق گره AV به طور كامل از بين مي رود. • در ECG : فاصله PR به تدريج طولاني تر مي شود تاجايي كه يك موج P هدايت نشده ايجاد مي شود.

48. بلوک AVدرجه دوم تیپII • فاصلهPRثابت است • گره AVمتناوبا و بتدریج بعضي ایمپالسها را هدایت نمی کند

49. بلوک درجه دوم تیپ2 http://www.emedu.org/

50. بلوک AVدرجه سوم • گره AVهیچ ایمپالسی را هدایت نمی کند. • ضربان دهلیزی و بطنی،با سرعت ذاتی خود هستند. • هیچ همراهی بین موجهای Pوکمپلکسهای QRSوجود ندارد.