VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO

1. VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO

2. Hay multitud de cuadros que pueden dar una clínica vertiginosa, entre ellos destacan: • Neuronitis vestibular • Laberintitis • Vértigo posicional benigno • Síndrome de Ménière • Fístula perilinfática • Vértigo postraumático • Accidente cerebrovascular agudo vertebrobasilar • Jaqueca vertebrobasilar • Esclerosis múltiple (es raro un vértigo aislado como primera manifestación) • Procesos expansivos de fosa posterior • Tóxicos y fármacos • Epilepsia del lóbulo temporal. Hoy nos centraremos en el vértigo posicional paroxístico benigno.

3. DEFINICION: Es la causa más común de vértigo. Consiste en crisis breves de segundos de duración, muy intensas, desencadenadas por los cambios de posición, y caracterizadas por la presencia de nistagmus. ETIOLOGÍA: En la mitad de los casos no se identifica la causa (idiopática). Cuando la causa es conocida suele ser debido a un traumatismo craneoencefálico o a una laberintitis infecciosa. Otras causas menos frecuentes: insuficiencia vertebrobasilar, enfermedad de Ménière, reposo prolongado en cama, posestapedectomía, ototoxicidad, laberintits luética y otitis media crónica. CLINICA: Crisis de vértigo de segundos de duración desencadenado por movimientos posturales o cérvico-cefálicos, que pueden ocurrir al levantarse, acostarse o cambiar de postura en la cama, al realizar giros de cabeza laterales como de hiperextensión o flexión.

4. Canal semicircular posterior (la más frecuente): al hiperextender o flexionar la cabeza. • Canal semicircular horizontal: al darse la vuelta en la cama. • En general, el paciente es capaz de identificar el lado responsable. • Frecuentemente se asocia a sintomatología neurovegetativa (náuseas, vómitos y sudoración), y sensación de ansiedad, pero NO EXISTE CLINICA OTOLOGICA. • La evolución más habitual es a la remisión espontánea, aunque en ocasiones se producen exacerbaciones y remisiones periódicas. • Un pequeño porcentaje de pacientes presenta un VPPB atípico con mala respuesta al tratamiento, que provoca un curso evolutivo más largo, por lo que es necesario descartar patología vestibular (enfermedad de Ménière, traumatismo laberíntico, etc) o patología central asociada.

5. DIAGNOSTICO: Se basa en una historia compatible unido a la aparición de vértigo y nistagmo al realizar las maniobras de provocación, aunque un resultado negativo, no excluye la existencia de un VPPB. No se debe olvidar realizar previamente una otoscopia bilateral y una exploración neurológica básica. La principal maniobra de provocación es la de Dix-Hallpike. ManiobradeDixHallpike.wmv

6. Esta prueba se considera positivacuando desencadena clínica de VÉRTIGO Y NISTAGMO. El nistagmo se caracteriza por: Periodo de latencia: tiempo que transcurre entre el movimiento brusco de cabeza y la aparición de nistagmo, unos 5-30segundos. Agotamiento: desaparece tras 15-20 segundos. Fatigabilidad: tras repeticiones sucesivas de la maniobra desencadenate el nistagmo va disminuyendo. El nistagmo desencadenado se denomina geotrópico porque la fase rápida se dirige al oído más declive; horizonto-rotatorio: en el canal posterior puramente horizontal: en el canal horizontal.

7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: • VERTIGO CERVICAL: también depende de la posición pero no se acompaña de nistagmo. Suele acompañarse de cervicalgia severa mientras mantiene una posición cervical forzada. • ATAQUES ISQUEMICOS TRANSITORIOS: más frecuente en pacientes con FRCV. Suelen existir síntomas neurológicos asociados. Nistagmo con características de vértigo central. • NEURITIS VESTIBULAR: cursa con un cuadro vertiginoso muy intenso con importante desequilibrio, de horas o días de duración. • LESIONES DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO Y CEREBELO (tumores de fosa posterior, esclerosis múltiple o hemorragias cerebelosas) especialmente si en la prueba de Dix-Hallpike se observa un nistagmo atípico, es decir, sin latencia, fatiga ni agotamiento y con un componente fundamentalmente vertical que permanece mientras se mantiene la posición de hiperextensión cervical.

8. ENFERMEDAD DE MÉNIÈRE: las crisis suelen durar de 30 min a varias horas, no se desencadenan con los movimientos cefálicos y se acompañan de clínica otológica (acúfenos, disminución de la audición, etc.) • VÉRTIGO ASOCIADO A CEFALEA: el 25% de los pacientes con migraña refiere clínica vertiginosa, bien de manera súbita con sensación ilusoria de giro de objetos, o bien como sensación más inespecífica de mareo o inestabilidad. Puede aparecer como aura, durante el episodio de migraña o bien de manera residual después de ésta. • ORTOSTATISMO: algunos pacientes pueden referirlo como mareo o vértigo, refieren que ocurre siempre que se levantan, no solo por la mañana en cama y no tienen sensación de giro de objetos.

10. TRATAMIENTO: No existen estudios que evalúen la eficacia del tratamiento médico en la curación y mejoría del VPPB, por lo que el uso de estos fármacos quedaría reservada para controlar las manifestaciones vegetativas asociadas al cuadro. TRATAMIENTO SINTOMATICO: • Reposo absoluto en cama • Ambiente apropiado (evitar ruidos y luces intensas) • Fluidoterapia vo o iv para reposición de líquidos si abundantes vómitos.

11. TRATAMIENTO MEDICO: Cuando la sintomatología sea leve: -Sulpiride (Dogmatil) 50mg/8h vo -Dimenhidrinato (biodramina) 50 mg/8h vo. Sintomatología más intensa: -Sulpiride (Dogmatil) 1 amp/8h im. Si importante cortejo vegetativo: -Tietilperazina (Torecan) 6.5mg/8h vo, v.rectal. -Dimenhidrinato 100 mg/8h + diazepam 5 mg/8h vo o 1amp 10 mg iv diluido en infusión lenta. Cuando existan náuseas o vómitos añadiremos: -Domperidona (motilium) 10-20 mg/6-8h vo. 60mg/12h v.rectal. -Metoclopramida (primperan) 10 mg/8h vo, im, iv disuelto. Tratamiento entre crisis: -Betahistina (Serc) 1cp/8h vo.

12. TRATAMIENTO REHABILITADOR: El tratamiento de elección del VPPB son las maniobras de rehabilitación, que persiguen, mediante una serie de movimientos posturales, desplazar las partículas desde los canales semicirculares al utrículo, donde no existe estimulación neurosensorial y, por tanto, no desencadenan clínica de vértigo. Es importante explicarle al paciente la naturaleza benigna de su patología, el mecanismo desencadenante y cómo esperamos resolverlo para obtener una buena colaboración a la hora de realizar las maniobras rehabilitadoras. ManiobradeEpley.wmv

13. Esta maniobra tiene una tasa de resolucón de entre el 90 y 97% tras dos sesiones de tratamiento, constatada en estudios. Posibles contraindicaciones: -Cervicalgias por cervicoartrosis o hernias discales conocidas que limiten la movilidad cervical y no permitan realizar las maniobras con seguridad y comodidad. -Patologías que impidan sentar al paciente en la camilla. Es recomendable solicitar el consentimiento verbal del paciente una vez explicados los posibles efectos secundarios, sobre todo los derivados de los síntomas vegetativos.

14. Tras realizar los ejercicios de recolocación, independientemente del tratamiento médico se recomienda realizar una serie de ejercicios en el domicilio para seguir con la rehabilitación vestibular. El ejercicio más sencillo es el de flexo-extensión del cuello con la mirada fija en un punto primero y luego el mismo movimiento de cabeza acompañado por los ojos. Se puede hacer lo mismo con giros laterales de la cabeza. Conviene realizarlos 2 veces al día (mañana y noche) unas 10 veces cada vez. Otro ejercicio con más dificultad para su realización, es el de Brand-Daroff, que no pueden realizarse en pacientes con dificultad para la movilización o patología vertebral. Este ciclo se realizará 2 o 3 veces seguidas, repitiéndose 3 veces al día durante 2 semanas. EjerciciosdeBrandtDaroff.wmv

15. Al cabo de 1 semana hay que volver a citar al paciente, evaluamos la clínica durante los días previos y realizamos la maniobra de Dix-Hallpike. En caso de persistencia de la sintomatología o exploración positiva, debemos repetir la maniobra de reposición canalicular. TRATAMIENTO QUIRURGICO: Se reserva para un 5-10% de los casos de VPPB que no responden al tratamiento rehabilitador. En el momento actual, el proceso quirúrgico más utilizado es la oclusión del canal semicircular posterior.

16. ¿CUANDO DERIVAR? • Cuando el VPPB no responde al tratamiento rehabilitador. • Sospecha de VPPB bilateral o que afecte a más de un canal semicircular. • Sospecha de VPPB secundario a patología neurológica (existen entidades neurológicas como tumores del ángulo pontocerebeloso, neurinomas del VIII par craneal, insuficiencia vertebrobasilar, etc., que pueden simular un VPPB pero cuyo nistagmo no tendrá las características que hemos descrito. • Sospecha de VPPB relacionado con patología ótica subyacente en cuyo caso se asociará clínica otológica: acúfenos, hipoacusia, etc., por lo tanto, deberíamos derivar para descartar posible patología ORL de base como enfermedad de Ménière, otoesclerosis, entre otras.

17. MILA ESKER MILA ESKER