МУЗ Абаканская городская больница

1. МУЗ Абаканская городская больница Анализ применения ингибиторов АПФ в стационарном лечении пациентов с гипертонической болезнью: первые результаты исследования С.В. Шиганов 2009 г.

2. Актуальность проблемы В России около 42 миллионов людей страдают АГ • По данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ в России чрезвычайно высока - до 30 – 40%, у лиц старше 65 лет она достигает 60 – 70%. Практически у одного из трех взрослых уровень АД превышает 140/90 мм рт.ст. • В то же время число больных, не только получающих антигипертензивное лечение, но и эффективно контролирующих АД, крайне низко - около 6-7% Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике. Кардиология 1999;2:4-9.

3. Риск смерти от сердечно-сосудистой патологии удваивается с увеличением АД на каждые 20/10 ммрт. ст.* Риск смерти от сердечно-сосудистой патологии 8 7 6 5 4 3 2 1 0 115/75 135/85 155/95 175/105 Артериальное давление (ммрт ст) *Лица в возрасте 40-70 лет, начиная с АД 115/75 мм рт. ст. Lewington et al. Lancet 2002 JNC VII. JAMA 2003

4. Достоинства ингибиторов АПФ как гипотензивных препаратов 1. Эффект при монотерапии у 55-70% больных 2. Высокая эффективность независимо от пола, возраста, сопутствующих заболеваний 3. Защита сердца, почек, сосудов (регресс гипертрофии миокарда и сосудистой стенки, уменьшение протеинурии) 4. Отсутствие отрицательного метаболического действия 5. Нет синдрома отмены

5. В России зарегистрировано иуспешо применяется 13 различных молекул Ингибиторов АПФ: Беназеприл Каптоприл Цилазаприл Периндоприл Квинаприл Эналаприл Рамиприл Спираприл Моэксиприл Фозиноприл Лизиноприл Трандалоприл

6. Исследования периндоприла • HYVET (АГ, 2100 б-х, 5 лет) - рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое сравнение применения индапамида в комбинации с периндоприлом и плацебо. Drugs Aging 2001;18:151-64. • EUROPA (ИБС, 10500 б-х, 3 года) - рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое параллельное сравнение применения периндоприла и плацебо. Eur Heart J 1998;19 Suppl J:J56-60. • PROGRESS (инсульт, 6105 б-х, 3,9 лет, 2001 г.) - рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое сравнение применения периндоприла, его сочетания с индапамидом и плацебо. Достоверное снижение риска повторного инсульта на 28% в группе комбинации периндоприла с индапамидом. Монотерапия периндоприлом НЕ снижает риск повторного инсульта. Lancet 2001;358:1033-41. • PROTECT (АГ, 800 б-х, 2 года) - рандомизированное двойное слепое контролируемое сравнение применения периндоприла и гидрохлортиазида. Am J Cardiol 1995;76:50E-4E. • PUTS (АГ, 480 б-х, 6 нед., 1993 г.) - рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое сравнение применения периндоприла и плацебо. Депрессия сегмента ST была достоверно меньше через 6 нед. в группе периндоприла. Диастолическое АД значимо больше снижалось в группе периндоприла. Am J Cardiol 1993;71:32E-7E.

7. Исследования эналаприла • ANBP2 (АГ, 6000 б-х, 5 лет) - рандомизированное открытое со слепой оценкой конечной точки сравнение применения эналаприла и диуретиков. Clin Exp Pharmacol Physiol 1997;24:370-3. • STOP-Hypertension 2 (АГ, 6614 б-х, 4,5 года, 1999 г.) - рандомизированное открытое со слепой конечной точкой (PROBE дизайн) проспективное сравнение бета-блокаторов в комбинации с диуретиками (2213 б-х: метопролол, атенолол или пиндолол в комбинации с гидрохлортиазидом и амилоридом), кальциевых блокаторов (2196 б-х: фелодипин или исрадипин) и ингибиторами АПФ (2205 б-х: эналаприл или лизиноприл). Достоверных различий в частоте фатальных сердечно-сосудистых событий, инсульта, инфаркта и другой сосудистой летальности НЕ получено. Lancet 1999;354:1751-6. • ABCD (ИНСД + АГ, 950 б-х, 5 лет, 1998 г.) - рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое параллельное сравнение применения нисолдипина и эналаприла. Выявлено достоверное увеличение частоты фатального и нефатального ИМ в группе нисолдипина по сравнению с группой эналаприла (25 случаев против 5, р=0,001). N Engl J Med 2000;343:1969. • HANE (АГ, 868 б-х, 48 нед., 1997 г.) - рандомизированное двойное слепое параллельное сравнение применения гидрохлортиазида (215 б-х), атенолола (215 б-х), нитрендипина (218 б-х) и эналаприла (220 б-х). Целевое АД достигнуто к 8 неделе: в группе атенолола у 63,7%, в группе эналаприла у 50%, в группе гидрохлортиазида и нитрендипина - у 44,5%. К 48 неделе эффективность была 48,0%, 42,7%, 35,4% и 32,9% соответственно. Достоверно чаще больные прекращали применение нитрендипина (28 б-х, р=0,001). BMJ 1997;315:154-9. • LIVE (АГ, 400 б-х, 1 год) - рандомизированное двойное слепое параллельное сравнение применения эналаприла и индапамида. J Hypertens 1998;16:531-5. • PRESERVE (АГ, 480 б-х, 3 года) - рандомизированное двойное слепое параллельное сравнение применения эналаприла и нифедипина SR. Am J Cardiol 1996;78:61-5. • SLIP (АГ, 931 б-х, 6 мес., 1993 г.) - рандомизированное параллельное сравнение применения верапамила SR и эналаприла. Монотерапии было достаточно в 65,1% случаев, оба препарата значимо снижали АД и уровни общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности. Верапамил достоверно повышал уровень липопротеидов высокой плотности по сравнению с эналаприлом. Drugs 1993;46 Suppl 2:16-23. • TOMHS (АГ, 902 б-х, 4,4 года, 1995 г.) - рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое параллельное сравнение применения ацебутолола, амлодипина, хлорталидона, доксазозина, эналаприла и плацебо. АД снижалось во всех группах, но достоверно больше в группах активной терапии, чем плацебо. Летальность и частота основных сердечно-сосудистых событий были НЕдостоверно выше в группе плацебо, значимых различий между группами активной терапии НЕ выявлено. Arch Intern Med 1997;157:638-48.

8. Цель исследования проведение клинико-экономического анализа сравнения ингибиторов АПФ на модели артериальной гипертонии в условиях кардиологического стационара г. Абакана

9. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ • Разработка терапевтической модели для сравнения влияния на артериальное давление ингибиторов АПФ разных производителей при лечении артериальной гипертонии у взрослых в условиях стационара; • Оценка эффективности ингибиторов АПФ при артериальной гипертонии по выбранным индикаторам оценки; • Сравнительный анализ ингибиторов АПФ разных производителей по коэффициенту «затраты/эффективность» на модели терапии артериальной гипертонии.

10. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ этапы работы • открытое, сравнительное, краткосрочное изучение клинической эффективности ингибиторов АПФ: эналаприла (Озон, Россия) и периндоприла (Сервье, Франция). • Клинико-экономический анализ с использованием коэффициента затраты\эффективность • Проведение клинико-организационных мероприятий по внедрению препарата показавшего большую эффективность для включения в формулярный список ЛПУ Республики Хакасия

11. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯДизайн исследования: • В исследование было включено 40 больных с диагнозом артериальная гипертония. • Критериями включения пациентов в исследование явились, наличие артериальной гипертонии II степени с риском 3-4 (согласно Приказу МЗ РФ от 24.01.2003 г. № 4) и возраст от 16 до 86 лет. • Все больные разделены на 2 рандомизированные группы в зависимости от проводимой терапии: получавшие эналаприл и периндоприл. • В каждой группе оценивалась динамика уровней систолического и диастолического артериального давления на 4-й день терапии эналаприлом и периндоприлом, и по окончании стационарного этапа лечения. • Показатели АД определялись отдельно для всех 2-х групп, после чего сопоставлялись и анализировались с последующими выводами об эффективности и переносимости терапии ингибиторов АПФ.

12. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯДизайн исследования: • Этап 1 -Принимались препараты со стартовой дозы в 20мг в сутки для эналаприла и 5 мг для периндоприла. • Этап 2 - При отсутствии эффекта доза увеличивалась вдвое – для эналаприла до 40мг в сутки и до 10 мг в сутки для периндоприла • Этап 3 - При отсутствии эффекта добавлялись препараты других групп – нифедипин, атенолол, клонидин, диуретики.

13. Общая характеристики анализируемых групп пациентов возраст муж/жен Эналаприл- 40 63,6±8,3 19/21 Периндоприл- 40 64,9±8,5 20/20 Статистических различий внутри выбранных групп нет

14. Динамика снижения систолического артериального давления в исследуемых группах (различия достоверны, (р<0,001)

15. Динамика снижения диастолического артериального давления в исследуемых группах (различия не достоверны)

16. Достижение целевого АД (ЦАД). Группа Эналаприла

17. Достижение целевого АД (ЦАД). Группа Периндоприла.

18. Результаты стоимости затрат на лечение гипертонической болезни в группахна одного пациента

19. Показатели клинико-экономической эффективности ингибиторов АПФ по данным фармакоэкономического исследования на 4-й день лечения

20. Показатели затрат на достижение положительного результата лечения по выбранным критериям эффективности (руб. на единицу эффективности) на 4-й день лечения Критерии эффективности АДдиаст 1 мм.рт.ст. АДсист 1 мм.рт.ст.

21. Показатели клинико-экономической эффективности ингибиторов АПФ по данным фармакоэкономического исследования на 15-й день лечения

22. Показатели затрат на достижение положительного результата лечения по выбранным критериям эффективности (руб. на единицу эффективности) в конце стационарного лечения Критерии эффективности АДдиаст 1 мм.рт.ст. АДсист 1 мм.рт.ст.

23. Выводы: • Периндоприл имел более низкую клиническую эффективность в первые четверо суток лечения и, как следствие, высокий показатель «затраты-эффективность». • Так как для достижения целевого уровня снижения артериального давления приходилось проводить коррекцию дозы в сторону ее увеличения и добавлению новых гипотензивных препаратов, что, в дополнение к дороговизне этого препарата, приводило к существенному повышению стоимости лечения.

24. Результаты клинико-организационного эксперимента в Абакане (2009) • С фармакоэкономической точки зрения эналаприл получился наиболее предпочтительным, в условиях стационарного лечения, где необходимо в более короткие сроки достигнуть снижения артериального давления с наименьшими затратами, с учетом высокой стоимости койко – дня.