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抗 G + 球菌感染的临床防治对策. 陈 方. 主要内容 一、 G + 致病球菌的耐药现状 二、 G + 球菌严重耐药的原因 三、抗 G + 球菌 感染的临床防治对策. 一、 G + 致病球菌的耐药现状. 临床常见的 G + 致病球菌 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属 。. 中国抗菌药物耐药率高 ： — 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（ MRSA ） 70% 。甲 氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（ MRCNS ） 80%, 居全球前列

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Presentation Transcript

  1. 抗G+球菌感染的临床防治对策 陈 方

  2. 主要内容 一、G+致病球菌的耐药现状 二、G+球菌严重耐药的原因 三、抗G+球菌感染的临床防治对策

  3. 一、G+致病球菌的耐药现状

  4. 临床常见的G+致病球菌 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属。

  5. 中国抗菌药物耐药率高： — 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）70%。甲 氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）80%, 居全球前列 — 肺炎链球菌对大环内酯类耐药率为90%以上，全球前列 — 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位 — 产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌50% — 耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%~30% — 泛耐药铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现 —泛耐药肠球菌的出现 —泛耐药肠杆菌科细菌的出现

  6. ㈠ 临床分离革兰阳性球菌的分布 2007年中国 CHINET细菌耐药性监测革兰阳性菌临床株的分布

  7. 2008年中国 CHINET细菌耐药性监测革兰阳性菌临床株的分布

  8. 葡萄菌属 19.2%(351/1830) 绿脓杆菌 13.8%(252/1830) 克雷伯菌属 13.4%(224/1830) 大肠杆菌 12.2%(246/1830) 不动杆菌属 9.7%(177/1830) 肠球菌属6.1%(112/1830) 其他致病菌 25.6% 19.2% 25.6% 13.8% 6.1% 9.7% 13.4% 12.2% 感染菌分布特点 院内感染分离致病菌构成 (全国9城市13家三甲医院) 葡萄球菌已成为院内感染首要致病菌！！

  9. （二）革兰阳性球菌临床分离率呈上升趋势 临床主要分离菌种构成比在20世纪80～90年代主要以革兰阴性细菌占优势，近10年来革兰阳性致病球菌临床分离率呈上升趋势，一些条件致病菌也成为了重要病原菌，特别是在儿科和烧伤感染性疾病中，革兰阳性致病球菌已成为临床主要优势分离菌种。

  10. 湖南省儿童医院2164例新生儿 肺炎需氧菌的分布 中国感染控制杂志，2004，3（4）：345～347转334

  11. 1996-2004年四川大学华西第二医院新生儿败血症病原菌种类的变迁1996-2004年四川大学华西第二医院新生儿败血症病原菌种类的变迁 四川医学2005年9月第26卷(第9期)

  12. 2002 年～2006 年江苏省扬州市第一人民医院3455例儿童血培养结果分析 《海南医学》2006 年第17 卷第10 期

  13. 2001-2006 年云南省昆明市儿童医院458 例新生儿败血症的病原菌分析

  14. 黑龙江大庆市油田总医院烧伤整形科 齐齐哈尔医学院学报2008年第30卷第3期：316-317

  15. 实用临床医学2009年第10卷第1期：97-99

  16. （三）G+球菌耐药情况严重 具有重要临床意义的耐药球菌 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）  甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（MRSE） 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）  青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 万古霉素耐药肠球菌（VRE）

  17. 2006年至2007年大连医科大学附属第一医院重症监护病房临床分离病原菌耐药性及细菌谱变化2006年至2007年大连医科大学附属第一医院重症监护病房临床分离病原菌耐药性及细菌谱变化

  18. ⑴甲氧西林耐药金黄色葡萄球（MRSA） 90年代后期以来，MRSA居医院感染病原菌首位，在我国综合性大医院临床分离的金黄色葡萄球菌中，MRSA的分离率达80％以上。

  19. 北京协和医院金黄色葡萄球菌的耐药性变迁 金葡菌的耐药性为何突然暴涨？ 中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院 孙宏莉 徐英春

  20. MRSA特点1：90年代以来MRSA分离率在医院获得性感染临床分离金葡菌中增长迅速MRSA特点1：90年代以来MRSA分离率在医院获得性感染临床分离金葡菌中增长迅速 上海地区1977年～1979年MRSA分离率为5％，1985年～1986年为24％ ，1990年综合性大医院增至50％，而1993年则上升至60％ ，1998年达64％ ，2007年达65.1。 在我国，MRSA分离率在综合性大医院可高达80～90％。

  21. MRSA特点2：MRSA为多重耐药菌株 自从60年代出现对甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）以来，现在实际上MRSA早已不是单纯对甲氧西林（Methicillin）耐药的问题了，MRSA是一种多重耐药菌株，它对头孢菌素、四环素类、氯霉素、红霉素、克林霉素、庆大霉素和氟喹诺酮类的耐药率高达60-80%以上。

  22. MRSA对28种抗菌药物耐药率分析（％） 李家泰 李耘 王进 代表中国细菌耐药监测研究组中华医学杂志2003年3月10日第83卷第5期

  23. MRSA特点3：MRSA临床分离率在经济发达地区的综合性大型医院最为严重MRSA特点3：MRSA临床分离率在经济发达地区的综合性大型医院最为严重 • 据国家细菌耐药性监测中心报道：1999~2000年北京和湖北地区呼吸道临床分离金葡菌中MRSA分别为： 北京地区59.2%（161/272）， 湖北地区39.9%（105/263）。 ----（引自：马越，中国临床药理学杂志2002，18（3）185-187）

  24. MRSA在中国 协和医院 61.9% 北京医院 73.7% 华山医院 84.4% 瑞金医院 68.8% 儿童医院 13.8% 儿科医院 23.7% 浙大一附院54% 武汉同济医院 58.5% 重医一附院 63.2% 广医一附院 63% 2007中国CHINET

  25. ⑵甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌（MRCNS和MRSE）⑵甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌（MRCNS和MRSE） 凝固酶阴性的葡萄球菌(coagulase negative staphylococci,CNS或CoNS)广泛存在于自然界,属人体正常菌群之一，随着医院现代化发展，大量介入性治疗、免疫制剂、激素、抗生素等广泛应用,使该菌引起的感染日益增多，且耐药性逐年增加，为控制感染带来一定麻烦，已成为临床治疗的难题之一。

  26. CNS因不能产生游离血浆凝固酶而与金黄色葡萄球菌不同,目前已发现的CNS有32种,其中16种从人身体分离出来的,而其余主要从动物体内分离,极少对人类致病，临床感染中最常见的是表皮葡萄球菌,约占分离CNS的70%以上,其次为溶血葡萄球菌和腐生葡萄球菌。

  27. 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌（MRCNS和MRSE）呈多重耐药性甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌（MRCNS和MRSE）呈多重耐药性 哈尔滨医科大学学报报道了 MRCNS菌株多重耐药性的分析，结果表明869株MRCNS有75%(652/869)的菌株对3种以上抗生素耐药,所有菌株对万古霉素敏感,对丁胺卡那霉素、利福平、庆大霉素、环丙沙星、氯霉素、复方磺胺、红霉素和青霉素的耐药率分别为89.1％、19.2％、29.6％、46.9％、56.3%、64.5%、86.3%和100%" 哈尔滨医科大学学报 第38卷 第3 期 张和光,等 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌分布及多重耐药性

  28. CNS相关性疾病 小儿菌血症 关于小儿菌血症的致病菌,我国以往主要为金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌,而进入20世纪80年代中后期以来,CNS呈持续上升趋势,近年来已成为小儿血培养的首位菌，主要为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌。CNS为低毒力条件致病菌,患者感染后病情多轻微,非常不典型,因此临床上遇到新生儿不明原因黄疸,也无其他明显症状时,应常规进行血培养检验,以免误诊或漏诊。

  29. 导管相关性感染(CRI)中心静脉导管在临床上广泛用于血流动力学监测、给药、补液及静脉营养支持治疗,但因此产生的导管性感染却是置管术后较常见和严重的并发症。国内有专家对心脏直视手术后与中心静脉导管相关感染的病原学进行了探讨,并对85例中心静脉相关感染患者分离出的97株病原菌进行分析发现,中心静脉导管CNS相关感染的发生率较高,主要的致病菌为表皮葡萄球菌。导管相关性感染(CRI)中心静脉导管在临床上广泛用于血流动力学监测、给药、补液及静脉营养支持治疗,但因此产生的导管性感染却是置管术后较常见和严重的并发症。国内有专家对心脏直视手术后与中心静脉导管相关感染的病原学进行了探讨,并对85例中心静脉相关感染患者分离出的97株病原菌进行分析发现,中心静脉导管CNS相关感染的发生率较高,主要的致病菌为表皮葡萄球菌。

  30. 慢性前列腺炎 慢性前列腺炎为男性多发病,且不易治愈，有研究对428例慢性前列腺炎患者进行细菌培养,其中248例(57.94%)分离出细菌,提示细菌感染是慢性前列腺炎的重要病因,其中CNS占绝对优势。在1880份前列腺液中分离出了304株细菌,其中也以CNS为主,占40.8%,说明CNS是导致慢性前列腺炎的最常见的致病菌。

  31. 泌尿系感染 通常认为泌尿系感染的病原菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌,近年来CNS引起的尿路感染呈增高趋势。国内有人对近几年急性尿路感染的尿培养阳性结果进行了分析,发现病原菌中CNS占主要地位,特别是年轻女性,由腐生葡萄球菌引起的尿道炎逐年增多,应引起临床重视。

  32. ⑶万古霉素耐药肠球菌（VRE） 近年来VRE的感染急剧增加，美国的流行情况较为严重，据美国CDC的院内感染监测报告分析表明，VRE的医院感染从1989年的0.3％增加至1993年的7.9％,从1996年的17.9％增加至2004年的31.3％。我国VRE的分离率低于5％。

  33. 2008年中国CHINET细菌耐药性监测

  34. 2008年上海地区细菌耐药性监测

  35. 2002年～2005年第三军医大学附属新桥医院338株粪肠球菌的临床分析2002年～2005年第三军医大学附属新桥医院338株粪肠球菌的临床分析 338株粪肠球菌对常用抗生素的耐药率: 红霉素91.1%, 青霉素90.2%, 环丙沙星78.4%, 四环素66.3%, 庆大霉素63.6%, 氧氟沙星61.5%, 氨苄西林48.2%, 氯霉素30.5%, 呋喃妥因24.8%, 万古霉素3.5%

  36. 基层医院葡萄球菌医院感染的耐药性分析甘新华(湖北省蕲春县人民医院)基层医院葡萄球菌医院感染的耐药性分析甘新华(湖北省蕲春县人民医院) 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为29.9%;耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为31.3%，MRSA和MRCNS检出率不断升高。 ChinJNosocomiolVol.15No.92005

  37. （四）甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS)在社区获得性感染中横行（四）甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS)在社区获得性感染中横行 在20世纪80年代以前，甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS)仅局限在医院获得性感染中出现，90年代以来MRS已在社区获得性感染中传播流行。值得引起临床根据经验治疗选用抗菌药物的医师们高度重视。

  38. 医院与社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药性的研究万 钧，李 羲，贾坤茹，陈美华，胡龙华(江西医学院第二附属医院) Chin J Nosocomio1 Vo1．15 No．6 2005

  39. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 是社区获得性肺炎的病原 美国CDC的流行病学专家C．Hageman MHS指出，MRSA是一种在社区新出现的可引起皮肤和软组织疾病的致病菌，去年的流感季节它可能是引发肺炎的原因。在研究的17例病例中，15例为MRSA感染。令人惊讶的是社区获得性肺炎通常侵袭65岁以上的老人。而该组病人的平均年龄为21岁，而且其中的大部分人也没有基础性疾病。 Hageman博士和同事们研究了来自9个州的17例社区获得性肺炎病人的资料，发现他们中的15人(88％)患有MRSA感染。平均病人年龄为20．6岁。

  40. 二、G+球菌严重耐药的原因

  41. 产生 具有 抑制自身的功能活动 杀灭其他微生物 微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生 自然界微生物 抗生素（抗生物质） 耐受和抵御 外来抗生物质 侵入的能力 （耐药）

  42. 耐药的原因是•••••• 抗菌药 滥用！

  43. 细菌的耐药机理 1 细菌产生灭活酶灭活抗生素 2 细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生素进 入菌体 3 细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗生素泵出菌体外 4 细菌改变靶位蛋白，如产生亲和力极低的青霉素结合蛋白（PBP-2a）不与抗生素结合

  44. MRSA对ß－ 内酰胺类抗生素的耐药机制 在MRSA中还可检测到新的PBP(PBP2a)，这是一种独特的分子量为78kDa的青霉素结合蛋白，它对ß－内酰胺类抗生素的亲和力很低，但其生理功能与其他PBPs相同。所以当抗生素浓度高到一定程度而使其他高亲和力的PBPs灭活时，PBP2a 能执行PBPs的功能，使细胞壁合成不受影响，从而使细菌存活，成为耐药菌株。

  45. 决定这种耐药性的基因叫做mec(甲氧西林耐药决定因子)基因，其中编码PBP2a的部分即称为mecA基因。近年来的研究已经证明mecA 基因是金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的主要分子基础，是甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌所不具备的，检测mecA基因是目前国内外学者判别甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)的“金标准”。

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