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Simon P Aristizabal L Ortopedia y Traumatología UPB

Fracturas supracondileas complejas del humero. Simon P Aristizabal L Ortopedia y Traumatología UPB. Déficit Neurológico. Déficit Neurológico.

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  1. Fracturas supracondileas complejas del humero Simon P Aristizabal L Ortopedia y Traumatología UPB

  2. Déficit Neurológico

  3. Déficit Neurológico Babal JC, Mehlman CT, Klein G. Nerve injuries associated with pediatric supracondylar humeral fractures: a meta-analysis. J Pediatr Orthop 2010;30:253-263. Meta-análisis 5154 fracturas • Fracturas en extensión 13% (34% Interóseo anterior, luego radial y mediano) • Fracturas en flexión 17% (91% cubital).

  4. Déficit Neurológico Lyons JP, Ashley E, Hoffer MM: Ulnar nerve palsies after percutaneous cross-pinning of supracondylar fractures in children's elbows. J Pediatr Orthop 1998; 18(1): 43-45. Rasool MN: Ulnar nerve injury after K-wire fixation of supracondylar humerus fractures in children. J Pediatr Orthop 1998; 18(5): 686-690. • Que hacer con los déficit neurológicos primarios y secundarios? • Como abordar la lesión cubital postquirúrgica? • Usualmente resuelven espontáneamente • Retiro del pin si en los Rx. se ve en la escotadura troclear • Recomienda explorar y no solo retirar el pin

  5. Déficit Neurológico Culp RW, Osterman L, Davidson RS, et al: Neural injuries associated with supracondylar fractures of the humerus in children. J Bone Joint Surg 1990; 72A: 1211-1215. • Pronostico y cuanto esperar la recuperación • Exploración y neurolisis a los 5 meses

  6. Déficit Vascular Griffin KJ, Markar WS, Tang TY, Boyle JR, Hayes PD. The pink pulseless hand: a review of the literature regarding management of vascular complications of supracondylar humeral fractures in children. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:697-702. Explorar si persisten los signos de isquemia. La arteriografía fue poco útil. Schoenecker PL, Delgado E, Rotman M, Sicard GA, Capelli AM: Pulseless arm in association with totally displaced supracondylar fracture. J Orthop Trauma 1996; 10(6): 410-415. 7 pacientes, 3 con sección de la braquial, 4 con la braquial atrapada en el foco. Explorar si el pulso no regresa después de la reducción, la arteriografía no aporto nada al enfoque ni a la toma de decisión. Shaw BA, Kasser JR, Emans JB, et al: Management of vascular injuries in displaced supracondylar humerus fractures without arteriography. J Orthop Trauma 1990; 4:25-29. 17 pacientes, en 14 mejoraron luego de la reduccion, 3 no mejoraron y fueron explorados. No hubo indicación para arteriografía previa a reduccion. Indicación para arteriografía

  7. Déficit Vascular • Indicación para arteriografía White LA, Mehlman CT, Crawford AH. Pulseless and Puzzling, Vascular Injuries in Supracondylar Humeral Fractures in Children: A Meta-Analysis of Observational Studies and Results of a POSNA Membership Survey. J Pediatr Orthop 2010;30:328-335. La arteriografia solo confirma un diagnostico que ya se sabe Retrasa el inicio del tratamiento efectivo El calibre del vaso presenta riesgo de lesión iatrogénica

  8. Déficit Vascular Mangat KS, Martin AG, Bache CE. The pulseless pink hand after supracondylar fracture of the humerus in children: the predictive value of nerve palsy. J Bone Joint Surg-Br 2009;91-B:1521-1525. • Indicaciones de exploración vascular • 19 pts con fracturas grado III y sin pulso • Grupo 1: 11 pts fijación + observación • Grupo 2: 8 pts fijación + exploración • 4 del grupo 1 y 6 del grupo 2 tenían daño arterial. • De estos 10 , 8 tenían lesión neurológica asociada

  9. Déficit Vascular Mangat KS, Martin AG, Bache CE. The pulseless pink hand after supracondylar fracture of the humerus in children: the predictive value of nerve palsy. J Bone Joint Surg-Br 2009;91-B:1521-1525. Indicaciones de exploración vascular

  10. Déficit Vascular Blakey CM, Biant LC, Birch R. ischemia and the pink pulseless hand complicating supracondylar fractures of the humerus in childhood: long-term follow-up. J Bone Joint Surg-Br 2009;91-B:1487-1492. • La mano rosada sin pulso… • 26 niños remitidos a este centro por mano rosada sin pulso con seguimiento 15.5 años • Tiempo de evolución al llegar, 3 meses • 4 habían sido explorados en el memento del trauma • 23 de los 26 tenían algún grado de contractura isquémica de los músculos de la mano y el antebrazo.

  11. Déficit Vascular Blakey CM, Biant LC, Birch R. ischemia and the pink pulseless hand complicating supracondylar fractures of the humerus in childhood: long-term follow-up. J Bone Joint Surg-Br 2009;91-B:1487-1492. • La mano rosada sin pulso… • Al llegar a este centro 15 tenían pulso ausente o apenas perceptible • Solo 3 tenían pulso normal y eran de los que se habían explorado • Se llevaron 21 a exploración • 12 tenían la arteria atrapada en la cicatriz del tejido blando • 9 tenían la arteria metida en el foco • Todos recuperaran el pulso

  12. Déficit Vascular Blakey CM, Biant LC, Birch R. ischemia and the pink pulseless hand complicating supracondylar fractures of the humerus in childhood: long-term follow-up. J Bone Joint Surg-Br 2009;91-B:1487-1492. • La mano rosada sin pulso… • Todos tenían evidencia de fibrosis muscular • Peor daño en el compartimiento flexor • 9 manos tuvieron lesión de intrínsecos • En 4 las contracturas no respondieron a férulas • 22 niños necesitaron procedimiento paliativos

  13. Déficit Vascular Blakey CM, Biant LC, Birch R. ischemia and the pink pulseless hand complicating supracondylar fractures of the humerus in childhood: long-term follow-up. J Bone Joint Surg-Br 2009;91-B:1487-1492. LA MANO ROSADA SIN PULSO ES UNA MANO ISQUEMICA • La mano rosada sin pulso… • 56 lesiones neurológicas • 41 atrapados por la fibrosis isquémica de los músculos. • 13 nervios atrapados en la fractura • 2 seccionados por los pines de fijación

  14. Déficit Vascular Garbuz DS, Leitch K, Wright JG: The treatment of supracondylar fractures in children with an absent radial pulse. J Pediatr Orthop 1996; 16: 594-596. • La mano rosada sin pulso… • 22 paciente sin pulso se llevaron a reducción cerrada • 7 no recobraron (pálidos sin pulso) y se exploraron • 15 recobraron la perfusión (10 con pulso y 5 sin pulso) • Los 5 que no recobraron no tuvieron secuelas

  15. Patrones Difíciles De Boeck H. Flexion-type supracondylar elbow fractures in children. J Pediat Orthop 2001;21:460-463. • Flexión (2 – 11%) • Mas probabilidad de reducción abierta

  16. Patrones Difíciles Oblicua medial Transversa pura Oblicua lateral Alta Bahk MS, Srikumaran U, Ain MC, Erkula G, Leet AI, Sargent C, Sponseller PD. Patterns of pediatric supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop 2008;28:493-499. Oblicuidad coronal

  17. Patrones Difíciles Baja Mas riesgo de mala unión Alta Bahk MS, Srikumaran U, Ain MC, Erkula G, Leet AI, Sargent C, Sponseller PD. Patterns of pediatric supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop 2008;28:493-499. Oblicuidad sagital

  18. Indicación de Cirugía • Baumman • Grado de flexion del yeso • Dametro el brazo y el antebrazo en Rx • Grosor del acolchado del yeso • Indice de la linea humeral • 0, 1, 2 Fitzgibbons PG, Bruce B, Got C, et al. Predictors of failure of nonoperative treatment for type 2 supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop 2011;31:372-376. Fracturas tipo II • 61 pacientes manejo no quirúrgico. • Seguimiento promedio 41 días • Los que no fallaron se tomaron como Grupo A (Controles) • Los que fallaron se tomaron como Grupo B

  19. Indicación de Cirugía Fitzgibbons PG, Bruce B, Got C, et al. Predictors of failure of nonoperative treatment for type 2 supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop 2011;31:372-376. • Fracturas tipo II • Las tipo 2 pueden tratarse ortopédico excepto aquellos pacientes con índice de línea humeral 0 y los muy edematizados

  20. Indicación de Cirugía Simanovsky N, Lamdan R, Mosheiff R, Simanovsky N. Underreduced supracondylar fracture of the humerus in children: clinical significance at skeletal maturity. J Pediatr Orthop 2007;27:733-738. La función dependerá de a calidad de la reducción Poca remodelación del humero distal en > 6 años 80% del crecimiento es la fisis proximal en > 6 años Se debe lograr reducción anatómica en ambos planos

  21. Indicación de Cirugía • Fracturas tipo II en flexión • Reducen en extensión • La inmovilización en un yeso en extensión es intolerable De Boeck H. Flexion-type supracondylar elbow fractures in children. J Pediat Orthop2001;21:460-463.

  22. Momento del tratamiento Walmsley PJ, Kelly MB, Robb JE, Annan IH, Porter DE. Delay increases the need for open reduction of type-III supracondylar fractures of the humerus. J Bone Joint Surg-Br2006;528-530. 126 pts > 8h < 8h Emergente, urgente o electivo?

  23. Momento del tratamiento Leet A, Frisancho J, Ebramzadeh E. Delayed treatment of type 3 supracondylar humerus fractures in children. J Pediatr Orthop 2002;22:203-207. • Emergente, urgente o electivo? • 158 fracturas tipo 3 • 21 fracturas antes de 8 horas • Promedio para todos 21 horas • No hubo correlación en malos resultados, complicaciones y tiempo operatorio con el tiempo de evolución antes de cirugía. • Si no hay lesión vascular o nerviosa no es emergente

  24. Momento del tratamiento Sibinski M, Sharma H, Bennet GC. Early versus delayed treatment of extension type-3 supracondylar fractures of the humerus in children. J Bone Joint Surg-Br 2006;88:380-381. Fracturas desplazadas no complicadas no tienen que ser tratadas en la noche. • Emergente, urgente o electivo? • 43 Pts tratados en las primeras 12 horas • 34 Pts tratados después de 12 horas

  25. Métodos de reducción Tracción, alineación varo valgo, rotación, empujar olécranon, flexión, pronación del antebrazo

  26. Métodos de reducción De Boeck H. Flexion-type supracondylar elbow fractures in children. J Pediat Orthop2001;21:460-463. Aqui sale la manobra de reduccion de las de flexion • Fracturas en flexión • Tracción con el codo extendido • Alineación coronal con el intensificador • Presión directa del fragmento desde anterior • Corrección de la rotación

  27. Métodos de reducción Sawaizumi T, Takayama A, Ito H . Surgical technique for supracondylar fracture of the humerus with percutaneous leverage pinning. J Should Elbow Surg. 2003 : 12:603-6. • Para facilitar reducción… • Utilizar un pin dorsal en el fragmento distal a manera de joystick.

  28. Métodos de reducción Havlas V, Trc T, Gaheer R, Schejbalova A. Manipulation of pediatric supracondylar fractures of humerus in prone position under general anesthesia. J Pediatr Orthop2008;28:660-664.

  29. Foto de si la reduccion es adecuada

  30. Parámetros de reducción Herman MJ, Boardman MJ, Hoover JR, Chafetz RS. Relationship of the anterior humeral line to the capitellar ossific nucleus: variability with age. J Bone Joint Surg 2009;91-A:2188-2193. 3 años 4 años 5 años • Por debajo e los 4 años tiende a pasar mas anterior pero siempre tocando el capitelum

  31. Parámetros de reducción Williamson DM, Coates CJ, Miller RK, et al: Normal characteristics of the Baumann (humerocapitellar) angle: An aid in assessment of supracondylar fractures. J Pediatr Orthop 1992; 12:636-639. • 95% de los codos tienen un ángulo entre 64º y 81º

  32. Parámetros de reducción

  33. Parámetros de reducción LaBelle H. Bunnel WP, Duhaime M, et al: Cubitus varus deformity following supracondylar fractures of the humerus in children. J Pediatr Orthop 1982; 2:539-546. • El cubito varo es siempre consecuencia de no poder mantener una buena reducción? • 63 pacientes con cubito varo • Sin evidencia de inhibición de crecimiento • Varo por reducción inadecuada por inclinación medial

  34. Parámetros de reducción Theruvil B, Kapoor V, Fairhurst J, Taylor GR. Progressive cubitus varus due to bony physeal bar in a 4-year-old girl following a supracondylar fracture: a case report. J Orthop Trauma 2005;19:669-672. • El cubito varo es siempre consecuencia de no poder mantener una buena reducción? No quiere decir que no existan las barras fisiarias • Niña con fractura a los 4 años • Baumann postquirúrgico normal • Cubito varo a los 3 años con Baumann de 96º • Barra fisiaria del 35% en la tróclea

  35. Parámetros de reducción Beuerlein MJ, Reid JT, Schemitsch EH, McKee MD. Effect of distal humeral varus deformity on strain in the lateral ulnar collateral ligament and ulnohumeral joint stability. J Bone Joint Surg-Am 2004;86-A:2235-2242. O’Driscoll SW, Spinner RJ, McKee MD, Kibler WB, et al. Tardy posterolateral rotatory instability of the elbow due to cubitus varus. J Bone Joint Surg-Am 2001;83-A:1358-1369. • Cubito varo… Cosmético? • Sobrecarga mecánica al LUCL • Baumann entre 95º y 100º • Inestabilidad posterolateral del codo

  36. Parámetros de reducción Spinner RJ, O'Driscoll SW, Davids JR, Goldner RD: Cubitus varus associated with dislocation of both the medial portion of the triceps and the ulnar nerve. The Journal of Abe M, Ishizu T, Shirai H, et al. Tardy ulnar nerve palsy caused by cubitus varus deformity. J Hand Surg-Am 1995;20:5-9. Cubito varo… Cosmético? Neuropatía cubital • Luxación del tríceps y el cubital sobre el epicóndilo

  37. Parámetros de reducción Gurkan, I, Bayrakci, K, Tasbas, B, Daglar, B, Gunel, U, Ucaner, A.. Posterior instability of the shoulder after supracondylar fractures recovered with cubitus varus deformity. J Pediatr Orthop 2002; 22(2):198-202. Por el componente angular y rotacional • Cubito varo… Cosmético? 3 pacientes con cubito varo postraumático • Resalto de la cabeza medial del tríceps • Luxación del nervio cubital • Inestabilidad posterior del hombro

  38. Parámetros de reducción Davids JR. Maguire MF. Mubarak SJ. Wenger DR. Lateral condylar fracture of the humerus following posttraumatic cubitus varus.] J Pediatr Orthop 1994;.14:466-70. • Cubito varo… Cosmético? • Cien fracturas de condilo lateral • Seis con antecedente de cubito varo traumático

  39. Parámetros de reducción Reitman RD, Waters P, Millis M: Open reduction and internal fixation for supracondylar humerus fractures in children. J Pediatr Orthop 2001; 21:157-161. • Reducción abierta • Las que no reducen cerrado • Fracturas abiertas • Lesión vascular asociada • Lesión neurológica postreducción si no se logro reducir anatómico

  40. Parámetros de reducción Reitman RD, Waters P, Millis M: Open reduction and internal fixation for supracondylar humerus fractures in children. J Pediatr Orthop 2001; 21:157-161. Entrar por el tejido desgarrado para evitar inestabilizar mas la fractura • Abordaje Según el desplazamiento • Posteromedial abordan lateral • Posterolateral abordan medial • Fracturas en flexión abordan por medial • Posterior puro abordan por anterior • Lesión vascular siempre por anterior

  41. Fijación con pines • Que tiene que hacer los pines? • Soporte varo y valgo • Soporte flexión y extensión • Soporte rotacional

  42. Fijación con pines • Que esta en contra de esto? • Dirección y posición de los pines • Paralelos, divergentes o cruzados • Trazos de fractura • Altas, oblicuas, conminutas • Calidad de la reducción • Malrotaciones (interna)

  43. Fijación con pines • Sabemos que…

  44. Fijación con pines • Además hay unos principios • Hacer presa en ambas columnasproximal al foco de fractura. • Tomar hueso suficiente en ambos fragmentos. • Maximizar la separación de los clavos en foco de fractura.

  45. Fijación con pines • Así las cosas… • Trazos mas simples y con buena presa en ambas columnas

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