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R. Navone, Dipartimento di Scienze Biomediche ed Oncologia Umana dell’Università di Torino, Sezione di Anatomia Patologi

MANAGEMENT IN ANATOMIA PATOLOGICA: QUALE RISCHIO? Roma, 22-24 ottobre 2009 “Variabilità diagnostica ed errore in citologia” . R. Navone, Dipartimento di Scienze Biomediche ed Oncologia Umana dell’Università di Torino, Sezione di Anatomia Patologica, e CPO Piemonte.

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R. Navone, Dipartimento di Scienze Biomediche ed Oncologia Umana dell’Università di Torino, Sezione di Anatomia Patologi

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  1. MANAGEMENT IN ANATOMIA PATOLOGICA: QUALE RISCHIO? Roma, 22-24 ottobre 2009 “Variabilità diagnostica ed errore in citologia” R. Navone, Dipartimento di Scienze Biomediche ed Oncologia Umana dell’Università di Torino, Sezione di Anatomia Patologica, e CPO Piemonte

  2. “In the last decade there has been a massive underestimation of the error rate, extremely poor and inaccurate methods to measure this rate, and reluctance to face the fact that error is an unavoidable part of the task ” (Troxel D.: Diagnostic Pitfalls in Surgical Pathology. Part I. General Considerations. Int.J.Surg.Pathol. 8: 161, 2000)

  3. “Pathologists apply an array of diagnostic criteria (that are both evidence-based or empirical) to a small number of complex cases randomly admixed with a large number of “routine” cases” These “complex” cases very often are accompanied by incomplete or even misleading clinical information ” (Troxel D.: Diagnostic Pitfalls in Surgical Pathology. Part I. General Considerations. Int.J.Surg.Pathol. 8: 161, 2000)

  4. “However, the society has an expectation of “zero diagnostic error”, and this “zero error standard” is supported by the U.S. judicial system – even though it is unattainable!” (Troxel D.: Diagnostic Pitfalls in Surgical Pathology. Part I. General Considerations. Int.J.Surg.Pathol. 8: 161, 2000)

  5. Convegno Nazionale SIAPEC: L’errore in Anatomia Patologica. Roma, 22-23 marzo 2001

  6. “La variabilità diagnostica è una componente intrinseca ed inevita-bile della diagnosi cito-istologica, come dimostrato da innumerevoli studi sulla riproducibilità inter-intra osservatori dei criteri diagnostici istopatologici (V. Ninfo)” (Convegno Nazionale SIAPEC: L’errore in Anatomia Patologica. Roma, 22-23 marzo 2001)

  7. “Interobserver Repro-ducibility of Cervical Cytologic and Histo- logic Interpretations. Realistic Estimates From the ASCUS-LSIL Triage Study” (Stoler M.H., Schiffman M.: JAMA 285: 1500-1505, 2001)

  8. CONCLUSIONS: The interpretative variability is substantial for all types of cervical specimens. Histopathology of cervical biopsies is not more repro-ducible than monolayer cytology, and even the interpretation of LEEP re-sults is variable. Given the degree of irreproducibility that exists among well-trained pathologists, realistic performance expectations should guide use of their interpretations. (Stoler M.H., Schiffman M.: JAMA 285: 1500-1505, 2001)

  9. ESEMPI DI VARIABILITA’ DIAGNOSTICA “FISIOLOGICA” IN CITOLOGIA:La variabilità nei programmi di screening di popolazione

  10. GISCi 2000: Detection rate di Ca, HSIL, LSIL ASCUS per programmi di screening DR N. SEGNAN, Convegno Nazionale GISCI, Montesilvano 13-14 dicembre 2001

  11. ESEMPIO DI VARIABILITA’ DIAGNOSTICA “FISIOLOGICA” IN CITOLOGIA:“Liquid-based cytology” I metodi di citologia in strato sottile possono determinare un miglioramento nelle fasi preanalitiche, ma possono comportare dei problemi nelle fasi di lettura Kurtycz et al., 2002

  12. FALSI NEGATIVI E FALSI POSITIVI DA PARTE DI 26 OSSERVATORI SU 80 CASI “THIN PREP” DURANTE I CORSI CYTIC 2003 (totale 2.000 osservazioni) FALSI NEGATIVI 35/1.976 (1.8%) SENSIBILITA’ 96.7% FALSI POSITIVI 65/1.976 (3.3%) 205/1.976 (10.4%) SPECIFICITA’ 93.5% - 82.0%

  13. ESEMPIO DI VARIABILITA’ DIAGNOSTICA “FISIOLOGICA” IN CITOLOGIA:L’esempio dell’ASCUS-AGUS (ASC-US, ASC-H e AGC)

  14. ESEMPIO DI VARIABILITA’ DIAGNOSTICA “PATOLOGICA” IN CITOLOGIA ED IN ISTOLOGIA:GISCI: CONSENSO CITOLOGICO ED ISTOLOGICO TEORICO-PRATICO SULLE LESIONI GHIANDOLARI DELLA CERVICE UTERINA164 laboratori coinvolti35 preparati citologici35 preparati istologiciTorino, 22-23 marzo 2004

  15. GISCI: CONSENSO CITOLOGICO ED ISTOLOGICO TEORICO-PRATICO SULLE LESIONI GHIANDOLARI DELLA CERVICE UTERINATorino, 22-23 marzo 2004DIAGNOSI CITOLOGICHE(164 laboratori, 35 vetrini)NEGATIVI/FLOGOSIDiagnosi di maggioranza: 849Sovrastima: 581

  16. GISCI: CONSENSO CITOLOGICO ED ISTOLOGICO TEORICO-PRATICO SULLE LESIONI GHIANDOLARI DELLA CERVICE UTERINATorino, 22-23 marzo 2004DIAGNOSI CITOLOGICHE(164 laboratori, 35 vetrini)ADENOCARCINOMADiagnosi di maggioranza: 825Sottostima 451

  17. GISCI: CONSENSO CITOLOGICO ED ISTOLOGICO TEORICO-PRATICO SULLE LESIONI GHIANDOLARI DELLA CERVICE UTERINATorino, 22-23 marzo 2004Tutti contro tutti: K=0.33Negativo/Flogosi: K=0.40AGUS (AGC): K=0.21Adenocarcinoma: K=0.34Les. squamose+-Ghiand.: K=0.36

  18. LA VARIABILITA’ DIAGNOSTICA IN ESAMI ISTOLOGICI DI LE-SIONI DELLA CERVICE UTERINA GISCI, Soave 27 ottobre 2000 Nell’autunno 1999 un gruppo di anatomo-patologi (B. Ghiringhello, G. Montanari e R. Navone) e di epidemiologi (coordinati da G. Ronco) hanno selezionato un set di 101 preparati istologici presi dalla routine diagnostica, che sono stati poi esaminati da anatomo-patologi di 42 unità operative

  19. CASO N. 4 SET ISTOLOGICI Riunione GISCI, Soave 27 ottobre 2000 (tra parentesi i risultati dopo le riunioni di consenso) 3. NON CIN 42.8% (97.5%) 4. CIN I 54.8% (2.5%) 5. CIN II 2.4% (0%)

  20. CASO N. 11 SET ISTOLOGICI Riunione GISCI, Soave 27 ottobre 2000 (tra parentesi i risultati dopo le riunioni di consenso) 3. NON CIN 50.0% (5.0%) 4. CIN I 38.1% (95.0%) 5. CIN II 11.9% (0%)

  21. CASO N. 30 SET ISTOLOGICI Riunione GISCI, Soave 27 ottobre 2000 (tra parentesi i risultati dopo le riunioni di consenso) 4. CIN I 2.4% (0%) 5. CIN II 33.3% (10%) 6. CIN III 61.9% (90%) 9. CA SQUAMO 2.4% (0%)

  22. LA VARIABILITA’ DIAGNOSTICA IN ISTOLOGIA Alla riunione conclusiva gli organizzatori del progetto (la “Commissione”) hanno evidenziato un’alta variabilità diagno-stica, sia per epiteli squamosi (soprattut-to se si trattava di atrofie o di metaplasie immature) che per epiteli ghiandolari (soprattutto se provenienti da curettages)

  23. LE RIUNIONI DI CONSENSO SUI PREPARATI ISTOLOGICI, Riunione GISCI, Montesilvano 13 dicembre 2001 -Il 100% dei partecipanti (22/22) si è dichiarato d’accordo sulle diagnosi di lesioni squamose e ghiandolari di alto grado (anche da chi aveva posto una diagnosi diversa: nessun “falso negativo”) -Lievemente minore (20/22) era l’accordo sulle lesioni squamose di basso grado (2/22 patologi tendevano a sovrastimare le lesioni anche dopo il consenso) -Piu’ basso (14/22) era l’accordo su lesioni interpretate come metaplasia immatura o atrofia: persistenza di “falsi positivi”!

  24. LE RIUNIONI DI CONSENSO SUI PREPARATI ISTOLOGICI GISCI, Montesilvano 13-12-01 Dalle riunioni di consenso è anche emerso che un “consenso” su lesioni “difficili” necessita di un approccio basato non soltanto sull’esame microscopico con ematossilina-eosina (che deve comunque basarsi su sezioni di buona qualità), ma anche su metodiche in grado di garan- tire la maggiore obiettività possibile

  25. L’ERRORE IN ANATOMIA PATOLO-GICA: IL RUOLO DELLE SOCIETA’ SCIENTIFICHE (A. Andrion) • La pratica medica, compresa quella anatomo-patologica, non può essere mai completamente esente da errore • 2) Il contesto socio-politico italiano è sempre piu’ sensibile al fenomeno • 3) “Errore medico” non sempre è sinonimo di “malpractice” • (Pathologica 93: 587-620, 2001)

  26. L’ERRORE IN ANATOMIA PATOLO-GICA: IL RUOLO DELLE SOCIETA’ SCIENTIFICHE (A. Andrion) 4) I problemi legati all’errore in medicina non sono risolvibili solo in ambito medico ma attengono anche alle scienze del compor-tamento e dell’organizzazione 5) Un approccio che si limiti all’individuazio-ne e sanzione di un “colpevole” non è in grado di apportare miglioramenti sostanziali (Pathologica 93: 587-620, 2001)

  27. L’ERRORE IN ANATOMIA PATOLO-GICA: IL RUOLO DELLE SOCIETA’ SCIENTIFICHE (A. Andrion) 6) Come già avviene in altre attività, le azioni prioritarie da perseguire per migliorare la qualità della prestazione professionale sono correlate alla prevenzione del rischio ed alla gestione dell’errore, e le Società possono intervenire come informazione, elaborazione di linee-guida, e consiglio di avvalersi degli indicatori di qualità (Pathologica 93: 587-620, 2001)

  28. INDICATORI DI QUALITA’IN ANATOMIA PATOLOGICAIndicatori specifici (citopatologia):- corretta e completa identificazione dei campioni- presenza di tutte le informazioni cliniche rilevanti- revisione dei casi positivi (migliora la specificità)- revisione dei casi negativi (migliora la sensibilità) - lettura computer-assistita per controllo di qualità- concordanza tra diagnosi citologica ed istologica- correlazione tra diagnosi citotecnici/citopatologi- uso di terminologia standardizzata (WHO, CIN, BE-THESDA) e correttezza della codifica (ICD, SNOMED)(COLLAZZO R., Pathologica 90: 371-378, 1998)

  29. “Insurance company statistics show that cervico-vaginal cytology cases account for only one-third of all cases in anatomic pathology, but constitute 76.6% of paid losses” (Kaminsky DB: Irreducible error rate: the pap-smear scenario. National Patient Safety Foundation, Chicago 1999)

  30. “RESPONSABILITA’ PROFESSIONALEIN ITALIA IN CITODIAGNOSTICA GINECOLOGICA”II° Convegno “La formazione continua nello screening del cervico-carcinoma”, Istituto Superiore di Sanità, Roma 9 novembre 2001”Gestire la microconflittualità tramite l’URP e l’ufficio reclami consente una forte riduzione nelle spese legali ed assicurative: ad esem-pio, se un ritardo o un errore formale è gestito da persone abili in relazioni umane non si trasforma in sinistro” (R. Navone)”

  31. ASPETTI CHE CREANO L’IMPRESSIONE DI “BUON SERVIZIO” (IN ORDINE DECRESCENTE DI IMPORTANZA) (F. Signani, Lo screening del cervico-carcinoma F.M. Avato, L’informazione e il consenso informato, Ferrara 25-03-00) 1) Accoglienza (saluto, sorriso) 2) Gentilezza (buone maniere) 3) Ascolto attivo della persona 4) Cultura dell’aiuto applicata 5) Buona competenza tecnica

  32. SAPETE QUALE E’ LA DIFFERENZA FRA I CITOLOGI ED I CAMIONISTI?

  33. SE UN CAMIONISTA SBAGLIA,LE CONSEGUENZE SI VEDONO SUBITO; SE UN CITOLOGO SBAGLIA, LE CONSEGUENZE SI VEDONO DOPO ANNI, MA NON SONO MENO GRAVI(Gioia Montanari)

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