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精神药物的应用

精神药物的应用. 昆明医学院第一附属医院精神科 赵兴蓉. 精神药物的分类. 抗精神病药物 抗抑郁药物 抗躁狂药物 （心境稳定剂） 抗焦虑药物 催眠药 中枢兴奋剂 益智药. 抗精神病药治疗的靶症状. 阳性症状. 焦虑抑郁. 阴性症状. 攻击敌意. 认知症状. 背 景. 氯丙嗪（ 1952 ）问世是精神病药物治疗史上的一次变革，但分裂症治疗仍面临着许多困难，包括疗效不佳（尤其是对阴性症状）、药物不良反应（如过度镇静、植物神经系统症状、运动障碍）等。. 药物评价的原则 (STEPS). Safety 安全 ( 性 )

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  1. 精神药物的应用 昆明医学院第一附属医院精神科 赵兴蓉

  2. 精神药物的分类 • 抗精神病药物 • 抗抑郁药物 • 抗躁狂药物（心境稳定剂） • 抗焦虑药物 • 催眠药 • 中枢兴奋剂 • 益智药

  3. 抗精神病药治疗的靶症状 阳性症状 焦虑抑郁 阴性症状 攻击敌意 认知症状

  4. 背 景 氯丙嗪（1952）问世是精神病药物治疗史上的一次变革，但分裂症治疗仍面临着许多困难，包括疗效不佳（尤其是对阴性症状）、药物不良反应（如过度镇静、植物神经系统症状、运动障碍）等。

  5. 药物评价的原则(STEPS) Safety 安全(性) Tolerance 耐受(副反应/依从性) Efficacy 有效 Price 价格 Simplicity 简单(给药方式/依从性)

  6. 精神病性障碍药物治疗的发展 ’90s ’30s ’40s ’50s ’60s ’70s ’80s ’00 ’02 阿立哌唑 奋乃静 氟哌啶醇 氟奋乃静 甲硫达嗪 洛沙平 氯氮平 利培酮 齐哌西酮 奥氮平 喹硫平 ECT (电抽搐治疗） 氯丙嗪 第二代抗精神病药物 第一代抗精神病药物

  7. 精神分裂症的多巴胺假说 中脑－皮质通路 低下：阴性症状 认知损害 黑质纹状体通路 （锥体外系症状） 中脑－边缘系统通路 亢进：阳性症状 结节－漏斗部通路 （催乳素释放）

  8. 多巴胺通路阻断的结果 黑质 - 纹状体通路 中脑 - 边缘系统 EPS 缓解精神症状 中脑 - 皮质通路 结节 - 漏斗通路 催乳素升高 : 性功能障碍 闭 经 阴性症状加重 8

  9. 抗精神病药的受体作用谱 奥氮平 利 培 酮 氟 哌 啶 醇 D1 D2 D4 5HT2A 5HT2C M a1 a2 H1 喹硫平 舍吲哚 氯 氮 平

  10. 抗精神病药受体的临床结果

  11. 抗精神病药物的副作用 抗胆碱能副作用 镇静作用 癫痫 EPS 体位性低血压 TD 抗精神病药物 的副作用 Q--T间期延长 体重增加 转氨酶升高 糖尿病 血栓栓塞 血液学:粒缺等 催乳素相关不良反应

  12. 不良反应严重程度分类 • 一般不良反应：影响生活质量及依从性 • EPS • 抗胆碱能不良反应 • 镇静作用 • 催乳素升高 • 肥胖

  13. 不良反应严重程度分类 • 可危及生命的不良反应 • 粒细胞缺乏 • 猝死 • 心血管不良反应 • 恶性综合症(MS)

  14. EPS 1. 急性肌张力障碍 2. 静坐不能 3. 类帕金森症 4. 迟发性运动障碍（TD）

  15. 1. 急性肌张力障碍 （1）表现：个别肌群突发的持续痉挛 • 以面、颈、唇、舌肌多见，表现不由自主的各种奇怪动作和姿势，如张口、伸舌、卷舌、口眼歪斜、眼球向上凝视、斜颈 • 如喉肌受累：可出现言语和吞咽障碍 • 如四肢、躯干肌受累：可出现角弓反张、扭转痉挛、步态不稳 • 男性和儿童多见，多在首次用药或治疗第1周发生

  16. 1. 急性肌张力障碍 （2）治疗 • 肌注东莨菪碱 0.3mg • 口服抗胆碱能药物：苯海索（安坦） • 降低抗精神病药剂量 • 换用EPS较低的药物

  17. 2. 静坐不能 （1）表现 不可控制的烦躁不安、来回走动，甚至焦虑、易 激惹，易误为精神症状加重 （2）治疗 • 苯二氮卓类药物：阿普唑仑 • β受体阻滞剂：普奈洛尔（心得安） • 降低抗精神病药剂量 • 换用EPS较低的药物

  18. 3. 类帕金森症 （1）表现 运动不能，肌张力增高，震颤，植物神经功能紊乱 （2）治疗 抗胆碱能药物：苯海索（安坦） 但不主张预防性使用，2-3月后应逐渐停药

  19. 4. 迟发性运动障碍 黑质－纹状体通路的多巴胺受体长期阻断,可引起受体功能上调,其后果是迟发性运动障碍(TD),这是一种不可逆的严重不良反应

  20. 4. 迟发性运动障碍 （1）表现 慢性治疗中出现的异常不自主运动综合症，表现 不自主、节律性刻板运动，特征表现为颊－舌－咀 嚼综合症，吸吮、鼓腮、躯干或四肢舞蹈样动作 （2）治疗 • 重在预防，无特效药物，避免使用抗胆碱能药物 • 抗精神病药减少到最小有效剂量 • 换用EPS较低的药物

  21. EPS的结果

  22. EPS：典型与不典型药物 １、典型药物EPS常见且较重：30% ２、治疗剂量的非典型药物：EPS发生率与安慰剂 相似，约10% ３、程度 重度：氟哌啶醇 中度：氯丙嗪、奋乃静 轻度：利培酮、舒必利 很少：奥氮平 几无：氯氮平、喹硫平

  23. 粒细胞缺乏 氯氮平 　　发生率：1－2% 　　前６个月危险性最大 与氯氮平的剂量无关，发生速度很快 　　死亡率：1/10,000

  24. 心源性猝死（sudden cardiac death） 舒必利 氟哌啶醇 齐拉西酮 利培酮 氯氮平　 QT延长，尖端扭转性室速

  25. 抗抑郁药 CLASSICAL SELECTIVE NON-SELECTIVE NDRI SSRI TCA 安非他酮 氟西汀 帕罗西汀 西酞普兰 舍曲林 氟伏沙明 SARI MAOI 奈法唑酮 苯乙肼 SNRI 文拉法辛 度洛西汀 RIMA 吗氯贝胺 NaSSA NRI 米氮平 Tatinol 瑞波西汀 达体郎

  26. 5-HT和NE在中枢神经系统中的作用 • 5-HT和NE调节多种脑功能 • 情绪 • 睡眠 • 认知 • 调节交感神经系统 • 感知 • 温度调节 • 痛觉 • 食欲 • 性行为 Lateral tegmental NE cell system Dorsal raphé nuclei Locus ceruleus Caudal raphé nuclei

  27. DA在中枢神经系统中的作用 • DA调节多种脑功能： • 情绪 • 认知 • 运动功能 • 动机（motivation） • 内驱力（drive） • 攻击性 • 喜悦 Nigrostriatal system Tuberoinfundibular system Mesolimbic system Ventral tegmental area Substantia nigra

  28. 抗抑郁药的共性 • 诱发躁狂的危险 　　尤其作用于NE系统的药物、及双相患者 • 只能对症治疗 　　奏效后需长期维持治疗以预防复发 • 均可预防复发 • 新型药物的贡献 　　不良反应减少，但并未显著提高疗效 　　而治疗成功率随依从性提高而提高

  29. SSRIs的药用特点 • 选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高 • 有效率60％-79％；一年复发率13％-26％ • 抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便 • 年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量

  30. SSRIs适应证和禁忌证 • 适应证 • 各种不同类型和严重程度的抑郁障碍 • TCAs无效或不能耐受其不良反应者 • 焦虑症 • 强迫症 • 创伤后应激障碍 • 主要禁忌证 • 对药物过敏者 • 严重肝、肾病及孕妇慎用 • 禁与MAOIs、氯米帕明、色氨酸联用 • 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用

  31. SSRIs的不良反应 • 神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作 • 胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘 • 过敏反应：皮疹 • 性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失 • 其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少

  32. 概 念 心境稳定剂（mood stabilizers） 抗躁狂药（antimanic drugs） • 治疗躁狂 • 预防抑郁和躁狂发作 • 不会诱发抑郁或躁狂发作

  33. 种 类 • 碳酸锂（lithium carbonate） • 抗癫痫药 • 新一代抗精神病药 • 抗焦虑药

  34. 碳酸锂 • 对于躁狂70%有效 • 对于快速循环型23%有效 • 对难治性抑郁症有增效作用 • 可预防躁狂复发：2年随访复发11%（安慰剂75%） • 需7-10天起效 • 血锂浓度：急性治疗 0.6-1.2mmol/L维持治疗 0.4-0.8mmol/l • 老年和儿童量要低

  35. 碳酸锂副作用 • 早期：厌食，恶心，呕吐，腹泻，多尿，口干，乏力，嗜睡，手抖，口有金属味 • 后期：多尿，烦渴，粘液性水肿，甲状腺肿大，手抖 • 中毒先兆：反复呕吐、腹泻，手粗颤，极度无力，困倦，烦躁，轻度意识障碍 • 中毒：意识模糊，构音障碍，共济失调，抽搐，反射亢进，昏迷，血压下降，心律失常，蛋白尿，少尿

  36. 抗癫痫药物 1.丙戊酸钠 • 对躁狂疗效仅次于锂，对快速循环型比锂更有效，也有 预防作用 • 肝脏、胰腺疾病者慎用，孕妇禁用 2. 卡马西平 • 对急性发作、快速循环型、锂盐无效者效果好，并有预 防作用 • 青光眼、糖尿病、前列腺增生、酒依赖者慎用，血象异 常、孕妇禁用

  37. 抗焦虑药的临床类型 • 苯巴比妥类：司可巴比妥、异戊巴比妥、苯巴比妥 • 丙二醇类：安宁 • 苯二氮卓类：地西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等 • ß肾上腺能阻滞剂：普奈洛尔 • 抗抑郁剂：三环类、 MAOI、SSRIs、SNRIs • 抗组胺药：羟嗪 • 新型抗焦虑药：丁螺环酮、坦度螺酮

  38. Cl- BZ + BZ受体（结合） GABA+GABAA受体（结合） Cl-通道 Cl-通道开放（频率增加，Cl-内流） 超极化（中枢抑制） GABAA受体-Cl-通道复合物示意图 苯二氮卓类药物机制 增强中枢γ-氨基丁酸的抑制性

  39. 苯二氮卓类药物特点 • 抗焦虑作用强，起效较快 • 较大剂量时有抗惊恐作用（阿普唑仑、氯硝西泮） • 有耐药性，长期服用成瘾，停药产生戒断反应 • 长期使用可引起记忆障碍，共济失调等不良反应

  40. 短效 三唑仑 咪达唑仑 奥沙西泮 长效 地西泮 硝西泮 氟西泮 氯硝西泮 BDZ的时效分类 • 中效 • 艾司唑仑 • 阿普唑仑

  41. 抗焦虑 地西泮 劳拉西泮 阿普唑仑 奥沙西泮 催眠 咪达唑仑 三唑仑 艾司唑仑 氟西泮 硝西泮 BDZ的主要作用分类 • 抗躁狂 • 劳拉西泮 • 氯硝西泮 • 抗癫痫 • 氯硝西泮 • 地西泮

  42. ß肾上腺能受体阻滞剂 • 对躯体性焦虑，尤其是焦虑症的心血管症状 有较好效果 • 禁用：心血管疾病如房室传导阻滞、心力衰 竭等

  43. SSRIs • 有较强抗焦虑作用，帕罗西汀有抗惊恐作用 • 耐受性好 • 起效时间慢

  44. NaSSA——米氮平 • 抗焦虑作用较强，起效时间快，一般1周内见效。 • 耐受性好，不良反应少，长期使用无成瘾性。 • 有镇静作用，能增加食欲，引起轻度的体重增加。

  45. 丁螺环酮 (Buspiron) • 化学结构、药理作用与苯二氮卓类抗焦虑药不同 • 治疗剂量下无明显镇静、催眠、抗惊厥和肌松作用 • 专一性抗焦虑药 • 无明显药物依赖和戒断反应 • 起效时间长 • 常见副反应：口干、恶心、头晕、失眠

  46. 苯二氮卓类 • 药物之间的药代动力学显著不同 • 吸收率 • 半衰期 • 作用时间 • 对睡眠结构有不良影响 • 撤药后可能出现反跳性失眠 • 顺行性遗忘和认知损害 • 老年人长期应用会损害记忆力 • 有依赖、成瘾和药物滥用的潜在危险

  47. 失眠 焦虑 癫痫 耐受性 依赖性 苯二氮卓类药物依赖性的产生 药物治疗 无法终止 反跳性失眠 继续治疗 加大剂量

  48. 催眠药物的比较

  49. 非苯二氮卓类安眠药

  50. 非苯二氮卓类安眠药 • 作用时间短 • 可以每晚使用或断续使用 • 安全性和有效性较好 • 滥用的潜在危险、 反跳性失眠、耐药性、 遗忘或药物残余效应等较少

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