Early Detection & Prevention of Chronic Kidney Disease

1. Early Detection & Prevention of Chronic Kidney Disease Dhavee Sirivongs, M.D. August 5, 2005

2. 30 บาทรักษาทุกโรค 30 บาท ช่วยคนไทยห่างไกลโรค Prevention is better than treatment Prevention is the best policy Prevention forever Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment

3. Stages in Progression of CKD and Therapeutic Strategies complications kidney failure normal increase risk damage decrease GFR Screening for CKD risk factor Risk factor reduction, screening Dx & Rx treat comorbid slow progression Estimate progression prepare RRT Dialysis transplantation

4. นิยามของ “โรคไตเรื้อรัง” ใช้หนึ่งใน 2 ข้อ 1) ไตผิดปกติอย่างน้อย 3 เดือน ความผิดปกตินั้นอาจเป็นโครงสร้างหรือในหน้าที่ของไต อาจมีหรือไม่มีการลดลงของ GFR โดยมีร่องรอยความผิดปกติข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ • ทางพยาธิวิทยา หรือ - ผิดปกติ : ในเลือด/ปัสสาวะ/ทางรังสีวิทยา 2) GFR < 60 ml/min/1.73 m2เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน โดยไม่มีความผิดปกติของไต

5. ระยะต่างๆของ “โรคไตเรื้อรัง” Cr 1.2 Cr 1.8 Cr 3.6

6. $ $ $ Burden of ESRD in Thailand 30 Costs 25 ปี 2547 ประเทศไทยใช้เงิน 2400 ล้านบาท (10000 ล้านบาท) ฿100 million) 20 Dialysis 12000 cases in 2004 15 10 2000 2005 2010 Growth to year 2010 projected on the basis of historical data (1996-2000) from TRT

7. GLOBAL MAINTENANCE DIALYSIS POPULATION FROM 1990 TO 2010 2,095,000 1,065,000 426,000 1990 2010 2000 Lysaght, J Am Soc Nephrol, 2002

8. ประชากร 66 ล้าน ประเมินการเกิดผู้ป่วยไตวายเรื้อรังใน 10 ปี เบาหวาน 2 ล้าน ความดันโลหิตสูง 4 ล้าน โรคไตอื่นๆ 0.5 ล้าน 5%ไตวายใน10 ปี 1% ไตวายใน 10 ปี 1% ไตวายใน 10 ปี 10000 ราย ไตวาย/ปี 4000 ราย ไตวาย/ปี 500 ราย ไตวาย/ปี มีผู้ป่วยไตวายใหม่ 14500 ราย/ปี

9. At prsent, treatment of renal patients has been pointed to retard or prevent progression to ESRD

10. PATHOPHYSIOLOGY OF PROGRESSIVE NEPHROPATHIES Renal injury Increased glomerular permeability to macromolecules Glomerular-capillary hypertension Reduction of nephron numbers Proteinuria Increased filtration of plasma proteins Excessive tubular reabsorption Nuclear signals for NF-kB-dependent and independent vasoactive and inflammatory genes. Corresponding protein products then released into interstitium Tubular damage Tubular cell transdifferentiation Fibroblast proliferation Fibrogenesis 1998 concept Remuzzi and Bertani, N Engl J Med Renal scarring

11. Mechanisms of Progressive Loss of Renal function Initial insult Proteinuria Hypertension

12. Relationship between achieved BP control and rate of renal function decline in 9 clinical trials (DM & non-DM) Adapted from Bakris GL, William M, Dworkin L et al: NKF Hypertension and Diabetes executive committee Working group. Am J Kidney Dis 36:646-61, 2000

13. NEPHRON NUMBER IN 10 MIDDLE-AGED WHITE HYPERTENSIVES AND 10 MATCHED NORMOTENSIVES Nephron number per kidney 2,500 1,429 (1,130-1,627) 2,000 * 1,500 (x 1,000) 706 (626-802) 1,000 500 0 Ht N Mean glomerular volume (10-3/mm3) 2.8 6.5 p < 0.001 * Keller et al., N Engl J Med, 2003

14. Risk factors & Targets for Renoprotection • Hypertension < 130/80 • Hyperglycemia HbA1c < 7 • Smoking Stop • Hyperlipidemia LDL-c < 100 • Drug(s) Avoid

15. Markers/Indicies for Early Detection of Renal Deterioration • Proteinuria***** (microalbuminuria) • ?? FE Mg < 2.2% (detect Tubulo-interstitial damage)

16. ระดับโปรตีน, อัลบูมินในปัสสาวะและนิยาม

17. Albuminuria • Reflects endothelial damage • Associated with myocardial infarction and stroke • Part of cardiometabolic syndrome • Progression of Micro-* to macroalbuminuria predicts progression of renal disease * Microalbuminuria 30-300 mg/day

18. Decreased GFR due to blood pressure & proteinuria from MDRD study Proteinuria, g/day 0 - 0.25 0.25 - 1 1 - 3 > 3 g/day Adapted from Peterson JC, Adler S, Burkart JM el Ann Intern Med 123:758-62, 1995

21. Microalbuminuria and Ischemic Heart Disease Risk

23. How to screen ?

24. การตรวจคัดกรองไต“ชุดพื้นฐาน”การตรวจคัดกรองไต“ชุดพื้นฐาน” • Blood pressure • Urinalysis for protein • Serum creatinine Microalbuminuria ASN 2003

25. Tests & frequency for Screening in certain population ประชากรมีสัญญาณบอกโรคไต

26. 6 สัญญาณบอกโรคไต • ปัสสาวะขัด • บวมรอบตา บวมเท้า • ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะกลางคืน • ปัสสาวะสีน้ำล้างเนื้อ • ปวดหลังใต้ชายโครง ปวดเอว • ความดันโลหิตสูง

27. Tests & frequency for Screening in certain population ผู้ป่วยที่มีโรคที่เสี่ยงต่อโรคไต เบาหวาน ความดันโลหิตสูง

28. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด “โรคไตเรื้อรัง”และนิยาม

29. How to Retard the Progression: Evidence ?

30. Goal BP Recommendations for Patients with DM or Renal Disease For CKD BP < 130/80

31. Proteinuria/Microalbinuria • Microalbuminuria 30-300 < 30 < 15 mg/d • Proteinuria > 3 2.5 1.0 0.5 g/d Needs ACE-I, ARB (with or w/o Ht) non-DHP CCB (for Ht)

32. Dialysis

33. 1 0 5 ANTIHYPERTENSIVE THERAPY 9 5 Glomerular Filtration Rate (ml/min/month) 8 5 DGFR: 0.10 (ml/min/month) 7 5 6 5 5 5 - 2 - 1 0 1 2 3 4 5 6 y e a r s 1 2 5 1 1 5 Mean Arterial Blood Pressure (mmHg) 1 0 5 9 5 - 2 - 1 0 1 2 3 4 5 6 y e a r s 1 2 0 5 Albuminuria (µg/min) 7 5 0 2 5 0 - 2 - 1 0 1 2 3 4 5 6 Years Parving et al., Br J Med, 1987

35. A META-ANALYSIS IN 840 TYPE 1 AND TYPE 2 DIABETIC PATIENTS WITH INCIPIENT AND OVERT NEPHROPATHY AND PRESERVED RENAL FUNCTION Change in proteinuria (%) Change in GFR (%/year) Modified from Weidmann et al., Nephrol Dial Transpl, 1995

37. ACE-I Non DHP CCB ACE-I + CCB

38. 0 Captopril Conventional therapy 25 50 75 100 0 1 2 3 4 ACEI IS BETTER THAN non-ACEI THERAPY IN TYPE 1 DIABETES % with Doubling of Baseline Creatinine Baseline creatinine > 1.5 mg/dl • 2 – • 0 – • - 2 – • - 4 – • 6 – • 8 – • 40 – • - 20 – • 0 – • - 20 – • 40 – • 60 – P <.001 Decrease in Mean Blood Pressure (mm Hg) % Reduction in Proteinuria NS Lewis et al. N Engl J Med. 1993;329:1456-1462.

39. Ramipril Ramipril 4 5 D GFR = -0.44 ± 0.54 4 0 D GFR = -0.10 ± 0.50 GFR (ml/min/month) 3 5 3 0 D GFR = -0.81 ± 1.12 D GFR = -0.14 ± 0.87 2 5 Conventional Ramipril FOLLOW-UP CORE Ruggenenti et al., Lancet, 1998

40. COOPERATE study: results 100 Combination Losartan 80 Trandolapril Patients without events * (%) 60 40 20 0 0 6 12 18 24 30 36 Months after randomisation * ESRD and doubling of serum creatinine Nakao et al., Lancet, 2003

41. Ramipril Conventional therapy REIN: ACEI IS MORE RENOPROTECTIVE THAN CONVENTIONAL Rx IN NON-DIABETIC RENAL DISEASE 100 % of patients without doubling of baseline creatinine or ESRF 80 60 P=0.02 40 20 0 • 100 – • 90 – • 80 – • 70 – • 60 – • 40 – • - 20 – • 0 – • 20 – • 40 – • 60 – 0 6 12 18 24 30 36 Follow-up Diastolic Blood Pressure (mm Hg) % Reduction in Proteinuria Gisen group; Lancet 1997

43. Targets of Management Blood pressure < 120/80 mmHg Proteinuria < 0.3 g/24 h LDL < 100 mg/dl HDL > 40 (60) mg/dl HbA1c < 7.0 % (DM)

44. Take home message • Identify the patients • Check risk factors • Interventions • Monitoring • Optimize the treatment • (Reconsider on cause & Rx, in case)

45. Take home message • BP controlled (120/80) with any drugs + ACEI/ARB • Keep Proteinuria (< 3 g/d), controlled with ACEI + ARB • HbA1C < 7.0 % • Low LDL-c (< 100) and/or High HDL-c (> 40) • Stop smoking

46. Acknowledgement Giuseppe Remuzzi, M.D. Mario Negri Institute for Pharmacological Research, Bergamo, Italy

47. You all are invited to attend “Update on Prevention of CKD in Thailand”in 5 areas around the country • September 22, 2005 for Doctors • September 23, 2005 for Nurses • Venue in the Northeast: Chareonsri Grand, Udorn

48. Thank You for Your Attention