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产后出血 及羊水栓塞

产后出血 及羊水栓塞. 北京大学人民医院产科 王山米 2007.11.29 — 12.8. 农 村 53.8/10 万 产科出血 49.2% 合并心脏病 9.2% 羊水栓塞 9.2% 妊高 8.7%. 孕产妇死亡死因顺位 （ 2005 年 47.7/10 万 ）. 农村地区孕产妇死亡率是城市的 2.2 倍. 城 市 25.0/10 万 产科出血 27.5% 合并心脏病 13.7% 妊高 11.8%

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产后出血 及羊水栓塞

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Presentation Transcript

  1. 产后出血 及羊水栓塞 北京大学人民医院产科 王山米 2007.11.29—12.8

  2. 农 村 53.8/10万 产科出血 49.2% 合并心脏病 9.2% 羊水栓塞 9.2% 妊高 8.7% 孕产妇死亡死因顺位（2005年 47.7/10万） 农村地区孕产妇死亡率是城市的2.2倍 城 市 25.0/10万 产科出血 27.5% 合并心脏病 13.7% 妊高 11.8% 羊水栓塞 7.8%

  3. 识 别 关 1 出血量的准确测量 2 加强第四产程的观察记录

  4. 产后出血量 监 测

  5. 产后出血量评估(一） 1 、称重法： 失血ml = 总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)

  6. 产后出血量评估（二） 2 、面积法: 双层单: 16cmx17cm /10ml 单层单: 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 事先测算！！

  7. 产后出血量评估（三） 3 、 血红蛋白、红细胞压积测定 HCT30% 以下 或 Hb 50-70g/L 出血 估计>1000ml 下降1g约失血 400ml-500ml

  8. 产后出血量评估（四） 4、 休克指数: 脉搏/收缩压（mmHg) • SI=0,5 无休克 • SI=0,5-1.0 <20% （500-750ml) • SI=1.0 20-30% (1000-1500ml ) SI=1.5 30-50% (1500-2500ml ) • SI=2.0 50-70% ( 2500ml –3500ml) 轻度失血 失血量  20 % < 1000ml 中度失血 失血量 20-40 % 1000-2000ml 重度失血 失血量  40 % >2000ml

  9. 产后出血量评估（五） 5、 羊水压积法: 羊水与血液瓶中 放入肝素12500u（1支） 测定羊水及血的HCT 公式换算: 羊水中血量= 总羊水和血混合量 x 羊水中HCT X 100% 产前血HCT

  10. 产后出血量评估（六） 6 中心静脉压（CVP）的监测 CVP的正常值为6～12cmH2O； CVP<6 cmH2O，血容量严重不足， 快速大量补液！ CVP>15 cm H2O 水潴留 防止过多补液加重心肺负担。

  11. 目测法与客观测定比较 目测法比客观测定少48%± 正常人群出血量 小于20%（800ml）可处于休克 实验证实： 产妇出血可以在1000ml左右代偿 适当补充晶体液体即可！

  12. 加强第四产程的观察记录 1 生命体征的观察： 血压、脉搏-------休克指数！ 2 膀胱和尿量的观察： 尿潴留？容量不足？ 3 子宫高度监测： 宫腔积血？ 4 阴道出血： 2-1-1（200-100-100ml)

  13. 如果产后出血超过2:1:1 即接产时 ≥200ml， 产后2小时内 ≥100ml， 产后2小时--24小时 >100ml 积极寻找出血原因！

  14. 产后2小时的观察记录表

  15. 休克的早期识别 1 正常脉压差在 30-40mmHg 出血量>800ml 脉压差  20mmHg 或收缩压  80mmHg 或既往血压高时， 收缩压降低20-30mmHg

  16. 休克的早期识别 2 伴随的其它症状和体症： ① 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）； ② 皮肤湿冷； ③ 呼吸急促（≥30次/分）； ④ 焦虑、意识模糊或昏迷； ⑤ 尿量少：<25ml/hs 出血>30%（1500ml)

  17. 产后出血致休克的程度

  18. 处 理 关 1 抗休克 2 迅速寻找出血原因

  19. 1 抗休克 积极补充血容量

  20. 补充血容量 • 原则上应该用全血---补充血容量， 至少补充总失血量的1/2-2/3 • 尽量维持收缩压在80-90mmHg以上、 尿量在30ml/小时以上

  21. 补充血容量时需要注意的问题 • 快速补充血容量！ • 积极补充血液成分！！！， 保证组织细胞的正常功能 • 在产后出血患者注意补充凝血因子， 以防DIC的发生

  22. 补充血容量种类 • 晶体溶液 • 胶体溶液 • 血液 生理盐水、乳酸林格氏液、 碳酸氢钠林格氏液、高张盐水 低或中分子右旋糖酐、白蛋白、 血浆、代血浆制品,贺斯等

  23. 1000ml液体输入在体内的分布情况ml 细胞内 细胞间 血管内 • 5%葡萄糖 600 255 85 • 盐水、林格氏液 -100 875 225 • 血浆 500 500 • 血 0 0 1000

  24. 补充血容量输液速度 • 晶体溶液 最初15-20min输入1000ml， 第一小时至少2L。 半小时后评价: 休克症状改善,继续1L/6-8h滴注； 休克症状无改善， 输血。 • 胶体溶液 输晶体溶液1-2L  胶体溶液0.5-1L。 • 血液 原则上Hb50-70g/L、HCT<24%时输血。 HCT达到30%时效果较好。

  25. 补充血容量的溶液比例 失血量 晶体 胶体 血液 <20% 可用晶体 20~40% 3 1 1 >41 % 3 1 1.5 >3000ml 补充80%的血

  26. 全血500ml提升血液指标值 • HCT3-4% • RBC250ml • 血浆250ml • 纤维蛋白原150mg • 血小板50ml

  27. 输血注意事项 3u库血+1u新鲜血； 4-5u库血+1u新鲜冰冻血浆， 800ml血 +10%葡萄酸钙10ml +地塞米松10mg。 • 无新鲜血时： 库血 + 凝血酶原复合物400-800u （400u/瓶）+ 纤维蛋白原3-6g iv。 浓缩红细胞＋血浆＝全血

  28. 2 积极寻找出血原因 针对病因 有效止血！

  29. 胎儿娩出后出血 胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘 宫缩乏力 产道损伤 凝血功能 认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道 1 病史 2 体征 3 宫缩剂应用 1 病史 2 凝血状况 始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克 — 羊水栓塞？腹腔内出血？

  30. 宫缩乏力出血—加强宫缩 1 1 按摩

  31. 宫缩乏力出血—加强宫缩2 2 药物止血: （1）缩宫素: ≯60U 过量催产素受体饱和抗利尿作用 促宫缩作用没有相应增加 催产素10U im（3-5’起效），经腹子宫底注！ 持续30-60分钟 催产素 20u-40u + 平衡液500-1000ml iv 40-60滴/ min ，立即起效， 15-60’ 渐加强；滴完后20’，渐减效。 半衰期1-6分钟 。

  32. 宫缩乏力出血—加强宫缩3 2 药物止血: （2)麦角新碱 ：作用于宫颈与宫体 0.2mg /次 2-5小时重复 iv 慢推 或 im 最多 ≯ 2次 10秒起作用，维持4小时 妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！

  33. 宫缩乏力出血—加强宫缩4 2 药物止血: （3）前列腺素制剂： 卡孕拴 (PGF2α) 0.5-1mg 肛门用药 米索前列醇 (PGE1) 200-600µg 口服、阴道、肛门用药 副反应 短暂发抖和发热 米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同 欣母沛 （PGF2α）卡前列素氨丁三醇 250 µg Im 15～90分钟重复注射，总量≯ 2mg(8支） 主要禁忌症是哮喘 !

  34. 宫缩乏力出血—加强宫缩5 2 药物止血 （4）其他药物：配合宫缩剂 钙剂：宫口开全后 5%葡萄糖100ｍl+10%葡萄糖酸钙10ｍl 25分钟内滴完 ！ 止血三联 静注 维生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注 增强凝血反应血块坚固 3 乳头刺激 刺激内源性催产素的释放

  35. 胎盘因素 1 处理 手取胎盘 宫缩剂 病因 胎盘粘连 胎盘滞留 胎盘残留 胎盘嵌顿 胎盘胎膜残留 胎盘植入 乙醚麻醉下取出 徒手搔刮或清宫 手术切子宫或保守

  36. 人工剥离胎盘

  37. 胎盘因素 2 • 手取胎盘之前 脐静脉推注 催产素10u+生理盐水10-20ml iv • MTX保守治疗（针对胎盘植入）： MTX 20mg + 生理盐水100ml iv ggt QD x 5日

  38. 产道损伤 1.宫腔探查 2.宫颈检查 3.阴道穹隆 检查 4.会阴血肿 警惕会阴 III度裂伤

  39. 凝血功能监测 休克伴有 血小板计数<100×109g/L 纤维蛋白原<1.5g/L 凝血酶原时间较正常延长3s以上（>15s） 及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性 即可诊断为弥漫性血管内凝血（DIC）

  40. 凝血功能障碍 1 1 补充凝血因子 血小板、纤维蛋白原、 凝血酶原复合物，冰冻干血浆 2 止血药物： 静注 维生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注 增强凝血反应血块坚固 三联

  41. 凝血功能障碍 2 3.针对产科并发症治疗 胎盘早剥尽快终止妊娠； 产后出血继发凝血障碍 —补血、补充凝血因子 羊水栓塞： 产后迟缓性出血 休克与出血量不符合 抗过敏 、解除肺动脉高压、抗休克、止血

  42. 手术止血治疗 Abdrabbo等提出 五步盆腔血管止血法 逐步选用子宫出血停止。 （1）单侧子宫动脉（上行支）结扎； （2）双侧子宫动脉（上行支）结扎； （3）子宫动脉下行支结扎； （4）单侧卵巢动脉结扎； （5）双侧卵巢动脉结扎。

  43. 4 结扎卵巢动脉 5 结扎髂内动脉 结扎子宫卵巢动脉 吻合支 1 2 结扎子宫动脉 3 结扎子宫动脉上行支 结扎子宫动脉下行支 动脉结扎术

  44. 子宫动脉上行支结扎术 子宫下段横切口下1－3cm 下推膀胱子宫返折腹膜， 大圆针可吸收线 前后距子宫侧缘2－3cm 穿过子宫肌层， 后前穿过子宫侧缘 动静脉外侧 阔韧带无血管区出针打结 1-3cm 2-3cm

  45. 子宫体 子宫下段 输尿管 子宫动脉 宫颈阴道动脉

  46. 血管结扎止血

  47. 宫腔填塞 纱条的制作 脱脂纱布 2米长、5-6cm宽、4层厚的纱条， 一般宫腔填塞2-4根。 用时，在手术台上每根纱条之间 用粗丝线缝合连接。

  48. 宫腔填塞

  49. 术后的处理 • 用广谱抗生素预防感染 • 静脉缩宫素维持 5%葡萄糖液500ml + 缩宫素10个单位

  50. 宫腔纱条取出方法 一般24小时内取出，出血多，提前取。 取前： 缩宫素20-30单位+葡萄糖液500ml iv 20-30分钟后开始取， 取出后--〉观察15分钟 出血不多缩宫素 iv 出血多 加强宫缩 （按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、 输血等处理)， 仍出血多 手术行子宫切除。

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