Advance Course in Determination and Correction of Presbyopia

1. 20/20 Optics Co.,Ltd. and SOLA International Inc. Advance Course in Determination and Correction of Presbyopia Prasert Padungkiatsakul O.D.

2. ระบบการมองเห็น 20/20 Optics Co., Ltd.

3. ระบบ Refractive ระบบการหักเหแสงหรือระบบสายตา • คือสภาพของการหักเหของแสงที่ผ่านเข้าไปในตาระบบนี้จะไม่มีกลไกใดที่ทำให้การหักเหแสงสามารถมีการเปลี่ยนแปลงไปมาได้ • การเปลี่ยนแปลงของระบบนี้เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของโครงสร้างของการหักเหแสงของตาโดยตรง • ความผิดปกติ – สายตาสั้น, สายตายาว, สายตาเอียง 20/20 Optics Co., Ltd.

4. ระบบ Sensory ระบบการรับรู้ทางประสาทตา • เป้าหมายของการตรวจระบบนี้คือตรวจว่าความสามารถรับรู้ของการมองเห็นนั้นสมบูรณ์หรือไม่เช่นการเปลี่ยนการกระตุ้นเป็นสัญญาณประสาทส่งไปยังระบบประสาทส่วนกลาง (Central Nervouse System, CNS) • ความผิดปกติ – เกี่ยวเนื่องกับประสาทตา เช่น Visual Acuity, Steropsis, ตรวจตาบอดสีและตรวจลานสายตา 20/20 Optics Co., Ltd.

5. ระบบ Motor ระบบกลไกของตาซึ่งเป็นผลการทำงานของกล้ามเนื้อซึ่งเกิดจากการกระตุ้นทาง Sensory เพื่อให้คงสภาวะการมองเห็นได้ชัดทุกระยะและทุกสถานะของการมองเช่น • Accommodation ตอบสนองต่อความมัวของภาพ • Vergence ต่อตำแหน่งของภาพที่จอประสาทตาสองข้างที่ไม่ตรงกัน • ขนาดรูม่านตาต่อความสว่างที่จอประสาทตาฯลฯ • การตรวจของระบบนี้ได้แก่หาค่า Amplitude of Accommodation, Phoria, Near Point of Convergence 20/20 Optics Co., Ltd.

6. กล้ามเนื้อระบบ Motor • กล้ามเนื้อภายในตา(Intrinsic Ocular Muscles) • ได้แก่ Ciliary Muscle และ Iris • การทำงานอยู่นอกการควบคุมของจิตใจ • ใช้สำหรับการปรับโฟกัสให้คงที่อยู่บนจอประสาทตาตลอดเวลา 20/20 Optics Co., Ltd.

7. กล้ามเนื้อระบบ Motor • กล้ามเนื้อรอบนอกตา (Extrinsic Ocular Muscles) • ได้แก่ Recti Muscles และ Oblique Muscles) • การทำงานอยู่ภายใต้การควบคุมของจิตใจ • ทำหน้าที่เคลื่อนไหวลูกตาเพื่อรักษาแนวสายตาของตาทั้งสองข้างให้ไปตัดกันณ. จุดที่มอง 20/20 Optics Co., Ltd.

8. Refractive-Motor ระบบสายตาและระบบกลไกมีความสัมพันธ์กันโดยระบบหนึ่งเมื่อมีการเปลี่ยนสามารถทำให้อีกระบบหนึ่งมีการเปลี่ยนแปลงตามไปด้วย • Hyperopia ที่มีระดับความผิดปกติต่ำกว่า Amplitude of Accommodation • Accommodation Spasm ซึ่งเป็นการเกร็งตัวของ Accommodation ทำให้เกิดสภาวะ Psudomyopia 20/20 Optics Co., Ltd.

9. Ocular Health ระบบทั้งสามจะไม่สามารถทำงานสมบูรณ์ได้ถ้าสุขภาพของตานั้นไม่สมบูรณ์แข็งแรงความผิดปกติของดวงตาจะส่งผลต่อความสามารถการมอง • คนที่เป็นต้อกระจกจะมีปัญหาความคมชัดของการมอง • คนที่เป็นต้อหินคนที่เป็นจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานคนที่ขาดวิตามิน A จะมีปัญหาต่อระบบการรับรู้ทางประสาทตาฯลฯ 20/20 Optics Co., Ltd.

10. Ocular Health สุขภาพตามีผลต่อการมองเห็นชัดจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องทราบข้อมูลเหล่านี้ก่อนที่จะทำการตรวจหาความผิดปกติของสายตา 20/20 Optics Co., Ltd.

11. ความผิดปกติของระบบต่างๆที่พบได้บ่อยความผิดปกติของระบบต่างๆที่พบได้บ่อย 20/20 Optics Co., Ltd.

12. ความผิดปกติของระบบสายตา (Refractive Error) 20/20 Optics Co., Ltd.

13. สายตาปกติ (Emmetropia) 20/20 Optics Co., Ltd.

14. สายตาสั้น (Myopia) โฟกัสที่เกิดขึ้นอยู่ก่อนถึงจอประสาทตา 20/20 Optics Co., Ltd.

15. สายตายาว (Hyperopia) โฟกัสเสมือนหนึ่งเกิดหลังจอประสาทตา 20/20 Optics Co., Ltd.

16. สายตาเอียง (Astigmatism) โฟกัสที่เกิดขึ้นไม่ได้เกิดเป็นจุดเดียวแต่เป็นช่วงของโฟกัส 20/20 Optics Co., Ltd.

17. ความผิดปกติของระบบSensoryความผิดปกติของระบบSensory ความผิดปกติของการรับรู้เนื่องจากความผิดปกติของประสาทตา • ตาบอดสี • ลานสายตาแคบ ฯลฯ 20/20 Optics Co., Ltd.

18. ความผิดปกติของระบบMotor • ความผิดปกติของระบบการปรับโฟกัส (Accommodation Disorder) • Accommodation Infacility • Accommodation Insufficiency • Over Accommodation 20/20 Optics Co., Ltd.

19. ความผิดปกติของระบบMotor ความผิดปกติของระบบการเคลื่อนไหวของตา (Motility Disorder) -  ความผิดปกติการกรอกตา (Version Disorder) ความผิดปกติของ Pursuit, Saccade -   ความผิดปกติการขมวดตา (Vergence Disorder) • Convergence Insufficiency • Convergence Excessive • Divergence Insufficiency • Divergence Excessive 20/20 Optics Co., Ltd.

20. Accommodation ขบวนการเปลี่ยนกำลังหักเหของตาให้เพิ่มมากขึ้นจากสภาวะปกติ หรือ สภาวะที่มีกำลังหักเหต่ำสุด เพื่อให้แสงจากวัตถุที่อยู่ระยะใกล้ไปทำโฟกัสพอดีที่จอประสาทตา 20/20 Optics Co., Ltd.

21. โครงสร้างของCrystalline Lens • ขนาด 10 มม., หนา 4มม., คล้ายขนมครก2ชิ้นประกบกัน • ด้านหน้าโค้งน้อยกว่าด้านหลัง • หุ้มด้วย Capsule • ถูกยึดด้วย Suspensory Ligaments 20/20 Optics Co., Ltd.

22. โครงสร้างของCrystalline Lens 20/20 Optics Co., Ltd.

23. การทำงานของAccommodation 20/20 Optics Co., Ltd.

24. การทำงานของAccommodation 20/20 Optics Co., Ltd.

25. การทำงานของAccommodation 20/20 Optics Co., Ltd.

26. ทฤษฎีการลดแรงตึง Decrease Tension - Young (1801)Helmholtz Capsule ของเลนส์มีความยืดหยุ่นอยู่ภายใต้การควบคุมดึงให้แบนด้วย Suspensory Ligaments ซึ่งปลายอีกด้านหนึ่งอยู่บน Ciliary Body ที่ควบคุมด้วย Ciliary Muscle อีกทีหนึ่ง เมื่อตามองระยะใกล้ Ciliary Muscle หดตัวทำให้ Ciliary Body เคลื่อนไปทางด้านหน้าเป็นผลให้ Suspensory Ligaments หย่อนตัวลง เลนส์จึงป่องออกหรือนูนขึ้นทำให้มีกำลังหักเหเพิ่มมากขึ้น 20/20 Optics Co., Ltd.

27. ตัวกระตุ้นให้เกิดAccommodationตัวกระตุ้นให้เกิดAccommodation ตัวกระตุ้นที่สำคัญ คือ ความไม่คมชัดของภาพที่จอประสาทตา ปัจจัยต่างๆที่มีผลกระทบต่อ Accommodation • Luminance ถ้าความสว่างลดน้อยลง Accommodation ก็จะเพิ่มขึ้นอย่างก้าวหน้า • Convergence - Accommodationถ้า Convergence เพิ่มขึ้น Accommodation ก็จะเพิ่มขึ้นด้วยเริ่มแรกจะเพิ่มเล็กน้อยตามด้วยเพิ่มขึ้นรวดเร็ว, ถ้า Convergence ลดลง Accommodation ก็จะลดลงด้วย เริ่มแรกจะเพิ่มเล็กน้อยตามด้วยลดลงรวดเร็ว 20/20 Optics Co., Ltd.

28. ชนิดของAccommodation • Reflex Accommodation ตอบสนองโดยตรงต่อความไม่คมชัดของภาพที่จอประสาทตา • Tonic Accommodation กำลังของ Ciliary Muscle ในสภาวะพัก • Convergence Accommodationเกิดจากการกระตุ้นหรือจากการเปลี่ยนแปลงของ Convergence • Psychic or Proximal Accommodation เกิดจากการเหนี่ยวนำของความรู้สึกถึงระยะใกล้โดยไม่เกี่ยวกับปริมาณการกระตุ้น 20/20 Optics Co., Ltd.

29. Conjugate Foci ในทุกๆระบบเลนส์หรือเลนส์ทุกๆอันจะมี Conjugate Foci, คือจุดสองจุดในระบบเลนส์ที่สามารถสลับเปลี่ยนไปมาเป็นจุดกำเนิดแสงกับจุดโฟกัสได้โดยที่การหักเหแสงไม่มีการเปลี่ยนแปลง 20/20 Optics Co., Ltd.

30. Punctum Remotum (PR) • เมื่อไม่มีการ Accommodation จุดที่เป็น Conjugation กับ Retina • ใน Emmetropia จุดนี้จะอยู่ที่ระยะอนันต์ • ใน Hyperopia จะอยู่ในแนวของระยะอนันต์ลบ ซึ่งเป็นจุดเสมือนเพราะว่าจะอยู่เลยด้านหลังของตาออกไป • ใน Myopia จะอยู่ในช่วงระหว่างระยะอนันต์กับตา 20/20 Optics Co., Ltd.

31. Punctum Proximum (PP) • ขณะที่มี Accommodation สูงสุด จุดที่เป็น Conjugation กับ Retina จากระยะนั้นถึงตา • ใน Emmetropia และ Myopia จะมีค่าเป็นบวกเสมอ • ใน Hyperopia จะเป็นลบเมื่อความผิดปกติของสายตาสูงกว่ากำลังสูงสุดของ Accommodation ที่มีอยู่ 20/20 Optics Co., Ltd.

32. ลักษณะของAccommodation • Range of Accommodation ระยะทางจากจุด P.R.ไปยังจุด P.P. เรียกว่า Range of Accommodation • Amplitude of Accommodation ความต่าง Diopter ระหว่าง P.R. กับ P.P. เรียกว่า Amplitude of Accommodation 20/20 Optics Co., Ltd.

33. Amplitude of Accommodation ค่าของเลนส์ที่ทำให้ Conjugate Focus จาก Punctum Remotum ไปยัง Punctum Proximum 20/20 Optics Co., Ltd.

34. ตัวอย่าง ถ้า P.P. ของตา เป็น Emmetrope อยู่ห่างจากตา 25 ซม. เมื่อแปลงค่า P.P. เป็น Diopter ได้เป็น 4.00 D. (100/25) Amplitude จะเป็น 4.00 D. สำหรับ Emmetrope 20/20 Optics Co., Ltd.

35. ตัวอย่าง ถ้า P.P. ของตาเป็น Hyperope 1.00 D. ที่ไม่มีการแก้ไขสายตาอยู่ห่างจากตา 25 ซม. เมื่อแปลงค่า P.P. เป็น Diopter ได้เป็น 4.00 D. (100/25) แต่ Amplitude สำหรับ Hyperope จาก Conjugate อยู่ที่ –1.00 เคลื่อนไปที่ +4.00 เท่ากับ 5.00 D 20/20 Optics Co., Ltd.

36. ตัวอย่าง ถ้า P.P. ของตาที่เป็น Myope 1.00 D. ที่ไม่มีการแก้ไขสายตาอยู่ห่างจากตา 25 ซม. เมื่อแปลงค่า P.P. เป็น Diopter ได้เป็น 4.00 D. (100/25) แต่ Amplitude สำหรับ Myope จาก Conjugate อยู่ที่ +1.00 เคลื่อนไปที่ +4.00 เท่ากับ 3.00 D. 20/20 Optics Co., Ltd.

37. ตัวอย่าง แต่เมื่อ Ametropia ได้รับการแก้ไขแล้ว ค่า P.P. ที่ได้ขณะที่มีการแก้ไขแล้วเมื่อแปลงเป็น Diopter จะเป็น Amplitude of Accommodation เสมอ 20/20 Optics Co., Ltd.

38. Range of Accommodation ระยะทางจากจุด P.R.ไปยังจุด P.P. 20/20 Optics Co., Ltd.

39. Amplitude of Accommodation ความต่าง Diopter ระหว่าง P.R. กับ P.P. 20/20 Optics Co., Ltd.

40. Amplitude of Accommodation • ค่าสูงสุดของ Accommodation ที่สามารถจะทำได้ • ได้รับอิทธิพลจากสิ่งต่อไปนี้ • สภาวะสายตาที่เป็นอยู่, สุขภาพทั่วไปของคนนั้น, ความผิดปกติของเส้นเลือด • แต่สิ่งที่มีอิทธิพลมากที่สุดคือการเปลี่ยนแปลงตามปกติลดกำลังลงเนื่องจากอายุ 20/20 Optics Co., Ltd.

41. องค์ประกอบที่ทำให้ Accommodation ลดลง การแข็งตัวของเลนส์ (Sclerosis of the lens) เมื่อมีอายุมากขึ้นเลนส์มีการเปลี่ยนแปลงคือ • การเพิ่มขึ้นของ น้ำหนัก, ปริมาตร, ความถ่วงจำเพาะ และ ความหนา (Cortex หนาขึ้น, Nucleus บางลง) • ความยืดหยุ่นลดลงมีความแข็งมากขึ้น, ความยืดหยุ่นของ Capsule ลดลง 20/20 Optics Co., Ltd.

42. องค์ประกอบที่ทำให้ Accommodation ลดลง • การเปลี่ยนแปลงของ Ciliary • ระบบการไหลเวียนโลหิตของ Ciliary เปลี่ยนไปตามอายุทำให้ขนาดของ Ciliary Body ลดลง • เสียความยืดหยุ่นของกล้ามเนื้อเกี่ยวพันของ Ciliary Body 20/20 Optics Co., Ltd.

43. Duane’s Table 20/20 Optics Co., Ltd.

44. Hofstetter ได้คิดสูตรคำนวณตามตารางของ Duane Amplitude เฉลี่ย เท่ากับ 18.5 - (0.3 x อายุ) Amplitude สูงสุด เท่ากับ 25 - (0.4 x อายุ) Amplitude ต่ำสุด เท่ากับ 15 - (0.25 x อายุ) 20/20 Optics Co., Ltd.

45. ความผิดปกติของAccommodation ความผิดปกติของ Accommodation มีอาการหลัก 3 อย่างคือ • 1.มีปัญหาการมองระยะใกล้-ไม่ชัด • 2. คนไข้ทำงานระยะใกล้มากขึ้นเพื่อให้ขนาดวัตถุใหญ่ขึ้นจนทำให้สัดส่วนของขนาดวัตถุต่อความไม่คมชัดเพิ่มขึ้นเป็นผลลัพธ์ให้ความรู้สึกดีขึ้นกว่าเดิม • 3. คนไข้มักบ่นว่าสายตาเดียวชัดเดียวไม่ชัดโดยเฉพาะจากใกล้ไปไกล 20/20 Optics Co., Ltd.

46. ความผิดปกติของ Accommodation • Accommodation Insufficiency • Accommodation Infacility • Accommodation Fatigue 20/20 Optics Co., Ltd.

47. ความผิดปกติของ Accommodation • Accommodative Spasm/Excess • Pseudomyopia • Paralysis of accommodation • Presbyopia 20/20 Optics Co., Ltd.

48. วิธีการตรวจAccommodation • Near Point Visual Acuity • Dynamic Retinoscopy • Accommodative Facility Testing • Relative Accommodation (ทั้งPositive [PRA] and Negative [NRA]) • Amplitude of Accommodation 20/20 Optics Co., Ltd.

49. การวินิจฉัยความผิดปกติของAccommodationการวินิจฉัยความผิดปกติของAccommodation • Accommodative Insufficiency • Amplitude of Accommodation ต่ำ, PRA ต่ำ, Accommodative lag สูง • Convergence ที่ระยะใกล้จะค่อนมาทาง Esophoria Negative Fusional Convergence (NFC)ต่ำ 20/20 Optics Co., Ltd.

50. Accommodative Infacility • คนไข้จะมองผ่านเลนส์ – และ + ให้ชัดค่อนข้างยากหรือไม่ได้เลย NRA/PRA ต่ำ, Accommodation Facility ต่ำ, อาจจะมี Against motion ใน MEM retinoscopy 20/20 Optics Co., Ltd.