疼痛的规范化治疗

1. 疼痛的规范化治疗

2. 疼痛的定义 • 世界卫生组织(WHO ，1979 年) 和国际疼痛研究协会(IASP ，1986 年) 给疼痛的定义是：“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。”1995 年，美国疼痛学会主席 James Campbell 提出将疼痛列为第五大生命体征。 2001 年亚太地区疼痛论坛提出“消除疼痛是患者的基本权利”。 2002 年第 10 届 IASP 大会与会专家达成共识——慢性疼痛是一种疾病。

3. 需要强调的是，慢性疼痛是一种疾病不仅仅在于疼痛本身，更重要的是在慢性疼痛中，长期的疼痛刺激可以促使中枢神经系统发生病理性重构，使疼痛疾病的进展愈加难以控制。而及早控制疼痛，至少可以延缓这一过程的发展。另一方面，对于患者而言，慢性疼痛也不仅仅是一种痛苦的感觉体验。调查研究显示，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参与正常的生活和社交活动。需要强调的是，慢性疼痛是一种疾病不仅仅在于疼痛本身，更重要的是在慢性疼痛中，长期的疼痛刺激可以促使中枢神经系统发生病理性重构，使疼痛疾病的进展愈加难以控制。而及早控制疼痛，至少可以延缓这一过程的发展。另一方面，对于患者而言，慢性疼痛也不仅仅是一种痛苦的感觉体验。调查研究显示，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参与正常的生活和社交活动。

4. 疼痛是患者的主观感受，医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断论断。对患者而言，疼痛一方面是机体面临刺激或疾病的信号，另一方面又是影响生活质量的重要因素之一。对医师而言，疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫改变，而慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变，需要及早给予治疗。疼痛是患者的主观感受，医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断论断。对患者而言，疼痛一方面是机体面临刺激或疾病的信号，另一方面又是影响生活质量的重要因素之一。对医师而言，疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫改变，而慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变，需要及早给予治疗。

5. 疼痛新概念 • 疼痛本身就是病 • 疼痛是人类主要生命体征之一 • 免除疼痛是患者的基本权利 • 世界镇痛日与中国镇痛周 • 疼痛患者应该到哪一个科室就诊 • 建立规范的疼痛专科是社会的需要 • 疼痛学是一个边缘学科 • 疼痛治疗遵循拿来主义

6. 疼痛分类 • 按疼痛的深浅部位分类 • 按疼痛的表现形式分类 • 按受损的神经分类 • 按疼痛的性质分类 • 按疼痛的原因分类 • 按疼痛的病程分类 • 按疼痛的程度分类

7. 疼痛诊疗的现状 • 国外 （1）美国最早开展—1945年 （2）日本最普及—154个疼痛治疗机构 （3）韩国个人疼痛治疗诊所普遍 • 国内 （1）传统医学治疗疼痛历史悠久 （2）现代医疗技术治疗疼痛历史较短 （3）虽然起步晚但发展迅速

8. 疼痛发生的机制 • 疼痛形成的神经传导基本过程可分为4 个阶梯。伤害感受器的痛觉传感(transduction) ，一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上行束的痛觉传递(transmission) ，皮层和边缘系统的痛觉整合(interpretation) ，下行控制和神经介质的痛觉调控(modulation) 。 • 急性疼痛的发生机制 • 慢性疼痛的发生机制

9. 急性疼痛的发生机制 • 急性疼痛为伤害感受性疼痛。伤害感受性疼痛的发生机制是疼痛形成的神经传导基本过程。机体受到物理、化学或炎症刺激后产生急性疼痛的痛觉信号，并通过神经传导及大脑的分析而感知。 • 1 、痛觉传感:皮肤、躯体、内脏神经末梢 • 2 、痛觉上行传递：一级传入神经、脊髓背角 • 3 、皮层和边缘系统的痛觉整合 • 4 、下行痛觉调控：痛觉信号调控系统

10. 急性疼痛的发生机制

11. 慢性疼痛的发生机制 • 除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，慢性疼痛的发生还有表现出不同于急性疼痛的特殊发生机制： • 1 、伤害感受器过度兴奋：反复慢性刺激-脊髓背角细胞发生病理变化 -释放神经递质 -逆向动作电位 • 2 、受损神经异位电活动：神经损伤导致神经元的异位电活动，高频簇状放电，导致痛觉过敏和感觉异常 • 3 、痛觉传导离子通道和受体异常 • 4 、中枢神经系统重构 ：“疼痛记忆”

12. 慢性疼痛的发生机制

13. 疼痛的诊断 • 1 、病史 • 2 、疼痛强度评估 • 3 、体检、实验室检查和影像学检查

14. 疼痛强度评估 • 数字分级法 (NRS) • 根据主诉疼痛的程度分级法 (VRS 法 ) • 视觉模拟法 (VAS 划线法 ) • 疼痛强度评分 Wong-Baker 脸——适用于 3 岁及以上人群

15. 疼痛强度评估

16. 疼痛治疗的常用方法 • 一、药物治疗 • 二、平衡镇痛与多模式互补镇痛 • 三、神经阻滞疗法 • 四、患者自控镇痛 • 五、其它

17. 一、药物治疗 • 药物治疗是疼痛治疗中十分重要和最基础的内容，也是一种可以在医师指导下进行自我控制疼痛的治疗方法。根据不同需要，可选择口服、经皮、直肠、肌肉注射、静脉、椎管内、粘膜及局部等给药途径。 用于疼痛治疗的药物种类十分繁多。用药前必须熟悉药物的作用、不良反应及疼痛的原因、特点、性质、部位，合理选择药物，以达到镇痛疗效高、不良反应小、患者易于接受的目的。

18. 药物治疗的分类 • ( 一 ) 麻醉性镇痛药 • ( 二 ) 非甾体抗炎药 (NSAIDs) • ( 三 ) 抗抑郁药 • ( 四 ) 镇静催眠抗焦虑药 • ( 五 ) 激素 • ( 六 ) 其他药物

19. ( 一 ) 麻醉性镇痛药 • 麻醉性镇痛药又称为阿片类镇痛药，它是治疗疼痛的主要药物。常用药有吗啡、芬太尼等。该类药物与中枢神经系统内的阿片受体结合而产生镇痛作用。μ，κ及δ阿片受体是与镇痛有关的阿片受体，其中μ受体又分为μ 1 和μ 2 两个亚型。按药物与阿片受体的关系将麻醉性镇痛药及其拮抗药分为三类：

20. 麻醉性镇痛药分类 • 1 、阿片受体激动药 ：如吗啡、芬太尼、可待因、哌替啶等。 • 2 、阿片受体激动一拮杭药 ：又称部分激动药，如喷他佐辛等。 • 3 、阿片受体拮抗药 ：如纳洛酮等。

21. ( 二 ) 非甾体抗炎药 (NSAIDs) NSAIDs 均具有解热镇痛和抗炎作用。有中等程度镇痛作用，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效果，对炎症性疼痛疗效更好。此外也可用于术后镇痛和癌性疼痛治疗。长期应用无耐受性和成瘾性。镇痛作用机制是通过抑制局部的前列腺素 (PG)的合成。当机体损伤时，局部释放的化学介质，既有致炎作用，同时还可刺激痛觉神经末悄，引起疼痛。但是 PG 除本身有致痛作用外，还能降低痛觉神经的兴奋阈，增强神经对化学和机械性刺激的敏感性，有增敏作用。

22. ( 三 ) 抗抑郁药 • 抗抑郁药除了抗抑郁效应外还有镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。此类药包括三环类抗抑郁药如阿米替林 (amitriptyline) 和单胺氧化酶抑制药。三环类抗抑郁药通过阻止去甲肾上腺素和 5-HT 的再摄取 ( 去甲肾上腺素和 5-HT 可以作用于中枢和脊髓水平 ) ，影响内啡肽介导的疼痛调节通路产生镇痛作用。

23. ( 四 ) 镇静催眠抗焦虑药 • 临床一般将镇静催眠抗焦虑药分为：①镇静类药，即苯二氮卓类药物，该类药物具有镇静、遗忘、抗焦虑及肌松作用，故常用于急性疼痛伴焦虑、肌痉挛或失眠患者；②吩噻嗪和丁酰苯类药物，如氯丙嗪、异丙嗪及氟哌利多等，它们具有较明显的中枢神经系统抑制作用，并能增强催眠、镇痛及麻醉药物的作用。临床可用于慢性疼痛、癌性疼痛、神经性疼痛的治疗。 • 疼痛患者大都伴有抑郁、焦虑、失眠等症状 ，适时增加抗抑郁、抗焦虑、镇静催眠药物的治疗，改善患者的精神症状，以达到镇痛目的。

24. ( 五 ) 激素 • 在疼痛治疗中常用的是类固醇激素中的糖皮质激素和性激素。 • 糖皮质激素在临床疼痛治疗中应用广泛，临床上常用的糖皮质激素包括泼尼松、地塞米松和泼尼松龙、得保松等。 • 在性激素中，雌激素在体内既参与正常的生理效应，又可增加骨骼钙盐的沉淀，加速骨骼闭合。雄激素可促进蛋白质合成和骨质形成，并有保留钙、磷的作用。所以在治疗绝经期老年性骨质疏松症中有一定疗效。

25. ( 六 ) 其他药物 • 1 、曲马多 ：人工合成的非阿片类中枢镇痛药 • 2 、氯胺酮 ：小剂量用于疼痛性疾病的治疗 • 3 、可乐定 ：具有镇痛、镇静和减少麻醉药物用量的作用 • 4 、阿托品、山莨菪碱：临床常用的解痉药 • 5 、细胞膜稳定药 ：如苯妥英钠、卡马西平、利多卡因等 • 6 、钙代谢调节药：治疗骨质疏松、肾性骨病 • 7 、 B 族维生素类：弥可保 ，B 1 B 6 B 12 • 8 、中成药制剂

26. 二、平衡镇痛与多模式互补镇痛 • ( 一 ) 平衡镇痛的原因 • ( 二 ) 常用的疼痛治疗方法 • ( 三 ) 常用的联合镇痛方法

27. ( 一 ) 平衡镇痛的原因 • 由于没有必要的设备与监测，单一药物或方法不可能达到最佳或完全的疼痛缓解并使其不良反应显著减少。因此推荐联合镇痛方案( 平衡镇痛) 或用多模式互补方法治疗疼痛，通过不同镇痛药作用的相加和协同，以达到充分的镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。

28. ( 二) 常用的疼痛治疗方法 • 目前治疗疼痛的方法主要有：①在外周应用局部麻醉药、NSAIDs 、阿片类药或其他镇痛药以及联合用局部麻醉药和α 2 - 肾上腺素受体激动药进行外周神经阻滞；②在脊髓水平应用局部麻醉药、阿片类药、α 2 - 肾上腺素受体激动药或其他镇痛药；③在大脑皮质水平应用阿片类药或其他镇痛药；④上述技术之间的联合应用等。

29. ( 三) 常用的联合镇痛方法 • 神经病理性疼痛联用膜稳定剂日渐增多 • NSAIDs 和其他类药物联用 • 外周神经阻滞中的复合用药 • 局部麻醉药、阿片类药、α 2 - 肾上腺素受体激动药、 NMDA 受体拮抗药氯胺酮、抗胆碱酯酶药新斯的明的复合性中枢神经阻滞 • 外周与中枢联合用药

30. 三、神经阻滞疗法 • 神经阻滞 的主要目的 • 神经阻滞疗法的作用机制 • 神经阻滞疗法的特点 • 神经阻滞疗法的适应证与禁忌证

31. 神经阻滞的主要目的 • 1. 治疗性神经阻滞：通过神经阻滞可以消除疼痛，改善血流，达到治疗的目的。 • 2. 诊断性神经阻滞：阻滞固有神经或节段性脊神经后，根据疼痛消失的情况进行诊断。 • 3. 判断预后而用的神经阻滞。

32. 神经阻滞疗法的作用机制 • 1. 阻断疼痛的神经传导通路 • 2. 阻断疼痛的恶性循环 • 3. 改善血液循环 • 4. 抗炎症作用 • 5 .促进受损神经的修复

33. 神经阻滞疗法的特点 • 镇痛效果确实可靠 • 对疾病的诊断具有重要的意义 • 治疗范围及时效可选择性强 • 不需要特殊的器材、装置 • 不良反应小 • 疗效和操作技巧关系密切

34. 适应证与禁忌证 • 适应证非常广泛，它不仅限于治疗各种急慢性疼痛，也可用于治疗许多非疼痛性症状和疾病。凡阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染的患者，有出血倾向或局部麻醉药过敏史者，重要器官功能不全、高血压、糖尿病等均禁忌神经阻滞疗法。

35. 四、患者自控镇痛（PCA） • 它是指当出现疼痛时，通过PCA 装置由患者控制给予镇痛药物，单次剂量预先由医师设定，以每给药1 次即可产生有效的镇痛效果，同时不产生明显的过度镇静或呼吸抑制为理想剂量。间隔时间一般在5~15 分钟。本方法效果好、安全性高，在临床中应用广泛。

36. 患者自控镇痛（PCA） • PCA 的临床分类 • PCA 的临床应用范围 • PCA 的优点

37. PCA 的临床分类 • 静脉PCA(PCIA) • 硬膜外PCA(PCEA) • 皮下PCA(PCSA) • 外周神经阻滞PCA(PCNA)

38. PCA 的临床应用范围 • 各种术后疼痛 • 各种癌痛患者 • 分娩痛和产后痛( 包括正常分娩和剖宫产) • 某些神经痛，如颈、胸、腰段带状疱疹引起的神经痛，颈椎病及腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛等 • 某些骨关节病变，如用于缓解强直性脊柱炎发作期的疼痛及髋关节病变的疼痛等

39. PCA 的临床应用范围 • 某些内科疾病，如心绞痛、镰状细胞危象的治疗等 • 某些神经营养障碍疾病的治疗，如周围性的营养不良，椎管狭窄等 • 某些血管性病变，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎 • 某些创伤痛，如肋骨骨折、烧伤后痛等 • 小儿疼痛

40. PCA 的优点 • PCA 给药符合药代动力学的原理，更容易维持最低有效镇痛浓度 • 真正做到及时、迅速 • 基本解决了患者对镇痛药需求的个体差异，有利于患者不同时刻、不同疼痛强度下获得最佳的镇痛效果 • 降低了术后镇痛并发症的发生率 • 有利于维持机体生理功能稳定 • 有利于患者充分配合治疗，有利于咳嗽排痰，促进早日康复 • 能显著减少护士的工作量

41. 五、其它治疗方法 • 物理疗法 • 手术疗法 • 中医治疗 • 微创介入疗法 • 电刺激疗法 • 针刀疗法 • 心理治疗

42. 癌痛治疗的现状 • 癌症疼痛 (cancer pain) 是指由癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，常为慢性疼痛，是癌症患者的常见症状。晚期癌症患者的疼痛发生率约 60 ％～ 80 ％，其中 1 ／ 3 的患者为重度疼痛。癌症疼痛如果得不到恰当的止痛治疗将会对患者及家属的生活质量造成极其严重的影响，可造成抑郁、乏力、焦虑、失眠、全身情况恶化或严重干扰抗癌治疗的施行。进一步提高对癌症疼痛的认识、评估及治疗水平，将造福于广大癌症疼痛患者。

43. 1986 年，世界卫生组织正式出版《癌症疼痛治疗》第一版，推行癌症三阶梯止痛治疗原则 • 1990 年，我国首次在广州与世界卫生组织共同组织全国性专题会议，开始推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗原则。 • 1991 年，我国卫生部颁布《关于在我国开展癌症患者三阶梯止痛治疗工作的通知》 • 工作中仍然存在很多问题，大量患者仍然镇痛不足、很多基层医师对于麻醉性镇痛药的使用依然心存疑虑。

44. 影响癌症疼痛治疗的障碍因素 • 1 、医务人员 ：对癌症疼痛及镇痛治疗工作不够重视。对癌症疼痛评估不足，未常规使用疼痛评估方法。对癌症疼痛镇痛药物及辅助用药知识不足。 • 2 、药品供应及管理 ：镇痛药品种不能充分满足临床需要。患者获取镇痛药尤其是阿片类镇痛药不方便。镇痛药品的费用较高，不少患者无法承受长期镇痛治疗的药品费用。部分临床常用镇痛药，包括强阿片类镇痛药，未列入医疗基本用药及医疗保险基本用药范围。管理部门及管理人员过度担心镇痛药品成瘾、药品滥用及流弊，忽视保障镇痛药的合理医疗用药。

45. 3 、患者及家属方面 ：缺乏癌症疼痛及镇痛治疗知识。担心过早使用镇痛药，今后无镇痛药可用。患者不愿用阿片类止痛药，误认为接受强阿片类药治疗就意味着开始吸毒及放弃抗癌治疗。认为叙述疼痛不坚强，担心向医务人员叙述疼痛会分散医师对抗癌治疗的注意力，甚至终止抗癌治疗。误认为疼痛意味着癌症已发展至晚期，拒绝承认病情加重，因此不愿叙述疼痛及不愿接受镇痛治疗。不愿告诉医师止痛治疗无效。宗教、社会观念及教育的影响，认为应该忍受疼痛。

46. 癌症疼痛的原因及分类 • 肿瘤侵犯所致的疼痛：占 80 ％ • 抗肿瘤治疗所致的疼痛 ：占10 ％ • 与肿瘤相关的疼痛 ：长期卧床不起、褥疮、便秘、肌肉痉挛等都可能引起疼痛。占 8 ％ • 非肿瘤或治疗所致的疼痛 ：因合并症及并发症等非癌症因素所致的疼痛，约占癌症疼痛的 8 ％。如骨关节炎、风湿、痛风、糖尿病末梢神经痛、脊椎关节强硬症等。

47. 癌痛的评估 • 癌痛的评估是癌痛处理的第一步。评估疼痛时应详细询问病史，包括了解疼痛的部位、严重程度、疼痛的性质、疼痛对患者生活质量的影响以及患者对疼痛的感受和表现，以判断疼痛的程度，分析疼痛发生的原因和发生机制。同时由于病情的进展患者可突然出现新的疼痛，疼痛程度突然加重，因此应反复评估患者的疼痛。

48. （一）评估原则 • 1. 相信患者的主诉 • 2. 全面评估疼痛 • 3. 动态评估疼痛

49. （二）评估内容及方法 • 1 、疼痛病史 ：① 疼痛部位及范围② 疼痛性质③ 疼痛程度④ 疼痛发作时间及频率 ⑤使疼痛加重的因素⑥ 疼痛对生活质量的影响⑦ 疼痛治疗史 • 2 、肿瘤病史 • 3 、既往史及个人史 • 4 、体格检查及相关实验检查

50. 癌症疼痛治疗的目的 • 癌症疼痛治疗的主要目的是根据患者具体情况合理、有计划地综合应用有效止痛治疗手段，最大限度缓解癌症患者的疼痛症状，持续、有效地消除或减轻疼痛，降低药物的不良反应，将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，最大限度地提高生活质量。世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗指导原则是癌症疼痛治疗的基本共识，然而在临床实际工作中，癌症疼痛治疗的复杂程度远远超过对疼痛程度的三级划分法，因此，合理止痛治疗需要个体化综合治疗。