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結核病簡明治療指引

Tilly Weiner, Reuben M. Cherniack, and Jen Suo at National Jewish Center for Immunology and Respiratory Medicine, Denver, USA , 1987. 結核病簡明治療指引. 社團法人 中華民國防癆協會 第一胸腔病防治所 內科 / 職業醫學科 索 任 醫 師 solo@tstb.org. http://www.tb.org.tw. 台北市民權西路 104 號 2 樓. 內科專科醫師 職業醫學專科醫師 胸腔暨重症醫學專科醫師 結核病專科醫師. 索任.

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結核病簡明治療指引

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Presentation Transcript

  1. Tilly Weiner, Reuben M. Cherniack, and Jen Suo at National Jewish Center for Immunology and Respiratory Medicine, Denver, USA , 1987 結核病簡明治療指引 社團法人中華民國防癆協會 第一胸腔病防治所 內科/職業醫學科 索 任 醫 師 solo@tstb.org http://www.tb.org.tw 台北市民權西路104號2樓

  2. 內科專科醫師職業醫學專科醫師胸腔暨重症醫學專科醫師結核病專科醫師內科專科醫師職業醫學專科醫師胸腔暨重症醫學專科醫師結核病專科醫師 索任 簡歷 • 現任 • 2005/5 - 社團法人中華民國防癆協會第一胸腔病防治所醫師 • 2006/1- 行政院衛生署傳染病防治諮詢委員會結核病防治組召集人 • 2002- 中華民國職業病醫學會理事 • 1994- 台灣結核病醫學會理事 • 曾任 • 2002/7 – 2005/3 行政院衛生署桃園醫院內科師一級主治醫師 • 2002/2 – 2002/7 行政院衛生署胸腔病院代理院長 • 2001/8 – 2002/1 行政院衛生署慢性病防治局代理局長 • 1999/7 – 2001/8 行政院衛生署慢性病防治局副局長 • 1997/1 – 1999/6 台北縣慢性病防治所醫師 • 1989/3 – 1997/1 台灣省慢性病防治局技正兼主任 • 1984/4 – 1989/3 台灣省防癆局技正兼主任 • 1983/7 – 1984/4 台灣省防癆局主治醫師 • 1979/7 – 1983/7 台灣省防癆局住院醫師及總住院醫師 1979 台灣大學醫學院醫學系

  3. 前言 • 本指引提供醫師診治結核病的一般參考，但不能取代醫師的專業臨床判斷，醫師診治結核病人時，仍應依病人個別狀況，作最合適的處置。

  4. 決定開始治療 • 痰耐酸菌鏡檢陽性2次以上，或結核菌培養陽性，病史和臨床、X光及病理等檢查符合結核病變化。或 • 痰耐酸菌鏡檢陽性1次，或痰耐酸菌鏡檢及結核菌培養均陰性，但病史和臨床、X光及病理等檢查均符合結核病變化，且合理排除其他疾病。 • 符合結核病變化 • 長期咳嗽和體重減輕的病史 • 胸部X光有典型肺結核變化 • 肺結核發病高危險群

  5. TB TB 何時了 – 診斷延遲 93/10/12 94/11/30

  6. TB TB 何時了 – 診斷延遲 95/01/12 94/02/23

  7. 依WHO定義區分為初治或再治 • 初治 (Initial treatment) • 新案 (New Case)：不曾接受過抗結核藥治療或曾接受少於四週抗結核藥治療之病人。 • 再治 (Retreatment) • 治療失敗 (Treatment failure) 治療五個月後依然痰塗片陽性的病人，或者治療前痰塗片陰性、治療二個月後變成痰塗片陽性的病人。 • 中斷 (Interruption, 或稱失落Default) 中斷治療兩個月以上而再次痰塗片陽性之病人。 • 復發 (Relapse) 曾接受一個完整療程之抗結核藥治療並經醫師宣告治癒而再次痰塗片陽性之病人。

  8. Drug Resistance of MTB for each Treatment Category in Taiwan Chiang CY,et al. Formos Med Assoc, 2004.* Jen-Jyh Lee et al, Tzu Chi Med J, 2003.

  9. 結核病標準初次治療 如證實無 INH 或 RMP 抗藥, 則考慮停用 EMB • 標準治療 • 2HRZE/4HRE • 每日一次口服 • 前 2 個月 INH+RMP+PZA+EMB • 後 4 個月 INH+RMP+EMB 成人劑量 • Isoniazid (INH) 5-10mg/kg/d • Rifampin (RMP) 10mg/kg/d • Pyrazinamide (PZA) 25mg/kg/d • Ethambutol (EMB) 15mg/kg/d 適用初治新案 (new case)：不曾接受過抗結核藥治療或曾接受少於 4 週抗結核藥治療之病人。

  10. 肺結核標準初次治療 • 治療藥物組合 2HRZE/4HRE • RFT (INH+RMP+PZA) + EMB for 2 months then • RFN (INH+RMP) + EMB for 4 months • 強烈建議以固定複方製劑RFT取代INH+ RMP+PZA單方組合；固定複方製劑RFN 取代INH+RMP單方組合 • 若證實INH及RMP無抗藥性，即考慮停用EMB • 劑量及常見副作用詳表一

  11. 抗結核藥物劑量及常見副作用 1

  12. 抗結核藥物劑量及常見副作用 2

  13. 治療效果評估 -1 • 門診評估症狀及病人服藥順從性： • 治療第1個月至少應回診2次，以後每月至少1次。

  14. TB TB 何時了 – 不規則治療 910529 940909

  15. 送藥到手 服藥入口 嚥下再走 TB

  16. 治療效果評估 -2 • 結核菌檢查 • 痰抹片耐酸菌鏡檢及結核菌培養： • 每個月至少檢查1次，直到連續2個月培養陰性； • 治療滿6個月時再檢查1次。 • 菌種鑑定： • 每次培養陽性均應作菌種鑑定。 • 藥物敏感性試驗: • 第1次培養陽性的菌株， • 治療滿3個月後仍培養陽性的菌株。 • TB PCR： • 用於初次痰抹片耐酸菌陽性，或治療過程中痰轉陰後再陽轉，與臨床所見不符而懷疑為NTM (Non-Tuberculosis Mycobacteria) 干擾時。 • 若TB PCR陰性可排除MTB (M. tuberculosis)，但TB PCR陽性不能確定是MTB活菌。

  17. 治療效果評估 -3 • 胸部X光檢查： • 至少在治療滿2個月，及治療滿6個月時作胸部X光檢查。

  18. 完成治療 • 痰陰 (塗片及培養) • 症狀改善 • 胸部X光改善 • 服藥期滿

  19. 副作用評估 -1 • 門診症狀評估：治療第1個月至少應回診2次，以後每月至少1次。 • 治療前 • 視力及辨色力 • 血液生化學檢查 • GOT、GPT、T-bil、Cr、BUN、Glucose、UA • 血球計數及白血球分類

  20. 副作用評估 -2 治療期間 • 視力及辨色力：使用EMB期間至少每月1次。 • GOT、GPT、T-bil、UA • 治療滿1-2週 (第1次回診) • 滿1個月 • 滿2個月 • 滿3個月 • 其他：依門診症狀評估作適當的檢查。

  21. 常見副作用處理：肝炎 -1 • 常發生在開始治療的前2個月期間。 • 當AST/ALT上升超過正常值3倍 (約120U/L) 且病人有肝炎症狀，或無症狀而AST/ALT上升超過正常值5倍 (約200U/L)，或T-bil 上升超過 2.0： • 建議住院。 • 先停止所有抗結核藥。 • 每週至少追蹤肝炎指數1次，通常每週下降1/2。 • 評估諸如病毒性或酒精性等其他肝病。 • 當病人無症狀且AST/ALT 小於100U/L或接近正常值時，考慮開始逐一試用抗結核藥，如肝炎指數持續下降或持平，則原則上1週加上1種藥。試藥期間須併用EMB，

  22. 常見副作用處理：肝炎 -2 • 試藥順序： • 如AST/ALT在1個月內即迅速升高且無黃疸：RMPINHPZA) • 如AST/ALT在1個月內即迅速升高或發生黃疸： INHPZA(RMP) • 如沒有以上特徵：RMPINHPZA • 如RMP無法使用，加試RBT，如RBT可以使用，則以RBT取代RMP，採標準 6個月治療。 • 依試藥結果選定有效的藥物組合及決定治療期間 (表二)

  23. 抗藥或過敏時之建議抗結核治療藥物組合及治療期間抗藥或過敏時之建議抗結核治療藥物組合及治療期間

  24. 常見副作用處理：皮膚過敏 • 常在開始治療1-2週內發生。 • 皮癢但沒有皮疹，病人可以忍受：抗組織胺藥物症狀治療。 • 皮疹或病人無法忍受， • 建議住院。 • 停止所有藥物，通常數天即會改善。若沒有改善，檢查其他的病因。 • 症狀改善後逐一試藥，每一種藥以包裝的最小劑量開始，在1週內加至所須的日劑量。 • 試藥順序：RMPINHPZAEMB • 如RMP無法使用，加試RBT，如RBT可以使用，則以RBT取代RMP，採標準 6個月治療。 • 依試藥結果選定有效的藥物組合及決定治療期間 (表二)

  25. 皮膚過敏

  26. Toxicoderma EMB 04/08/26 04/11/18

  27. 腎機能不全 • 血液透析病人： EMB、PZA每週3次洗腎後服用。INH、PMP可每日服用； • 未洗腎病人EMB 須調整給藥間隔 • Ccr 10-50: 每36小時給藥1次，或輪流一日全量一日半量給藥 • CCr < 10: 每48小時給藥1次 • 不須改變劑量

  28. 肺外結核 • 中樞神經結核： • 2HRZE/10HRE • 其他肺外結核： • 2HRZE/4HRE • 如證實INH，RMP無抗藥性，考慮停用EMB。 • 併用類固醇 • 中樞神經結核及心包結核，於治療初期併用類固醇。 • Prednisolone 5mg/kg 4wk then gradually taper in the following 4-6wk

  29. 肺結核再次治療：治療失敗 • 應照會有經驗的結核科、胸腔科或感染科醫師 • 藥敏試驗結果不明時，繼續原治療藥物，並加LVX(MOXI)+IA+T1321+PAS (三種以上從未用過的藥)； • 藥敏試驗結果明朗後，依藥敏試驗結果和過去用藥史，選定有效的藥物組合及決定治療期間 (表二)。

  30. Example of mal-treatment 阮 氏 X 水1984/12/18 F 越南新娘 • 初診: 2004/11/30 桃醫新屋分院#80139974 • 過去治療史 at 北部某醫學中心 • 2003/07 RFT+EMB C+ M.tb R:H,R • 2003/09 RFT+EMB+Cipro • 2003/12 HER+Cipro 03/11 CXR improve • 2004/08 HERZ+Cipro 04/06;08 CXR worse • 2004/10 RFT+Cipro 04/10 CXR improve • No sputum follow-up during treatment • Symptoms cough with sputum wean and wane; weight loss(-) Never add only single extra drug in case of a failing regimen

  31. Example of mal-treatment 過去治療史 at 北部某區域教學醫院 • Pulm TB irregularly treated since 1998 with HERZ • Presented to clinic in 2002 with RMP resistance. • HEZ prescribed 2002 • HR resistance noted in late 2003 • Retreated with EZ + Ofloxacin (100mg) bid 3wk then add SM in Feb. 2004 Never add only single extra drug in case of a failing regimen

  32. Treatment of DRTB 許 X X 50+ M DM+ poor control PC180-359 • 93/4/21 RFT+EMB M+C+ M.tb R:R,S • 93/6/09 RFT+EMB M-C- • 93/8/18 RFT+EMB M+C+ Mtb R:R,S • 93/10/11 HEZ+LVX+KM M+C- • 93/12/8 HEZ+LVX+KM M-C- • 94/3/23 HEZ+LVX M-C- • 94/8/3 HEZ+LVX M-C+ Mtb R:HRS • 94/9/2 HEZ+LVX M-C- • 9410/14 HEZ+LVX M-C? 只加 LVX 和 KM 有風險

  33. Treating Drug Resistanct Tuberculosis In designing a regimen, do not aim to keep drugs in reserve. WHO. Guidelines for the management of drug-resistant tuberculosis, 1997

  34. AJRCCM 2004;169:1103-1109

  35. 抗結核藥物劑量及常見副作用 1

  36. 抗結核藥物劑量及常見副作用 2

  37. 抗藥性結核病的治療 • 前1-2個月住院隔離治療 • 對所選用的治療藥物沒有明顯副作用 • 連續3次痰塗片陰性或 • 臨床及X光進步 • 出院須通知衛生所，並預約門診 • 門診至少每月1次 • 每月追蹤痰塗片及培養 • (住院初期可每2週驗3套) • 每3月追蹤胸部X光

  38. 肺結核再次治療：中斷與復發 • 應照會有經驗的結核科、胸腔科或感染科醫師 • 藥敏試驗結果不明時 • RFT (INH+RMP+PZA) +EMB + SM for 3 months, then RFN (INH + RMP) + EMB for 5 months • 藥敏試驗結果明朗後，依藥敏試驗結果和過去用藥史，選定有效的藥物組合及決定治療期間 (表二) 。 • 依以下優先次序選定有效的藥物組合 • 第1優先：藥敏試驗有效且從未用過的藥。 • 第2優先：藥敏試驗有效，以前曾使用未超過4週。 • 第3優先：藥敏試驗有效，以前曾使用超過4週，但使用時合併有其他2種以上藥敏試驗有效的藥同時使用。 • 以上優先次序相同者，依以下優先次序選藥：RMPINHLVX(MOXI)SMKMAMKPZAEMBT1321PASCS

  39. 抗藥或過敏時之建議抗結核治療藥物組合及治療期間抗藥或過敏時之建議抗結核治療藥物組合及治療期間

  40. 誰來關心肺結核病人?

  41. Thank you for your attention

  42. Levofloxacin (Cravit) • Bactericidal against M. tuberculosis. • MIC for M. tuberculosis 0.25-0.5 mcg/ml; • Usual dose: • Levofloxacin 500-1000 mg/d (10mg/kg/d) • Toxicity: • GI disturbance 0.5-1.8% • Neurological effects: dizziness, insomnia 0.5% • Cutaneous reactions: 0.2-0.4%

  43. Moxifloxacin (Avelox) • Bactericidal against M. tuberculosis. • MIC99 for M. tuberculosis 0.037 mcg/ml; • Usual dose: • Moxifloxacin 400 mg/d (5mg/kg) • Adverse reactions* : • Nausea 0.47%, Diarrhoea 0.38% • Vomiting: 0.18%, • Abdominal pain: 0.16% • Vertigo: 0.22% • Headache: 0.16% * 16,007 PMS data. H Landen et al., JIMR 2001

  44. Chest 2003; 124: 1476-1481

  45. 96.2% 78.6% 87.5% 45.5% Comparative Roles of Levofloxacin and Ofloxacin in the Treatment of MDRTB Chest 2003; 124: 1476-1481 90.0% 79.9%

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