Académie de Louvain Belgique

1. Académie de Louvain Belgique Proposition d’une démarche pour améliorer la chaîne de sécurité de la prise en charge médicamenteuse du patient Filali S., Riane F., El Hiki L. 5ième Conférence Francophone Gestion et Ingénierie des SystèmEs Hospitaliers 2-4 Septembre 2010 Clermont-Ferrand- France

2. Plan • Introduction • Définition de l’EM • Aperçu sur la littérature • La démarche pour la GEM • Conclusion

3. Introduction • La prise en charge du patient au sein d’un hôpital est un processus complexe • La sécurité de celui-ci est remise en cause : certains vulnérabilités peuvent avoir des effets indésirables • Peu de patient traités ……échappent à l’EM (E. Dufay, 2006) • L’erreur médicamenteuse constitue une caractéristique inévitable des systèmes hospitaliers (OMS,2004)

4. Définition de l’EM Ecartpar rapport à ce qui aurait dû être fait au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du malade. L’EM est l’omission ou la réalisation nonintentionnelle d’un acte relatif à un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un EI pour le malade. Par déf., l’EM estévitable car elle manifeste ce qui aurait dû être fait et qui ne l’a pas été au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse d’un malade L’EM peut concerner une/ plusieurs étapes du circuitdu médicament, telles que : sélection au livret du médicament, prescription, dispensation, analyse des ordonnances, préparation galénique, stockage, délivrance, administration, information, suivi thérapeutique. Société Française de la pharmacie clinique; 2006

5. Événement indésirables Liés aux médicaments Sans dommage Avec dommage ADR ADE Événement indésirables Médicamenteux évitable Effet indésirable des médicaments Erreur médicamenteuse sans gravité Événement indésirable potentiel Conséquences Inévitable Évitable Causes Risque inhérent au médicament Erreur médicamenteuse ADE / ADR Source: Otero MJ, Schmitt E. Clarifying terminology for adverse drug events. Ann Intern Med 2005;142(1):77)

6. ADE / ADR ADR ADE Management de risque & management de la qualité Pharmacovigilance & Epidémiologie

7. Aperçu sur la littérature Phase 1 19 - 38%(HMPS,1991) (ENEIS, 2005) Fréquence : 2000/ an Belgique(KCE, 2006) 7000/ an Royaume Uni(Kinninger T. et Reeder L., 2003) Gravité : • Durée d’hospitalisation de 4.5 -8.5 jours en moyenne (Bates et al, 1997) ; (Page K. et Mckinney A.A., 2007) • 2.8 $ millions au Etat Unis(Bates et al, 1997) • 500 £ millions au Royaume Uni( Kinninger T. et • Reeder L., 2003) • 20 € millions en Belgique(KCE, 2006). Coût :

8. Aperçu sur la littérature Phase 2

9. Modélisation et Identification Analyse et Évaluation Pilotage et Suivi Communication et Apprentissage La démarche de la GR Démarche pour la gestion du risque 

10. La modélisation & l’identification Erreur concernant l’ordonnance médicale : -erreur de patient -prescription illisible ou ambiguë Erreur concernant le médicament : -omission d’au moins une information -dénomination erronée -posologie erronée, dont : Dosage ou concentration trop élevés Dosage ou concentration trop faibles Erreur de calcul de dose Erreur de fréquence d’administration -erreur de forme pharmaceutique -incompatibilité physico-chimique -erreur de voie d’administration Erreur de choix pharmaceutique en regard des : -indications -contre-indication -traitement inadapté -allergies connues -redondances thérapeutiques -interactions médicamenteuses -monitoring et suivi thérapeutique Erreur concernant l’information : -information insuffisante -information erronée Erreur réglementaire et procédurales -prescription verbale -prescription hors livret du médicament -signature manquante Autres divergences et anomalies diverses Erreurs concernant la prescription : -erreur de patient -erreur d’interprétation -erreur de lecture -erreur de saisie et de transcription Erreur de sélection du médicament (picking) -erreur d’identification/confusion -erreur de dosage -forme médicamenteuse erronée -médicament détérioré ou périmé Erreur de préparation du médicament : -étiquetage erroné ou insuffisant -erreur de calcul de dose -erreur de volume (perfusion) -erreur technique ou de conditionnement : -détérioration du médicament Erreur de délivrance -délivrance au mauvais moment -délivrance en quantité insuffisante dose manquante : erreur d’omission oubli de la prescription oubli de la dose ajout sur modification non effectué erreur de patient -délivrance excédentaire dose supplémentaire médicament non prescrit erreur de patient retrait sur modification non effectué retours/arrêts non retirés Erreurs concernant l’information : -absence rapprochement fiche administration -information insuffisante -information erronée Erreurs réglementaires et procédurales Autres divergences et anomalies diverses Erreur d’omission Administration du médicament non prescrit Médicament erroné Erreur de patient Non respect du protocole clinique établis Erreur de préparation de médicament Administration d’une forme médicamenteuse erronée Erreur de dosage Administration d’un médicament détérioré Erreur de moment d’administration Erreur de technique d’administration -erreur de voie d’administration -erreur de site d’administration -erreur de débit d’administration Erreur d’enregistrement de l’administration dans la fiche Erreur de monitorage -défaut de détection de problème au cours de l’analyse d’un traitement -erreur d’utilisation des données cliniques ou biologique Erreur d’observance Le circuit du médicament A1 Modélisation du CHM par la méthode IDEF0

11. La modélisation & l’identification

12. Analyse et évaluation La chaîne de sécurité « un ensemble des composantes et de mécanismes permettant de prévenir la production d’une erreur et/ou d’atténuer la gravité de ses conséquences»

13. Analyse et évaluation Chaîne de sécurité du processus de prise en charge médicamenteuse

14. Analyse et évaluation Les méthode d’analyse de l’erreur humaine SHERPA : Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (Embrey D.E., 1986) GEMS : Generic Error Modelling System (Reason j., 1990) CREAM : Cognitive Reliability Error Analysis Method (Hollnagel E., 1993) HEART  : Human Error Assessment and Reduction Technique (williams, 1986) THERP  : Technique for Human Error Rate Prediction (Swain, 1964) TRACEr: Technique for the Retrospective and Predictive Analysis of Cognitive Errors (Shorrock S.T. and Kirwan B., 2002).

15. Analyse et évaluation Les critères d’évaluation : Life cycle stage applicability Comprehensiveness Structure Predictive accuracy Theortical validity Inter-rater reliability Contextual validity Flexibility Usefulness Ressources efficency (training, time, experts) Usability Auditability SHERPA : Précision (0.74) Validité (0.8) Fiabilité (0.9) Résultats: (Kirwan B. 1992)

16. Analyse et évaluation SHERPA :Approche systématique pour la prédiction et la réduction de l’erreur humaine (Embrey D.E. en 1986) Étapes : Identifier les erreurs Classer les erreurs selon la taxonomie des MEE* Évaluer les erreurs Définir la stratégie de réduction * MEE: Modes d’Erreurs Externes : Action, Contrôle, Communication, Récupération, Sélection

17. Mode d’erreur externe (taxonomie SHERPA) Facteurscontextuels Mode d’erreur interne Analyse et évaluation SHERPA “étendue” (Filali et al, 2010) SHERPA « étendue » Source : Embry, 1986 étendue par Filali et al, 2010

18. Mode d’erreur interne Mode d’erreur ExterneSHERPA Taxonomie SHERPA « améliorée »

19. Facteurs contextuels

21. Suivi & pilotage Matrice d’amélioration de la chaîne de sécurité

22. Communication & apprentissage Synchrone Asynchrone Communication Formelle Informelle Apprentissage par l’erreur

23. Modélisation et Identification Analyse et Évaluation Pilotage et Suivi Communication et Apprentissage Conclusion & perspective Output Objectif IDEF0 & liste des EM liées à l’activité Rendre visible la complexité Collecter les types d’EM Chaine de sécurité « 5P » & méthode SHERPA « étendue » Connaître les causes directs et Racines d’une EM Définir un plan d’action Matrice d’amélioration Apprendre par l’erreur ( tableau SHERPA) Avoir un feedback Communiquer les résultats aux personnels concernés Démarche pour la gestion du risque 

24. Conclusion & perspective Combiner l’approche qualitative et l’approche quantitative dans la phase d’analyse et valider les résultats

25. Conclusion & perspective Σ 5P EM = EM Philosophie + politique + procédure +prestataires + patient = Z Mesures préventives / correctives M Y X Prestataires EM 4P Modération médiatisée (Baron et Kenny 1986)

26. Merci pour votre attention