Рациональная антиаритмическая терапия

1. ГБУЗ РБ БСМП г.УфаОтделение реанимации и интенсивной терапии Рациональная антиаритмическая терапия Уфа 2014 г.

2. КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ • Первичные и вторичные (Кокс М.М. 1998) • Синусовые, предсердные,АВ-соединения, желудочковые ( Сhung E.K. 1970) • Нарушения автоматизма, возбудимости и проводимости (Чазов Е.И.,Боголюбов В.М. 1972) • Тахикардии, брадикардии и аритмии(Томов Л., Томов И.,1979) • Номотопные и гетеротопные нарушения ритма, нарушения проводимости, сочетанные расстройства ( Дехтярь Г.Я. 1972) • Клинико-электрофизиологическая классификация (Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. 1989)

3. 6% - пароксизмальные НЖТ • 18% - неидентифицированы • 6% -экстрасистолия • 4% - трепетание предсердий • 34% фибрилляция • предсердий • 9% СССУ • 8% - блокады сердца • 3% ВСС • 2% ФЖ • 10% ЖТ Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.

4. Этиологические причины аритмий сердца • ИБС • ГБ • Митральные пороки • Аритмии «здоровых» • Эндокринная патология • Перикардиты • КМП • Легочное сердце 60-80% 5-20% 10-15%

5. Общая характеристика ААТ • Эффективность - - 30-70% • Аритмогенность - - 10-15% • Сложности терапии при наличии органической патологии сердца (пороки, аневризмы и др.) , в раннем детском возрасте, электролитных нарушениях

6. Методика подбора ААП • Эмпирический подбор • Острый лекарственный тест • Мониторная (Холтер) регистрация ЭКГ в течении 1- 3 суток до и после лечения • Острый лекарственный тест на фоне мониторирования • Медикаментозное тестирование во время ЭФИ

7. Факторы, определяющие назначение ААП • Наличие органической патологии • Возраст пациента • Характер и механизм аритмии • Временные характеристики возникновения аритмии • Состояние ВНС пациента • Состояние ЭФИ свойств проводящей системы пациента • Фармакокинетика препарата • ЭФИ свойства препарата • Гемодинамические эффекты препарата • Побочные действия препарата • Проаритмические свойства • Лекарственное взаимодействие

8. Выбор препаратов для сохранения синусного ритма у больных с ФП в зависимости от патологии

9. A-V узловая тахикардия •задержка дыхания •кашель •резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы) •вызванная рвота •погружение лица в ледяную воду •Так называемая проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки не рекомендуется). •Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга - односторонне нажатие в области сонного треугольника продолжительностью не более 10 с. •Надавливание на область солнечного сплетения малоэффективно, а удар в эту же область небезопасен Эффективность вагусных проб при наджелудочковой тахикардии достигает 50%. - Мезатон 1% - 0,1-0,2 мл. в/в.

10. 9 пациентов с А-V узловой тахикардией: • у 2 пациентов восстановлен синусовый • ритм при массаже каротидной зоны • у 5 пациентов восстановлен синусовый • ритм при в/в введении мезатона • 2 пациентам потребовалось • в/в введения амиодарона

14. ЭТИОЛОГИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Врожденная патология миокарда предсердий и сосудов сердца. Заболевания сердца с гипертрофией и дилятацией предсердий. Метаболические и дистрофические изменения миокарда. Электрическое ремоделирование миокарда предсердий при нарушениях ритма сердца. Идиопатические формы.

15. Эпидемиология • ФП составляет 40% всех нарушений сердечного ритма • ФПвыявляется у 0.9% населения, а в возрасте 65 летвстречается в 5.9% случаев • 30% инсультов у пациентов в возрасте  65 лет связано с фибрилляцией предсердий • (Feinberg W, 1995)

16. Фибрилляцияпредсердий, демография Заболеваемость ФП, за 2 года на 1000 14 12 10 8 Мужчины 6 Женщины 4 2 0 The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994 30 -39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 Возраст [годы]

17. Клинические проблемы • Эмболии, особенно в головноймозг • Частаягоспитализация • Антикоагуляция, особенно у пожилыхбольных (> 75 лет) • Сердечная недостаточность • отсутствие АВ синхронизации • отсутствие вклада предсердий • аритмогеннаякардиомиопатия • Резкое снижение качества жизни

18. Обследование больного с ФП • Клинические симптомы • Тип аритмии • Время начала приступа • Провоцирующие моменты • Причины возникновения • Эффективность и переносимость медикаментозной терапии

19. Методы исследования больного с ФП • ЭКГ • Холтеровское мониторирование • ЭХО-КГ (прекордиальное и ЧПЭХО) • Рентгенография • ЧП ЭКС • Спиральная компьютерная томография с 3-х мерной реконструкцией ЛП • Коагулограмма (МНО) • Состояние щитовидной железы (УЗИ, гормоны Т3,Т4, ТТГ, АТ-ТГ)

20. Антиаритмическая терапия Фибрилляция предсердий Хирургическая коррекция Кардиостимуляция Абляция Имплантируемый дефибриллятор Кардиоверсия Возможныеподходыприлечениибольных с ФП

21. Антиаритмическая терапия при ФП • Преимущества • Высокая эффективность у некоторых пациентов (< 50% больных) • «Минимальная» стоимость в начале лечения • Неинвазивный подход • Недостатки • Высокий процент рецидивов • Высокая стоимость длительного лечения • Паллиативность • Побочные эффекты • Проаритмический эффект

22. Виды проаритмий при терапии ФП и ТП • 1.Желудочковые проаритмии: • Пируэт • Мономорфная ЖТ (1С класс) • Полиморфная ЖТ/ФЖ без удл.QT ( 1А, 1С, 111) • 2. Предсердные проаритмии: • Провокация рецидива ФП (1А, 1С, 111) • Трансформация в ТП (1С) • Повышение порога ДФ (1С) • 3.Аномалии проведения: • Увеличение ЧСС при ФП (1А, 1С) • Увеличение проводимости через ДП • Дисфункция СУ, АВУ (все препараты)

23. Факторы риска тромбоэмболических осложнений при ФП • Артериальная гипертензия! • Инсульты в анамнезе • Сахарный диабет • Сердечная недостаточность • Возраст > 65 лет Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med. 1994;154:1449-1457.

24. Эффективность антиаритмиков в плане восстановления синусового ритма при пароксизмах ФП [Capuccietal., 2003] 

25. Купирование пароксизмов фибрилляции предсердий в ОРИТ в течение 48 часов Кордарон – 24 больных 1200 мг./сутки в/в Пропафенон - 6 больных без наличия ИБС в анамнезе 300 мг. нагрузочная доза + по 150 мг. 3 р/день. Беталок – 18 больных 10-15 мг. в/в Все больные получали метопролол 50 мг/сутки.

26. Синусовый ритм восстановлен в течение 48 часов: У 19 больных, получавших кордарон - 79% У 5 больных получавших пропафенон – 83% У 12 больных, получавших беталок – 63%

27. Кордарон: ампулы № 6. Стоимость упаковки 332-427 р. 1067 рублей. Пропафенон: таблетки 50 шт. Стоимость упаковки – 326-655 р. 80 рублей. Беталок: ампулы № 5. Стоимость упаковки 850-1000 рублей. 600 рублей

28. Выводы: • При терапии А-V узловой тахикардии в первую очередь необходимо использовать вагусные пробы, причем на этапе приемного отделения, что позволит в ряде случаев избежать госпитализации в профильное отделение. • Бета-адреноблокаторы должны выступать препаратами выбора при купировании фибрилляции предсердий у больных с наличием ИБС в анамнезе. • Пропафенон доказал свою эффективность при использовании у больных без наличия ИБС и сердечной недостаточности в анамнезе. • У больных с пароксизмальной тахикардией при наличии нестабильной гемодинамики, явлений острой левожелудочковой недостаточности необходимо немедленное проведение ЭИТ без предшествующей медикаментозной антиаритмической терапии.