台灣醫療現況

1. 台灣醫療現況 中華民國醫師公會全國聯合會 蘇清泉 理事長/立法委員 103年5月6日

2. 個人介紹 • 學歷 • 中山醫學大學醫學研究所醫學博士 • 中山醫學院醫學研究所碩士 • 中山醫學院醫學系學士 • 現任職務 • 立法院立法委員 • 立法院厚生會秘書長 • 中華民國醫師公會全國聯合會理事長 • 中華民國區域醫院協會理事長 • 台灣私立醫療院所協會理事長 • 台灣醫院協會副理事長 • 安泰醫療社團法人安泰醫院榮譽院長

3. 報告大綱 • 近期三讀醫療衛生法案 • 醫療刑責合理化與醫療糾紛處理及醫療事故補償法(草案) • 醫院面對現今經營環境 • 醫院應採行思維與管理 • 醫療暴力與修法 • 長期照護規劃 • 結語：醫療團隊緊密合作

4. 醫療法 醫師法、護理人員法 衛生福利部組織法 食品衛生管理法 毒性化學物質管理法 近期三讀醫療衛生法案

5. 清泉促成醫療法三讀通過之法案 • 第二十三條 增訂醫療機構停業期間以一年為限，且未依規定辦理歇業，主管機關得逕予歇業。 • 第五十七條 增訂醫療機構不得聘僱或容留未具醫事人員資格者。 • 第一百零三條 增訂聘僱或容留違反第一百零八條第五款(醫師)以外之醫事專門職業法規定人員執行業務者，處五萬以上二十五萬元以下罰鍰。

6. 清泉促成醫療法三讀通過之法案 • 第七十八條 增訂條文更明確化，確保受試者之權益，經審查通過之人體試驗計畫若有變更，先經醫療機構倫理委員會審查通過，並報請中央主管機關核准或同意後施行。 • 第七十九條 增訂第五項，為避免對於刑事責任不必要之誤解或顧慮而影響實行人體試驗之意願，明定不符刑事第十三、十四條之故意或過失規定。 • 第一百零五條 針對人體試驗未經中央主管機關核准即逕自施行人體試驗，提高罰鍰金額，並令其中止或終止人體試驗。

7. 促成醫療法三讀通過之法案 • 第一百十五條 增訂第二項，明確規範私立醫療機構及醫療法人設立之醫療機構違反本法規定應處罰鍰時之處罰對象。(私立醫療機構為負責醫師，醫療法人醫療機構為醫療法人)

8. 促成醫療法三讀通過之法案 • 第六十條第二項: 危急病人如係低收入、中低收入或路倒病人，其醫療費用非本人或其扶養義務人所能負擔者，應由直轄市、縣（市）政府社會行政主管機關依法補助之。 • 第四十三條、第四十五條之一及第四十五條之二: 為健全醫療財團法人董事會之組成，以落實監督其所設立或附設機構之職責，並符合其公益法人之性質及社會責任，爰明定其董事至少需有醫師一人，及由外國人充任董事或董事相互間具一定親屬關係等董事配置規定及其任期限制。 增訂醫療財團法人董事及監察人之消極資格。 增訂醫療財團法人董事與監察人解任及停止職務之事由。

9. 促成醫療法三讀通過之法案 • 第二十四條: • 醫療機構應保持環境整潔、秩序安寧，不得妨礙公共衛生及安全。 • 為保障病人就醫安全，任何人不得以強暴、脅迫、恐嚇或其他非法之方法，妨礙醫療業務之執行，致生危害醫療安全或其設施。 • 醫療機構應採必要措施，以確保醫事人員執行醫療業務時之安全。 • 違反第二項規定者，警察機關應協助排除或制止之；如涉及刑事責任者，應移送該管檢察官偵辦。

10. 促成醫療法三讀通過之法案 • 第一百零六條: • 違反第二十四條第二項規定者，處新台幣三萬元以上五萬元以下罰鍰。如觸犯刑事責任者，應移送司法機關辦理。 • 毀損醫療機構或其他相類場所內關於保護生命之設備，致生危險於他人之生命、身體或健康者，處三年以下有期徒刑、拘役或新台幣三十萬元以下罰金。 • 對於醫事人員執行醫療業務時，施強暴、脅迫，足以妨害醫事人員執行醫療業務者，處三年以下有期徒刑、拘役或新台幣三十萬元以下罰金。 • 犯前項之罪，因而致醫事人員於死者，處無期徒刑或七年以上有期徒刑；致重傷者，處三年以上十年以下有期徒刑。

11. 促成醫師法三讀通過之法案

12. 促成護理人員法三讀通過之法案 • 第二十五條: 護理人員執行業務時，應製作紀錄。前項紀錄應由該護理人員執業之機構依醫療法第七十條辦理。(十年改七年) • 第四十四條: 護理人員公會之區域，依現有之行政區域，在同一區域內，同級之公會以一個為限。但於行政區域調整變更前已成立者，不在此限。 • 第四十七條第二項: 護理人員公會聯合會成立後，本法第四十五條之直轄市及縣（市）護理人員公會應加入之。

13. 促成衛生福利部組織法三讀 • 衛生福利部組織法將內政部社會福利、兒童及老年事務將移入衛福部 • 未來成立的衛福部將有8司、6處及5個所屬機關，下轄26家醫院、6家老人福利機構、1家少年之家、3家兒童之家及3家身心障礙福利機構，總員額數為1萬2331人。 • 附帶決議 • 未來建請衛福部成立「心理及口腔健康司」、「中醫藥及傳統理療司」、「原住民族及離島健康司」、「護理及長期照護司」等 • 增加心理健康、原住民族及離島健康、婦女權益保障照顧人力。 • 102年7月23日衛生福利部正式掛牌上路。

14. 促成食品衛生管理法三讀 • 食品衛生管理法於2013/05/31、2014/01/29立法院三讀通過 • 加重處罰:大幅提高罰鍰、罰則與刑度。 • 食安基金:將食安基金入法，補助受害者訴訟、健康風險評估等費用。 • 三級管理機制:業者自主管理、第三方驗證機構負責、政府稽查抽驗。 • 源頭管理及流向追蹤:控管廠商進口食品原料、添加物數量及市售情況對比。 • 吹哨者條款:給予鼓勵外，保護檢舉人身分資料。 • 基因改造食品:基改食品原料須經健康風險評估審查並查驗登記，外包裝須清楚標示，業者建立供應來源及流向追蹤系統。 • 複方食品添加物:限用主管機關核准的單方添加物，並須強制登錄。 • 外包裝標示原則:製造廠商及國內負責廠商資料擇一標示，避免洩漏商業秘密或造成貿易障礙。

15. 促成毒性化學物質管理法三讀通過 • 加強第四類毒性化學物質的管制措施：對於環境與人體健康有危害之虞的化學物質，加強其管理措施，以減少其進入環境的數量。 • 建立「化學物質登錄制度」，要求製造或輸入化學物質的業者必須向環保署登錄製造、輸入情形、物理、化學、毒理、暴露及危害評估等資料。

16. 衛環委員會促建台灣長期照護體系 • 2014年1月6日立法院衛環委員會初審通過【長期照護服務法】(共七章55條)，法案重點： • 通過重點: • 家庭照顧者，已納入服務之對象 • 外籍看護工於長照體系之定位，未來由機構聘用、訓練及管理之基礎入法規範；聘用雙軌制，可由家庭或機構擇一聘僱 • 設置長期照護基金以獎助偏遠資源不足地區長照資源建置 • 將整合現分屬不同法令管理之長照機構，於此法中納入整併，也將原有服務人員之轉銜機制及機構改制轉銜規定原則入法 • 醫師公會全聯會意見也入法【第七條強調:評估服務需求時，應讓醫療及長照無縫接軌】 • 接受醫事照護之長照服務者，應經醫師出具意見書，並由照管中心或縣(市)政府評估。

17. 醫療刑責合理化 • 醫療糾紛處理及醫療事故補償法 醫療糾紛相關處理措施修法之推動

18. 醫療現況:醫療糾紛逐年增多 醫事審議委員會歷年受委託鑑定件數 資料來源 衛生福利部

19. 醫療糾紛案件中八成為刑事案件 76-101年受委託鑑定案件訴訟性質比例 資料來源 衛生福利部

20. 醫療刑責合理化 • 以特別法限縮醫事人員因執行醫療行為致病人死傷之刑事責任 • 依醫療領域當時、當地之標準判斷刑事責任，符合目前醫事鑑定之實務運作，對醫事人員刑責可生明確化、合理化之效果 • 醫療法第82條修法 (101/12/13行政院院會通過，12/28立法院一讀，目前:衛環委員會討論) • 行政院通過條文 • 醫事人員執行醫療業務以故意或違反醫療上必要之注意義務且偏離醫療常規致病人死傷者為限，負刑事上之責任。但屬於醫療上可容許之風險，不罰。 • 前項注意義務之違反，應依醫療領域當時當地之醫療水準、醫療設施及客觀情況為斷。

21. 醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案重點 本草案透過「強化調解機制」、「提供及時補償」二大設計，促進病人權益的保護。 「強化調解機制」重點包括： 建構醫學專業諮詢、諮商機制，使病人可透過第三者瞭解醫療相關問題。 醫療機構指定專人或增設關懷小組，與病人保持良好之溝通。 縮短病歷證據保全期限，醫療機構應於二個工作天提供。 建立調解前置原則，明定不得任意提起民事訴訟及刑事自訴，已進入刑事訴訟的案件，檢察官或法官也可移送調解。 醫療機構方不得無故缺席調解會議，如有違反，將處以罰鍰。

22. 「提供及時補償」重點包括： 建構補償基金，分擔醫療風險。 補償基金來源多元化，包含醫療（事）機構及醫事人員繳納；政府預算；彩券盈餘；菸品健康捐等。 迅速審定補償，原則上於三個月內完成。 代位追償設計，醫事人員如有顯然可歸責之情節，由國家追償，以符合公平，並充實基金。 避免醫療體系再度犯錯， 要求醫療機構對於醫療糾紛或醫療事故應提出改善方案，以免相類事故重複發生。 由行政機關公布事故調查結果及分析原因，使其他醫療機構獲得學習，避免發生同一錯誤。 醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案重點

23. 為維護醫病雙方權益，提供孕產婦生產風險保障，改善婦產科醫療專科人力減少問題，於101 年10 月1 日正式開辦「鼓勵醫療機構辦理生育事故爭議事件試辦計畫」，試辦3 年。截至102 年12 月底止，已受理143 件生育事故案件之申請，初步審定案件計123 件，共救濟9,931 萬1,815 元。 辦理生育事故救濟試辦計畫

24. 推動醫療糾紛處理法案立法及試辦生育事故救濟補償制度，在醫院、各縣市政府調解委員會及法界的共同努力下，醫療糾紛件數大幅減少11%，其中產科相關案件減少77%，減少醫療糾紛的壓力，使得住院醫師更樂於走進婦產科。推動醫療糾紛處理法案立法及試辦生育事故救濟補償制度，在醫院、各縣市政府調解委員會及法界的共同努力下，醫療糾紛件數大幅減少11%，其中產科相關案件減少77%，減少醫療糾紛的壓力，使得住院醫師更樂於走進婦產科。 未來方向 實務面:多元解決醫療糾紛 法律面:視立法情形審慎因應 初步成效與未來方向

25. 健保財務枷鎖限縮醫療發展 醫護人力結構失衡，執業環境衝突加大 消費者團體結合媒體炒作讓醫界形象遭汙名化 完整的健康照護體系需醫院配合建構 醫院面對現今經營環境

26. --全民健保財務枷鎖限縮醫療發展-- • 台灣實施全民健康保險 • 近乎100%的納保率 • 給付項目從輕症一直到重症皆涵蓋在保險項目中 • 民眾有高的滿意度 • 健保局針對醫療院所採取多種嚴格的成本控制策略，包括：總額制度、DRGs、品質審核核刪、特材事前審查等 • 整體醫療建設在這十幾年間出現嚴重壓縮 • 限制醫療科技的投入與更新 • 醫療人員工作負荷增加 • 中小醫院的生存空間的壓縮

27. 醫療執業環境遭暴力傷害 • 急診室暴力事件 • 醫療法第24條及第106條修法草案 • 妨礙公務罪立法模式增訂妨礙醫療業務罪及其加重結果犯之規定 26 圖片來源：網路

28. 白衣天使走上街頭 • 護士及護理師走上街頭，要求組織工會、要求護病比、要求合理工時及要求提高薪資 • 醫院提高薪資聘護理師，也聘不到人，面臨關床的壓力 27 圖片來源：網路

29. 醫師過勞猝死案件發生~醫勞盟要求醫師納入勞基法~醫師過勞猝死案件發生~醫勞盟要求醫師納入勞基法~ 圖片來源：網路

30. 醫師納入勞基法，可行乎? • 住院醫師?主治醫師? • 勞基法僅有「休息」與「上班時間」兩個工作態樣，與醫院工作環境「休息」、「待命」、「值班」及「工作時間」態樣不同。 • 醫療作業存在「不確定性」及「不可替代性」的問題。 • 李偉強司長說:若住院醫師每周工時不得超過88小時，上班?值班?醫界評估住院醫師人力短缺5成，人數約6百人。 • 若勞基法規定每兩周工時84小時為限，將衝擊無限大。 • 衛生福利部認為影響過大，現階段以研議醫師與醫院間適合的契約規範，來明定醫院與受僱醫師的工作條件。 10/02衛環委員會質詢勞委會潘世偉主委，要求主委不要用勞基法的帝王條款，導致限制民眾就醫權益，迫使台灣走向英國公醫系統下冗長等待手術或檢查的現象。

31. 消費者團體與醫改團體運用媒體汙名化醫界 • 醫院: 財團化，營利化 • 醫院: 血汗醫院 • 醫院: 照護流程未為病人著想 • 缺乏整合照護:老人家屬陪同就醫五大辛酸 • 不改善品質:急診留置比例高 圖片來源：網路

32. 健保會消費者與醫界代表協商破局~付費者與醫界間的拉鋸~健保會消費者與醫界代表協商破局~付費者與醫界間的拉鋸~ • 行政院核定103年健保醫療費用總額成長率上下限為1.577%~4.45%，約增加87-246億元，總金額5,618-5,777億元。 • 103年度總額協商(9/27-28) • 付費者對衛生福利部提出版本，在一般服務項目落差17.57億 元、住院護理照護品質專款項目落差5億元，共落差22.57億元。 醫界聲音:【仇醫情節】、【又要馬兒好，又要馬兒不吃草】

33. 103年健保總額成長 • 102/10/25健保會二度協商 • 基層總額成長率共識:2.391%(增加23.548億元) • 醫院總額協商再度破局: 以付費者3.281%及醫院3.489%之成長率兩案併呈衛生福利部。最後衛生福利部裁決採行付費者版本，一般服務成長協商因素僅增加23億元。 • 基層及醫院要求:對於「放寬statins及Lucentis適應症所增加費用」須待建立「修訂藥品給付規定之財務連動機制」後，再談。

34. 健康是一個動態的過程 • 缺乏有效基層醫療或健康管理的措施 • 缺乏失能後長期照護的體系 • 全民健康照護壓力集中在急性照護系統上

35. 健康照護體系待有效的分工、整合機制 • 缺乏有效健康管理的措施與社區民眾疾病管理。 • 基層醫療感冒、氣喘占大多數。 • 缺乏長期照護系統，銜接後續短暫失能復健、或是失能後的照護。 • 承接大量急診 • 承接失能病患流轉在長照機構與醫院之間 醫院 長期照護 診所/基層照護

36. 無私奉獻的時代已經過去 公共議題多方角力，不是醫界說得算 過去作法，現在環境不一定適用 醫院應建立好對內對外的溝通管道 整合醫政與社政系統下發展新照護範圍 醫院應採行思維與管理

37. 無私奉獻的時代已經過去 面對護理師護士出走、醫師納入勞基法恐怕出現人力不足問題 • 面對「血汗醫院」汙名化的環境氛圍，醫院是否重新思考一些作法，何必壓力都由自己扛? • 非緊急的手術處置 • 大腿骨折急診案例:北淡水馬偕 北榮 高雄義大醫院 • 英國疝氣開刀waiting 200天 • 颱風天醫院還看門診嗎? 36

38. 公共議題多方角力，不是醫界說得算 • 消費者、勞團代表結合媒體，影響社會大眾的觀感 • 103年總額協商破局 • 全民健保自費特材規範協商事件，醫界提版本健保署接受，但醫界自己又推翻自己版本 • 兩岸服務貿易協定公聽會上，醫界也有不同方向的聲音，在野黨用醫界反對聲音打醫界 • 醫界內部意見缺乏統合與協商，削弱了對外發聲的力道 • 公共議題恐要思索一個多方意見的政策平衡點

39. 過去作法，現在不一定適用 • 現階段社會環境變遷，過去規劃的醫事人力政策是否重新評估? • 開放外籍醫師在台執業嗎? • 台灣每年醫學畢業生限縮1300人數? • 為提高護理品質而取消護士，僅留護理師? • 採用skill mix人力組成，即是降低照護水平? • 醫院照護服務模式、人力組合、流程規劃，應有更符合現代人力環境變化的創新設計。 • 少子化、老年化、全球人才競爭的時代，政策、照護模式及機構經營應思索新的策略與創新方向 • 醫療機構經營管理者主動掌握環境脈動

40. 醫院應建立好對內、對外的溝通管道 • 自費醫療、自費特材:告知及同意 • 病情與治療計畫說明:避免醫療糾紛 • 病患申訴管道:掌握品質問題的缺口 病人 • 員工教育:服務態度與照護準則 • 勞資溝通:薪資、福利及工作準則 醫院 員工 • 負面風險的媒體溝通:醫療糾紛 • 正向的形象露出:好的醫療技術與事蹟 媒體

41. 整合醫政與社政系統下發展新照護範圍 • 衛生福利部整合醫政及社政系統，預算納入社政體系，醫院可以思考的新服務領域的發展: • 長期照護、失智症照護需求、失能照顧需求(社區、居家、機構) • 弱勢家庭、兒童、婦女的身心照護需求 • 中西醫整合及傳統理療的照護發展 • 偏鄉、離島的照護發展 40

42. 醫療暴力與修法

43. 醫療暴力層出不窮 各縣市衛生局通報全國急診室暴力案件 資料來源 衛生福利部

44. 相關規範裁罰 效果不彰 累計690件通報案中僅1.6%依醫療法開罰 資料來源 衛生福利部

45. 前線醫護直接受害

46. 前線醫護直接受害(續)

47. 103年1月29日已完成醫療法第24條及106條之修法並公告，規定任何人不得以強暴、脅迫、恐嚇或其他非法之方法，妨礙醫療業務之執行，致生危害醫療安全或其設施，而違反上開規定者，警察機關應協助排除或制止；如涉及刑事責任者，應移送該管檢察官偵辦。同法亦規範醫療機構應採必要措施，以確保所有醫事人員執行醫療業務時之安全。103年1月29日已完成醫療法第24條及106條之修法並公告，規定任何人不得以強暴、脅迫、恐嚇或其他非法之方法，妨礙醫療業務之執行，致生危害醫療安全或其設施，而違反上開規定者，警察機關應協助排除或制止；如涉及刑事責任者，應移送該管檢察官偵辦。同法亦規範醫療機構應採必要措施，以確保所有醫事人員執行醫療業務時之安全。 加強立法規範 嚇止醫療暴力

48. 現行醫療法第24條及第106條條文

49. 新修法規 保障醫護權益

50. 未來除加強宣導新修正後之醫療法規範外，各醫療院所也應採取一切必要措施以確保醫事人員執行醫療業務時之安全，並強化醫院本身的反暴力措施如：嚴格執行門禁管制、警民連線、24小時保全、明顯空間區隔，並加強人員教育，提高警覺，以使護理人員從事醫療業務不致有所恐懼，提供護理人員安全之執業環境，共同維護全民安定有序之就醫權利。未來除加強宣導新修正後之醫療法規範外，各醫療院所也應採取一切必要措施以確保醫事人員執行醫療業務時之安全，並強化醫院本身的反暴力措施如：嚴格執行門禁管制、警民連線、24小時保全、明顯空間區隔，並加強人員教育，提高警覺，以使護理人員從事醫療業務不致有所恐懼，提供護理人員安全之執業環境，共同維護全民安定有序之就醫權利。 強化相關配套機制