INFECŢIA HIV

1. INFECŢIA HIV

2. Definiţii  Infecţia cu virusurile imunodeficienţei umane (HIV=human immunodeficiency virus)  este caracterizată printr-o evoluţie de lungă durată în care se produce degradarea progresivă a imunităţii, în special celulară.  Sindromul de imunodeficienţă dobândită = SIDA (syndrome de l'immunodeficience aquise) sau = AIDS (aquired immune deficiency syndrome)  reprezintă stadiul final al infecţiei HIV caracterizat prin imunodepresie accentuată şi/sau manifestările clinice ale acesteia, reprezentate de infecţiile oportuniste şi neoplazii.

3. Scurt istoric 1959: un om decedează în Congo fiind considerat acum ca primul deces dovedit din cauza SIDA.  Între 1978-1982 sunt diagnosticate tot mai multe cazuri de deficit imunologic dobândit sever, sindromul fiind denumit AIDS, presupus a fi produs de un agent infecţios transmis pe cale sexuală, sangvină şi vertical.  În 1983 agentul cauzal al AIDS este izolat de către Luc Montagnier de la Institutul Pasteur. Acesta este un retrovirus denumit iniţial LAV (Lymphadenopathy Associated Virus) apoi HIV (în 1986).

4. Scurt istoric 1985: Devin disponibile testele serologice. 1986: apare Zidovudina (AZT), primul antiretroviral. 1987: OMS elaborează primul program mondial de combatere a infecţiei HIV 1996: se introduce HAART (highly active antiretroviral therapy) – terapie ARV combinată ce a produs un important impact în evoluţia infecţiei HIV.

5. Etiologie HIV aparţine familiei Retroviridae, subfamilia Lentiviridae.  virioni de 80-130 nm, de formă sferică.

6. Tipuri antigenice  HIV prezintă 2 tipuri distincte antigenic denumite HIV-1 şi HIV-2.  HIV-1 este cel mai răspândit, fiind responsabil de majoritatea infecţiilor HIV.  HIV-2 este întâlnit în special în Africa, fiind mai puţin patogen decât HIV-1.  fiecare tip de HIV prezintă subtipuri cu distribuţie geografică predilectă.

7. Structura  HIV este alcătuit din anvelopă, matricea proteică şi capsida virală. anvelopa, reprezentând stratul extern este alcătuită dintr-un strat lipidic dublu de care sunt ataşate două glicoproteine (gp120 şi gp41) cu rol de receptori. matricea proteică înveleşte capsida virală şi conţine proteaza virală. capsida virală conţine genomul viral şi unele enzime (revers- transcriptaza, integraza)

8. Epidemiologie a.) Răspândirea infecţiei HIV  Infecţia HIV = pandemie, fiind raportată în toate ţările lumii.

9. Epidemiologie La sfârsitul anului 2007 se înregistrau în lume:  33,2 milioane de persoane în viaţă infectate HIV  30,7 milioane adulţi  2,5 milioane copii sub 15 ani  2,5 milioane de cazuri noi de infecţie HIV  2 milioane de adulţi  420.000 de copii sub 15 ani  2,1 milioane de decese prin infecţie HIV  1,7 milioane adulţi  330.000 copii sub 15 ani În România la 31 decembrie 2008  9669 de cazuri de infecţie HIV în viaţă  9372 în evidenţă activă - copii (0-14 ani): 280 - adulţi (>14 ani): 9092  7434 în tratament ARV

10. Epidemiologie b.) Sursa de infecţie = exclusiv umană  bolnavii cu infecţie HIV în orice stadiu.  contagiozitatea unui infectat HIV  direct proporţională cu sarcina virală HIV =numărul de virusuri / mm3 plasmă

11. Epidemiologie c.) Modalităţi de transmitere  HIV-prezent în toate lichidele şi secreţiile organismului dar sunt implicate în transmitere : sângele, sperma, secreţiile vaginale, laptele. Ponderea actuală a modalităţilor de transmitere:  heterosexuală: 71 %  homosexuală/bisexuală: 10-15 %  droguri iv: 7 %  sânge şi derivate: 5 %  necunoscută: 2 %

12. Epidemiologie 1. Transmiterea sexuală  răspunzătoare de infectarea a 75 % din cazurile actuale Heterosexuali  riscul în cursul unui contact vaginal neprotejat – ♀: 5-15 /10.000 – ♂: 3-9 /10.000 Homosexuali bărbaţi  riscul în cursul unui raport sexual anal receptiv neprotejat=0,5-3 /100

13. Epidemiologie 2. Transmiterea percutană  răspunzătoare de 10-15 % din infecţiile HIV actuale  se realizează prin expunerea la sânge sau produse de sânge infectat, cel mai frecvent prin următoarele modalităţi:  utilizarea voluntară / accidentală a acelor contaminate de seringă: utilizatorii de droguri iv sau personal sanitar;  transfuzii de sânge / produse de sânge infectat;  transplante de organe / ţesuturi provenite de la un seropozitiv;  utilizarea unor instrumente contaminate în intervenţii chirurgicale, stomatologice, efectuarea de tatuaje, manichiură, etc.  contactul accidental a unor mucoase sau plăgi cu secreţii contaminate cu HIV

14. Epidemiologie  Droguri iv – riscul prin utilizarea în comun a seringilor = 6,7 /1000  Transfuzii (sânge integral, plasmă, concentrate)  infectate : risc 70-90 % / unit. transfuzată  verificate : risc: 1 / 450.000-660.000 unit. transfuzate  Riscul profesional  înţepare ac contaminat=3-9 /1000  expunerea tegumentelor/mucoaselor intacte la sânge infectat <1 /1000

15. Epidemiologie 3. Transmiterea verticală (de la mamă la făt) = transmiterea perinatală  global = 12-30%  prenatală (transplacentară) = 10 %  intrapartum 60 %  postpartum (alăptare);  Rata de transmitere cea mai mare este realizată intrapartum în condiţiile unei naşteri fiziologice, prin contactul fătului cu sângele şi secreţiile genitale materne contaminate.  Postpartum, transmiterea HIV se realizează cel mai frecvent prin alăptare, atât prin consumul laptelui contaminat cât şi prin contactul nou-născutului cu mici soluţii de continuitate mamelonare.

16. Patogeneză  Etapele replicării virale 1.) Ataşarea HIV de celula gazdă implică existenţa pe suprafaţa celulei a moleculei de CD4 care reprezintă receptorul pentru HIV  CD4 se află în cantităţile cele mai mari pe suprafaţa:  limfocitelor T helper (numite şi limfocite T CD4)  celulelor monocitare (monocitele sangvine şi macrofagele tisulare).  acestea sunt celulele ţintă principale ale HIV.  alte celule ţintă pentru HIV (care exprimă cantităţi mai mici de CD4) sunt:  limfocitele B  celulele natural killer  celulele dendritice din ţesutul limfatic  astrocitele  celulele endoteliale din capilarele SNC  celulele retiniene  celulele tubilor renali  celulele tumorale, etc.  HIV se ataşează de CD4 prin gp.120 de pe anvelopa virală.

17.  Etapele replicării virale 2.) Fuziunea HIV şi pătrunderea în celula gazdă  legarea gp.120 de CD4 determină o modificare conformaţională a gp 41   permite fuziunea virusului cu membrana celulei gazdă  anvelopa virală rămâne la nivelul membranei celulare  restul structurii virale pătrunde în celulă 3.) Revers-transcrierea  necesară pentru ca materialul genetic viral (ARN) să devină compatibil cu cel al celulei gazdă (ADN)  prin intermediul revers-transcriptazei virale  revers-transcrierea se realizează fără corectarea erorilor de transcriere  o mare varietate de mutaţii  sursa rezistenţei virale la tratament

18.  Etapele replicării virale 4.) Integrarea  ADN-ul viral rezultat este integrat în ADN-ul cromozomial  prin intermediul integrazei virale. 5.) Transcripţia şi sinteza proteinelor virale  transcripţia ADN proviral se realizează de către ARN polimeraza II a celulei gazdă  gradul replicării virale depinde de starea metabolică a celulei gazdă.  proteinele virale se sintetizează sub forma iniţială a unui singur lanţ proteic, nefuncţional   proteaza virală scindează lanţul proteic rezultând proteinele virale funcţionale. 6.) Asamblarea tuturor componentelor virale  în vecinătatea membranei celulare  particulele virale înmuguresc la suprafaţa celulei gazdă, acoperindu-se cu o membrană lipidică preluată de la celula gazdă.

19. Etapele patogenetice şi clinice ale infecţiei HIV Pătrunderea în organismul gazdă  primele celule infectate de obicei = celulele dendritice (cu rol de macrofage) din epiteliul mucoasei expuse unui material biologic infectat cu HIV.  celulele dendritice transportă HIV în ţesuturile limfoide care deţin un rol primordial în patogeneza infecţiei HIV.

20. Etapa iniţială a infecţiei HIV (infecţia HIV acută, sindromul retroviral acut)   HIV se replică intens la nivelul ganglionilor limfatici  viremie  toate organele şi ţesuturile organismului gazdă (inclusiv la nivelul sistemului nervos).  LT CD4 infectate sunt distruse progresiv  nr. lor scade, de multe ori sub 200 / mm3 posibilă apariţia infecţiilor oportuniste.   ulterior viremia scade şi limfocitele T CD4 cresc la valori apropiate de normal.  la 6-12 săptămâni de la infectare  anticorpii HIV  este posibil diagnosticul serologic al infecţiei HIV. Clinic - Sindromul retroviral acut  apare la 50-70% din persoanele infectate HIV în ultimele 3-6 săptămâni.

21. Tablou clinic  nespecific;  asemănător cu un sindrom mononucleozic:  febră  angină  adenopatie  artralgii  mialgii  cefalee  greţuri  vărsături  rash  mai rar apar:  meningită aseptică  encefalită  poliradiculonevrită.   Simptomatologia se remite spontan în 1-4 săptămâni.

22. Etapele timpurie şi medie ale infecţiei HIV (infecţia cronică)  durează în medie 10 ani (în absenţa tratamentului specific)  relativă stabilitate fiziopatologică şi clinică.  HIV este cantonat la nivelul ganglionilor limfatici  în ggl. limfatici, sarcina virală e mult mai mare decât în plasmă.  sarcina virală plasmatică se menţine la un nivel relativ constant.  numărul limfocitelor T CD4 se menţine relativ constant  distrucţia lor continuă este compensată printr-o producţie crescută.  scad lent, cu aprox. 50 celule /mm3 /an. Clinic = 1. Stadiul asimptomatic  simptomatologia: adenopatie generalizată persistentă.

23. Clinic = 2. Stadiul simptomatic timpuriu  nivelul CD4 este între 500-200 /mm3.  apar simptome nespecifice (constituţionale):  febră persistentă >1 lună fără cauze aparente;  diaree > 1 lună;  scădere nejustificată în greutate >10 %.  pot apare infecţiile oportuniste minore:  candidoză  leucoplazia păroasă a limbii  herpes zoster  moluscum contagiosum, etc

24. Stadiul tardiv (SIDA)  structura ganglionilor limfatici se dezorganizează  HIV este eliberat în cantităţi mari în circulaţie   sarcina virală creşte progresiv (>100.000/mm3)  numărul limfocitelor T CD4 scade sub 200/mm3  imunodepresie severă   infecţii oportuniste  neoplazii  deces

25. Diagnosticul infecţiei HIV Suspiciunea infecţiei HIV - se ridică în general în următoarele circumstanţe: apartenenţa pacientului la o categorie populaţională cu risc crescut: – homosexuali bărbaţi – parteneri sexuali multipli, sex neprotejat – hemofilici – nou-născuţi din mame seropozitive – utilizatori de droguri iv. manifestări clinice sugestive  infecţii oportuniste:  micoze diseminate  infecţii herpetice diseminate  herpes zoster recidivant  simptomele constituţionale  pneumonia cu pneumocystis carinii, etc;  infecţii bacteriene recidivante şi/sau cu evoluţie gravă;  retard staturo-ponderal important la copii, sindrom caşectic fără explicaţie la adult;  tuberculoză, mai ales extrapulmonară;  sarcom Kaposi la persoane sub 60 ani, etc.

26. Diagnosticul infecţiei HIV Diagnosticul serologic Testele serologice evidenţiază prezenţa anticorpilor HIV în serul persoanei testate. Se utilizează 2 categorii de teste:  testul screening = ELISA - cu sensibilitate foarte mare  testul de confirmare = Western-Blot - înalt specific.  testele serologice sunt negative în "fereastra imunologică" = perioada dintre momentul infectării cu HIV şi apariţia anticorpilor HIV  durează variabil, de obicei câteva săptămâni.  copilul născut din mamă seropozitivă HIV deţine anticorpi HIV transmişi transplacentar  testele serologice sunt neinterpretabile până la vârsta de 18 luni.  la această categorie, diagnosticul infecţiei HIV se stabileşte prin teste virusologice.

27. Diagnosticul infecţiei HIV Diagnosticul virusologic  evidenţiază prezenţa HIV.  se realizează prin:  cultivarea şi identificarea HIV - în laboratoarele de cercetări.  detectarea unor antigene HIV (de obicei p.24) - grevată de numeroase rezultate fals negative.  detectarea genomului viral - prin PCR (polimerase chain reaction) - reprezintă metoda curentă - are şi avantajul cuantificării viremiei (sarcinii virale).

28. Clasificarea infecţiei HIV (CDC 2008)

29. Afecţiunile definitorii pentru SIDA  Infecţii bacteriene, multiple sau recurente*  Candidoză bronşică, traheală sau pulmonară  Candidoză esofagianㆠ Neoplasm cervical, invaziv§  Coccidioidomicoză, diseminată sau extrapulmonară  Criptococoză, extrapulmonară  Criptosporidioză intestinală cronică (cu durata de cel puţin o lună)  Boala citomegalovirală (cu alte localizări decât hepatică, splenică sau limfatică), cu debut la vârsta de peste o lună  Retinita cu CMV (urmată de cecitate)†  Encefalopatia HIV  Infecţia cu virusul Herpes simplex determinând: ulcere cronice (cu durată de peste o lună) sau bronşită, pneumonie sau esofagită (cu debut la vârsta de peste o lună)  Histoplasmoză diseminată sau extrapulmonară  Isosporidioză intestinală cronică (cu durată de peste o lună)  Sarcom Kaposi†  Pneumonia limfoidă interstiţială sau complexul hiperplazic limfoid pulmonar*† * Numai la copii cu vârsta de sub 13 ani. † Este acceptat şi un diagnostic presumptiv. § Numai la adulţi sau adolescenţi ≥13 ani.

30. Afecţiunile definitorii pentru SIDA  Limfomul Burkitt  Limfomul imunoblastic  Limfomul primar cerebral  Infecţia diseminată sau extrapulmonară cu Mycobacterium avium complex sau Mycobacterium kansasii†  Tuberculoză în orice localizare, pulmonară,†§ diseminatㆠsau extrapulmonarㆠ Infecţii cu Mycobacterium, alte specii sau specii neidentificate, diseminatㆠsau extrapulmonarㆠ Pneumonia cu Pneumocystis jirovecii†  Pneumonia recidivantㆧ  Leucoencefalopatia multifocală progresivă  Septicemie recidivantă cu Salmonella  Toxoplasmoză cerebrală, cu debut la vârsta de peste o lunㆠ Sindrom caşectic (wasting syndrome) atribuit HIV * Numai la copii cu vârsta de sub 13 ani. † Este acceptat şi un diagnostic presumptiv. § Numai la adulţi sau adolescenţi ≥13 ani.

31. Afecţiunile asociate infecţiei HIV  reprezentate de: infecţii oportuniste  afecţiuni tumorale = ambele datorate imunodepresiei.  ele vor caracteriza ultimele etape ale infecţiei HIV.

32. A. Infecţiile oportuniste  Din această categorie fac parte:  infecţiile oportuniste propriu-zise care sunt condiţionate de imunodepresie (deci nu apar la o persoană imunocompetentă);ex: infecţia cu Pneumocystis carinii.  infecţii care apar şi la imunocompetenţi dar la seropozitivii HIV se manifestă diferit, de obicei mult mai grav, persistent, recidivant (ex: TBC, toxoplasmoza, infecţia CMV). recidivarea infecţiilor asociate infecţiei HIV este o problemă frecventă, de aceea în multe cazuri se aplică profilaxia secundară, de obicei pentru tot restul vieţii.

33. A1. Infecţii cu protozoare Toxoplasmoza La imunocompetenţi:  toxoplasmoza este de obicei subclinică sau manifestată prin limfadenopatie.  după infecţia acută, se instalează infecţia latentă prin persistenţa toxoplasmei în organism pentru tot restul vieţii, fără manifestări clinice. La un seropozitiv HIV  primoinfecţia cu toxoplasma poate avea manifestări clinice cu atât mai importante cu cât imunodeficienţa este mai mare.  infecţia toxoplasmozică latentă se poate reactiva (de obicei la CD4<200 /mm3) dând naştere la sindroame clinice grave.  Manifestări clinice 1.) Encefalita toxoplasmozică: febră, alterarea cunoştinţei, deficite neurologice focale, etc.  Histologic: abcese cerebrale multiple 2.) Pneumonia toxoplasmozică - interstiţială. 3.) Retino-coroidita necrozantă. 4.) Miocardita.

34. A1. Infecţii cu protozoare Toxoplasmoza  Diagnosticul se stabileşte de obicei: serologic (prezenţa IgM-antitoxoplasma sau a IgG în titru crescut) în concordanţă cu prezenţa imunodepresiei şi a unor sindroame clinice sugestive. histologic: prezenţa tahizoiţilor în orice umoare sau ţesut stabileşte diagnosticul de toxoplasmoză activă.  Tratamentul  De elecţie:  Pririmetamină (75-100 mg/zi) + Sulfadiazină (4 x 1-1,5 g/zi), 3-6 săptămâni  Alternativa optimă:  Trimetoprim/sulfametoxazol (10/50 mg/kg/zi), 30 zile.  Profilaxia secundară = după un episod de toxoplasmoză cerebrală.  Pirimetamină (25-75 mg/zi)+Sulfadiazină (2 x 1 g /zi), sau  Pirimetamină (25-75 mg/zi)+Clindamicină (900-1800 mg/zi), etc  Profilaxia primară se aplică dacă IgG anti-toxoplasma sunt pozitive iar CD4<100 /mm3:  Trimetoprim/sulfametoxazol 1-2 tb/zi, 7/7 sau 2-4 tb/zi, 3/7.

35. A1. Infecţii cu protozoare Alte protozoare ce determină infecţii asociate infecţiei HIV: Cryptosporidium parvum;  Isospora;  Cyclospora; Microspora.

36. A2. Infecţiile fungice Infecţia cu Pneumocystis carinii Pneumocystis carinii este un fung oportunist, frecvent constituent al florei respiratorii umane care la imunocompetenţi nu produce manifestări clinice. În SIDA şi alte imunodepresii induce - fie ca primoinfecţie, fie ca reactivare a unei infecţii latente - manifestări pulmonare şi extrapulmonare.  Tablou clinic a.) Manifestarea pulmonară = pneumonie trenantă:  simptome: febră, tuse seacă cronică, junghi toracic, dispnee progresivă.  semne: raluri bronşice, uneori tahipnee  RX: pneumonie interstiţială în majoritatea cazurilor  mai rar: condensări pulmonare, noduli, pleurezie, abcese, adenopatie hilară. b.) Manifestări extrapulmonare  hepatită  ascită  adenopatie hilară sau mediastinală  pancitopenie

37. A2. Infecţiile fungice Infecţia cu Pneumocystis carinii  Diagnostic:  identificarea germenului prin coloraţii speciale (Giemsa, Gomori, etc) pe frotiuri din spută, alte umori sau pe ţesuturi biopsiate.  PCR  Tratament:  Trimetoprim/Sulfametoxazol (15 / 75 mg /kg/zi) ± Prednison (în caz de insuficienţă respiratorie)  Alternative: pentamidină, atovaquonă, etc.  Profilaxie – dacă CD4<200 /mm3 – Biseptol (1-2 tb/zi) sau Dapsonă (100 mg/zi)

38. A2. Infecţiile fungice Criptococoza  – produsă de Cryptococcus neoformans, larg răspândit în natură, inclusiv în sol.  Sindroame clinice:  meningo-encefalită subacută  pneumonie interstiţială / alveolară  leziuni cutanate veziculare  infecţie sistemică  Diagnosticul  culturi pe mediul Sabouraud, durează în medie 14 zile  frotiu colorat cu tuş de China  metode imunologice de identificare a antigenului - latex aglutinare  Tratament  în meningită:  Amfotericină B (0,7-1 mg/kg/zi) + Flucitozină (4 x 25 mg/kg/zi), 2 săptămâni, apoi Fluconazol (400 mg/zi), 8 săptămâni.  în restul afecţiunilor:  Fluconazol (200 mg/zi)  Profilaxie  secundară: Fluconazol (200 mg/zi) toată viaţa  primară: nu se indică.

39. A2. Infecţiile fungice Histoplasmoza Determinată de Histoplasma capsulatum - fung larg răspândit în natură - mai ales pe solul umed.  Manifestări clinice  SNC: meningită, encefalită  Digestiv: enterocolită, obstrucţie / perforaţie intestinală;  Cutanat: erupţii papulare, pustuloase, ulcerative, nodulare  Infecţie diseminată cu evoluţie rapid fatală.  Diagnostic  examen microbiologic - culturi, frotiuri.  identificarea antigenului - latex-aglutinare sau alte metode imunologice. – testele serologice nu au valoare diagnostică.  Tratament: Itraconazol 400 mg/zi 3 luni  Profilaxie - secundară, cu Itraconazol 200 mg/zi toată viaţa.

40. A3. Infecţii bacteriene Tuberculoza Este cea mai frecventă infecţie gravă la infectatul HIV, având un risc de îmbolnăvire de 20-30 de ori mai mare decât populaţia generală. Se manifestă fie ca primoinfecţie, fie (mai frecvent) ca reactivare a unei infecţii latente.  Manifestări clinice  TBC pulmonară: febră, inapetenţă, astenie, scădere în greutate, tuse, junghi toracic.  TBC extrapulmonară – Tbc miliară, cu bacteriemie – Tbc ganglionară, renală, a SNC (meningită, tuberculom), etc.

41. A3. Infecţii bacteriene Tuberculoza  Diagnostic IDR la ppd - considerată pozitivă la > 5 mm, dar sunt frecvente rezultatele fals negative (în funcţie de gradul imunodepresiei) Diagnostic imagistic: – Rgr. toracică (RX normal nu exclude TBC pulmonară) – CT toracic, cerebral, abdominal, etc – ecografie abdominală Examen bacteriologic: frotiu, culturi PCR  Tratament  6-9 luni în funcţie de schema terapeutică aleasă;  schema terapeutică va fi aleasă în funcţie de tratamentul antiretroviral pentru evitarea / minimalizarea interacţiunilor medicamentoase  Rifampicina nu se asociază cu un inhibitor de protează  alternativa la rifampicină este rifabutina sau streptomicina

42. A3. Infecţii bacteriene Infecţia cu micobacterii atipice Sunt micobacteriile netuberculoase: M. avium, M. intercelulare (împreună formează complexul micobacterium avium sau MAC), M. kansasii, M. xenopi, etc. Spre deosebire de M. tuberculosis, sunt larg răspândite în natură (sol, plante, apă, animale domestice).  Manifestări clinice Infecţie localizată (CD4>200 /mm3): pulmonară, limfadenită, enterocolită cu malabsorbţie, etc. Infecţie sistemică (CD4<50 /mm3) cu afectare organică multiplă.  Tratament  Claritromicina, Azitromicina, Rifabutina, Ciprofloxacina, Amikacina  cel puţin 4 săptămâni  Profilaxia  secundară: atât timp cât CD4<150 /mm3  primară: dacă CD4<50 /mm3  cu aceleaşi preparate

43. A4. Infecţii virale Infecţia cu virusurile herpes simplex  Manifestări clinice  leziunile cutaneo-mucoase sunt mai extinse şi au evoluţie prelungită  complicaţiile infecţiei cu VHS nu sunt mai frecvente decât la imunocompetenţi  afectarea SNC: meningită, encefalită  esofagită (CD4<50 / mm3)  proctită, hepatită, pneumonie, etc.  Tratament:  Aciclovir (oral 5 x 200-400 mg/zi; iv 3 x 5 mg/kg/zi), sau  Valaciclovir (oral 2 x 500 mg/zi), sau  Famciclovir (oral 2 x 125-250 mg/zi).  Profilaxie primară nu se recomandă

44. A4. Infecţii virale Infecţia cu virusul varicelo-zosterian  Manifestări clinice  Varicela – infecţie mai severă şi mai prelungită în funcţie de numărul CD4, dar mai puţin severă decât la leucemici  Herpes-zoster: recidive mai frecvente, afectare mai extinsă (frecvent > 1 dermatomer)  Infecţia SNC: foarte diversă – encefalită, mielită, radiculită, etc.  Retinita cu VVZ (CD4<100/mm3): formă necrotică rapid progresivă urmată de orbire în 80% din cazuri.  Tratament:  Aciclovir sau Valaciclovir, Famciclovir.  în caz de rezistenţă: Foscarnet sau Cidofovir.  Profilaxie: nu se recomandă

45. A4. Infecţii virale Infecţia cu virusul Epstein-Barr  Manifestări clinice   Mononucleoza infecţioasă: manifestările clinice sunt identice cu ale seronegativilor.  Leucoplazia păroasă a limbii – constă în depozite albe, elevate pe mucoasa bucală şi marginile laterale ale limbii – produce disconfort şi poate afecta alimentarea

46. Infecţia cu virusul Epstein-Barr Limfomul primar cerebral – incidenţa la seropozitivi este de 100 de ori mai mare, apare în stadiile avansate (CD4<50/mm3)  Simptome: alterarea moderată a cunoştinţei (letargie, confuzie), modificări de personalitate, afectarea memoriei, deficite neurologice (hemipareză, convulsii, paralizii de nervi cranieni)  CT/ RMN: leziuni unice sau multiple  diagnosticul definitiv: biopsie cerebrală Limfomul sistemic ne-hodgkinian – marea majoritate sunt cu celule B – la seropozitivi frecvenţa afectărilor extraganglionare este mare (90%): tract gastro-intestinal, SNC, măduva osoasă, ficat, etc Pneumonia interstiţială limfoidă (la copii) – manifestată prin tuse în afebrilitate, cu debut insidios – stetacustic modificările sunt minime sau absente – RX: pneumonie interstiţială persistentă (câteva luni) – diagnostic definitiv: biopsia pulmonară – în cazurile severe ajunge la insuficienţă respiratorie.

47. Infecţia cu virusul Epstein-Barr  Diagnosticul infecţiei cu VEB  leucocitoză cu limfo-monocitoză şi leucocite atipice  prezenţa IgM anti-antigen capsidic viral (VCA-IgM) = infecţie acută (primoinfecţie)  PCR  detectarea ADN-EBV.  Tratament  antivirale: foscarnet, ganciclovir, interferon.  afecţiunile maligne asociate infecţiei cu VEB necesită tratament oncologic şi nu antiviral.  Profilaxia: nu se recomandă.

48. Infecţia cu Citomegalovirus (CMV) În marea majoritate a cazurilor reprezintă reactivarea infecţiei latente CMV când CD4 < 50 /mm3.  Manifestări clinice Retinita CMV - în lipsa tratamentului determină cecitate Esofagita CMV – odinofagie – diagnostic: biopsie endoscopică - ulceraţii întinse, superficiale Colita CMV: febră, inapetenţă, dureri abdominale, diaree, uneori hemoragie şi perforaţii; Pneumonia CMV: interstiţială Hepatita CMV Infecţia SNC: encefalită, mielită, poliradiculonevrită, etc

49. Infecţia cu Citomegalovirus (CMV)  Diagnostic  cultură virală  serologie: creşterea titrului anticorpilor CMV în dinamică  PCR  detectarea ADN-CMV  Tratament:  Ganciclovir (iv 2 x 5 mg/kg/zi) sau  Foscarnet (iv 2 x 90 mg/kg/zi) sau  Cidofovir  Profilaxia  secundară: atât timp cât CD4 <100-150 /mm3  primară: nu se recomandă.

50. B. Afecţiunile tumorale Sarcomul Kaposi  cea mai frecventă afecţiune tumorală la infectaţii HIV (risc de 7000 de ori mai mare), în primul rând la homosexualii bărbaţi.  etiologic este incriminat virusul herpetic 8 (HHV-8) transmis de obicei sexual.  neoplasm cu dezvoltare multicentrică alcătuit din noduli vasculari multipli, diseminaţi pe tegumente, mucoase, viscere.  apare în etapele tardive ale infecţiei HIV.