Επείγουσα Υπερκαλιαιμία

1. Επείγουσα Υπερκαλιαιμία Αντώνιος Λ. Σχοινάς Επιμελητής Νεφρολογικού Τμήματος 401 Γενικό Στρατιωτικό Νοσοκομείο Αθηνών

2. Κλινικό σενάριο • Γυναίκα 65 ετών με ΣΔ τύπου ΙΙ από 10ετίας, αρτηριακή υπέρταση και χρονία νεφρική νόσο (Cr=1.6mg/dl) εισάγεται στη Χειρουργική κλινική για φλεγμονή μαλακών μορίων • Ο θεράπων προσθέτει Εναλαπρίλη p.o. • μετά 3 ημέρες η νοσηλεύτρια καλεί τον εφημερεύοντα Χειρουργικής διότι η ασθενής «δεν είναι καλά»... • εφημερεύων : ζητά ζωτικά σημεία και ΗΚΓ/μα

3. ΗΚΓ/μα: η ασθενής εμφανίζει οξυκόρυφα Τ και ευρύ QRS • K=6,8mEq/L

4. Κακή αιμοληψία? (αιμόλυση) • Κλήση του εφημερεύοντος Νεφρολόγου

5. Ερωτήματα • Είναι αληθής η υπερκαλιαιμία; • Είναι πραγματικά επείγουσα η κατάσταση;

6. Πιθανότητα θανάτου εντός του 1ου 24ώρου μετά απο επεισόδιο υπερκαλιαιμίας The Frequency of Hyperkalemia and Its Significance in Chronic Kidney Disease Lisa M. Einhorn, BS et al. Arch Intern Med. 2009;169(12):1156-1162

7. Συχνότητα ηλεκτρολυτικών διαταραχών The Frequency of Hyperkalemia and Its Significance in Chronic Kidney Disease Lisa M. Einhorn, BS et al. Arch Intern Med. 2009;169 (12):1156-1162

8. Ορισμός επείγουσας υπερκαλιαιμίας • Είναι η υπερκαλιαιμία που έχει δυνητικά απειλητικές για τη ζωή συνέπειες • Όταν η συγκέντρωση του Καλίου [Κ+] υπερβαίνει τα 6mEq/Lή • υπάρχει: • Ταχεία άνοδος της [Κ+] • Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας (ΟΝΑ ή ΧΝΑ) • Μεταβολική οξέωση • Ηλεκτροκαρδιογραφικές (ΗΚΓ) αλλοιώσεις Greenburg A, Cheung AK; National Kidney Foundation. Primer on kidney diseases. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005

9. Υπερκαλιαιμία με απουσία ΗΚΓ αλλοιώσεων Acker CG et al Hyperkalemia in hospitalized patients: causes, adequacy of treatment,and results of an attempt to improve physician compliance with published therapy guidelines. Arch Intern Med 1998;158:917-24 • 46% των ασθενών με Κ+>6mEq/L εμφανίζει ΗΚΓ/κές αλλοιώσεις • μόνο 55% των ασθενών με Κ+>6,8mEq/L είχε αλλοιώσεις συμβατές με υπερκαλιαιμία Wrenn KD et al. The ability of physicians to predict hyperkalemia from the ECG. Ann Emerg Med 1991;20:1229-32 • μελέτη με στόχο να αξιολογήσει την ικανότητα των ιατρών να διαγνώσουν την υπερκαλιαιμία με βάση μόνο τα ΗΚΓ/κά ευρήματα • ευαισθησία 35%-43% και ειδικότητα 85%-86%

10. Ομοιοστασία Καλίου • Φυσιολογικό εύρος [Κ+]=3,5–5mEq/L • Κ+ : το κατεξοχήν ενδοκυττάριο κατιόν του οργανισμού • Νa+-K+-ATPάση κυτταρικής μεμβράνης: έξοδος Νa+ και είσοδος Κ+ • Μετακίνηση ιόντων ενάντια στη διαφορά συγκέντρωσης ανάμεσα στα 2 διαμερίσματα (ενδο-εξωκυττάριο) • δαπάνη ενέργειας (μορίων ΑΤΡ) • Αποβολή από νεφρούς (90-95%) και πεπτικό (5-10%) Sarah Faubel , Joel Topf: The Fluid, Electrolyte And Acid-base Companion , Alert & Oriented Pub, 1st edition, 1999

11. Ομοιοστασία Καλίου • Ημερήσια πρόσληψη 100mEq Κ+ • 1η απάντηση στο φορτίο του Κ+→ανακατανομή εντός του κυττάρου • ινσουλίνη • κατεχολαμίνες Clausen T, Everts ME. Regulation of the Na,K-pump in skeletal muscle. Kidney Int.1989 Jan;35(1):1-13 Rosa RM et al. Adrenergic modulation of extrarenal potassium disposal. N Eng J Med 302:431, 1980

12. Ομοιοστασία Καλίου Jeremy Hughes. Clinical Chemistry Made Easy, 1st edition. Churchill Livingston Elsevier, 2008

13. Ομοιοστασία Καλίου • 2η απάντηση σε φόρτιση με Κ+ →απομάκρυνση μέσω των νεφρών • λειτουργία άπω νεφρώνα • ρυθμός σπειραματικής διήθησης • Σύστημα ρενίνης αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης παρασπειραματική συσκευή:απελευθέρωση ρενίνης ↓ μετατροπή αγγειοτενσινογόνου σε αγγειοτενσίνη Ι ↓ αγγειοτενσίνη ΙΙ ↓ επινεφρίδια: παραγωγή αλδοστερόνης Gennari FJ. Disorders of potassium homeostasis. Hypokalemia and hyperkalemia. Crit Care Clin 2002;18:273-88

14. Floege et al,Comprehensive Clinical Nephrology,4th ed,Elsevier,2010 Kumar and Clark’s Clinical Medicine,7th ed,Saunders,2009

15. Ομοιοστασία Καλίου-Αλδοστερόνη • Δράση αλδοστερόνης στα θεμέλια κύτταρα του αθροιστικού σωληναρίου: • Αυξάνει τον αριθμό των ανοικτών διαύλων Na+ και K+στην αυλική επιφάνεια • Αυξάνει τη δραστηριότητα της Νa+-K+-ATPάσης στη βασικοπλάγια επιφάνεια Gennari FJ. Disorders of potassium homeostasis. Hypokalemia and hyperkalemia. Crit Care Clin 2002;18:273-88

16. Ομοιοστασία Καλίου-ροή στον άπω νεφρώνα Αυξημένη ροή στον άπω νεφρώνα ↓ Αυξημένη προσφορά Na+και Η2Ο ↓ Αυξημένη ανταλλαγή Na+με Κ+ ↓ Απομάκρυνση Κ+ Velazquez H et al: Luminal influences on potassium secretion: Chloride, sodium, and thiazide diuretics. Am J Physiol 1992; 262:F1076 –F1082

17. Λύση κυττάρων ραβδομυόλυση έγκαυμα μεγάλης έκτασης σ. λύσης όγκου Μαζική μετάγγιση αίματος Shock: υπογκαιμικό, καρδιογενές, σηπτικό, αναφυλακτικό Μείωση λειτουργούντων νεφρών (ΟΝΑ,ΧΝΝ) Αυξημένη προσφορά Κ+ Μειωμένη ικανότητα νεφρικής αποβολής Αίτια επείγουσας υπερκαλιαιμίας

18. Μείωση λειτουργικών νεφρώνων σε ΧΝΝ Sarah Faubel , Joel Topf: The Fluid, Electrolyte And Acid-base Companion , Alert & Oriented Pub, 1st edition, 1999

19. Λύση κυττάρων ραβδομυόλυση έγκαυμα μεγάλης έκτασης σ. λύσης όγκου Μαζική μετάγγιση αίματος Shock: υπογκαιμικό, καρδιογενές, σηπτικό, αναφυλακτικό Μείωση λειτουργούντων νεφρών (ΟΝΑ,ΧΝΝ) ↓Αλδοστερόνη σ. Addison υπορρενιναιμικός υποαλδοστερονισμός (διαβητικοί με ΧΝΝ) Αυξημένη προσφορά Κ+ Μειωμένη ικανότητα νεφρικής αποβολής Αίτια επείγουσας υπερκαλιαιμίας

20. Φαρμακευτικά αίτια υπερκαλιαιμίας • Αναστολή συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης: • αναστολείς ενζύμου μετατροπής αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ) • ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης (ΑΥΑ) • αναστολείς ρενίνης • ανταγωνιστές αλδοστερόνης • Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, Κυκλοσπορίνη : αναστέλλουν την παραγωγή ρενίνης • Καλιοσυντηρητικά διουρητικά: αμιλορίδη • Ηπαρίνη: αναστέλλει τη σύνθεση της Αλδοστερόνης σε ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία • Γλυκοσίδες:αναστέλλουν τη λειτουργία της Νa+-K+-ATPάσης • Σουκινιλοχολίνη( αντένδειξη σε εγκαυματίες , crash syndrome και νευρομυϊκά νοσήματα) • Μαννιτόλη, υπεργλυκαιμία με απουσία ινσουλίνης: λόγω υπερωσμωτικότητας προάγουν την έξοδο Η2Ο που συμπαρασύρει Κ+ από το εσωτερικό του κυττάρου Perazella MA. Drug-induced hyperkalemia: old culprits and new offenders. Am J Med 2000;109:307-14

21. Ψευδοϋπερκαλιαιμία • Υψηλή τική Κ+ ενώ η συγκέντρωση του στο πλάσμα είναι φυσιολογική • Οφείλεται σε έξοδο Κ+ από τα έμμορφα συστατικά του αίματος πριν την ανάλυση του δείγματος • Μηχανική αιμόλυση ερυθρών κατά την αιμοληψία • Αιμοληψία χωρίς περιχειρίδα • Μέτρηση Κ+ μετά από πήξη του δείγματος σε λευκοκυττάρωση ή θρομβοκυττάρωση • WBC > 100,000 - PLTs > 400,000 • Χρήση ηπαρινισμένου φιαλιδίου για αποφυγή πήξης Sarah Faubel , Joel Topf: The Fluid, Electrolyte And Acid-base Companion , Alert & Oriented Pub, 1st edition, 1999

22. Κλινικές εκδηλώσεις-μυοκάρδιο • Δημιουργία δυναμικού δράσης: εξαρτάται από • δυναμικό ηρεμίας • ενεργότητα των διαύλων Na+ στην κυτταρική μεμβράνη • Εξίσωση Nernst:το δυναμικό ηρεμίας εξαρτάται από το λόγο εξωκυττάριου:ενδοκυττάριου Κ+ • Υπερκαλιαιμία: δυναμικό ηρεμίας λιγότερο αρνητικό-μερική εκπόλωση κυτταρικής μεμβράνης • Σε πρώτη φάση:αύξηση διεγερσιμότητας • Σε β’ χρόνο: η εμμένουσα εκπόλωση αδρανοποιεί τους διαύλους Na+και οδηγεί σε μειωμένη διγερσιμότητα της μεμβράνης Πηγή: www.Learntheheart.com Walter A. Parham et al. Hyperkalemia Revisited. Tex Heart Inst J. 2006; 33(1): 40–47.

23. ΗΚΓ/κές αλλοιώσεις υπερκαλιαιμίας • ΗΚΓ/κές αλλοιώσεις:πιο πιθανές σε οξεία παρά σε χρόνια άνοδο του Κ+ (όπως ΧΝΝ) • Οξυκόρυφα επάρματα Τ με στενή βάση • Ανάσπαση ST • Διεύρυνση QRS • Επιμήκυνση PR • Εξαφάνιση Ρ • Ημιτονοειδές ΗΚΓ/μα • Κοιλιακή μαρμαρυγή/ασυστολία Walter A. Parham et al. Hyperkalemia Revisited. Tex Heart Inst J. 2006; 33(1): 40–47.

24. Κλινικές εκδηλώσεις • Γραμμωτοί μύες: χαλαρή πάρεση • Καταστολή εν τω βάθει αντανακλαστικών • Απουσία συμμετοχής διαφράγματος • Συμμετοχή κρανιακών νεύρων:σπάνια Weiner ID, Wingo CS: Hyperkalemia: A potential silent killer. J Am Soc Nephrol 1998;9:1535–1543

26. Αντιμετώπιση υπερκαλιαιμίας • Ανταγωνισμός σε επίπεδο κυττάρου-σταθεροποίηση μεμβράνης • Ανακατανομή του K+ εντός του κυττάρου • Απομάκρυνση από K+ τον οργανισμό • Νεφροί • Πεπτικό Weisberg LS. Management of severe hyperkalemia. Crit Care Med. 2008 Dec;36(12):3246-51

27. Ανταγωνισμός δράσης Κ+-ασβέστιο • Χορήγηση ασβεστίου:μεταβάλλει τον ουδό διέγερσης του μυοκαρδίου • Αποκαθίσταται η διαφορά ανάμεσα στο δυναμικό ηρεμίας και τον ουδό διέγερσης στα φυσιολογικά επίπεδα • αποτέλεσμα εντός 1-3min • διάρκεια δράσης 30-60min • Δεν διορθώνει τη συγκέντρωση του Κ+ Πηγή: www.Learntheheart.com Williams ME. Endocrine crisis. Hyperkalemia. Crit Care Clin 1991;7:155-74.

28. Ανταγωνισμός δράσης Κ+-ασβέστιο • Χλωριούχο ασβέστιο: • Από κεντρική φλεβική γραμμή • Τριπλάσια ποσότητα Caαπό την αμπούλα του γλυκονικού • Γλυκονικό ασβέστιο: • Περιφερική φλέβα • 10 ml εντός 10min και επανάληψη μετά από 5min • Κατά προτίμηση υπό συνεχή ΗΚΓ/κή καταγραφή (monitor)

29. πίσω στο κλινικό σενάριο... Πηγή: www.learntheheart.com αρχικό HKΓ/μα ΗΚΓ/μα 2min μετά τη χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου

30. ο εφημερεύων Νεφρολόγος μετά την ανάταξη της αρρυθμίας

31. Aσβέστιο και δακτυλιδισμός • Αναφορές για περιστατικά αιφνιδίου θανάτου σε ασθενείς που ελάμβαναν παράλληλα γλυκοσίδες • Ασθενείς με γνωστό ή πιθανό τοξικό δακτυλιδισμό: υπό συνεχή ΗΚΓ/κη παρακολούθηση • Ασθενείς που λαμβάνουν γλυκοσίδες: • Γλυκονικό ασβέστιο δ/μένο σε 100ml D5W και σε έγχυση διάρκειας 30min • Μόνο όταν υπάρχει απώλεια Ρ επάρματος ή ευρύ QRS Davey M. Calcium for hyperkalemia in digoxin toxicity. Emerg Med J 2002;19:183

32. Τοξικός δακτυλιδισμός • ΜgSO4 2gr IV bolus • Αντισώματα διγοξίνης σε σοβαρές αρρυθμίες • Προσωρινή βηματοδότηση;

33. Ανταγωνισμός δράσης Κ+–υπέρτονο NaCl • IV χορήγηση υπέρτονου Χλωριούχου Νατρίου (3%):διορθώνει τις ΗΚΓ/κες αλλοιώσεις • Αλλαγή στην ηλεκτρική κατάσταση του μυοκαρδίου • Σε ασθενείς με συνυπάρχουσα υπονατριαιμία • Κίνδυνος υπερογκαιμίας καιπνευμονικού οιδήματος

34. Ανακατανομή Κ+ εντός του κυττάρου-Ινσουλίνη • Ινσουλίνη: προάγει την είσοδο του Κ μέσω ενεργοποίησης της Νa+-K+-ATPάσης στους σκελετικούς μυς • 10IU κρυσταλλικής Ινσουλίνης bolus ταχέως ΕΦ + 50 mlπυκνού διαλύματος δεξτρόζης 50% • ↓Κ+: 0,5-1,2mEq/L σε 15-30 λεπτά • διάρκεια δράσης 2-6 ώρες • Σε υπεργλυκαιμικούς ασθενείς με σάκχαρο≥250mg/dL αρκεί η χρήση ινσουλίνης • Υπέρτονο διάλυμα δεξτρόξης χωρίς ινσουλίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται • ανεπαρκής ενδογενής παραγωγή ινσουλίνης • σε διαβητικούς επιδεινώνει την υπερκαλιαιμία λόγω υπερωσμωτικότητας του εξωκυτταρίου διαμερίσματος Kim HJ, Han S. Therapeutic approach to hyperkalemia. Nephron 2002;92(suppl 1):33-40 Goldfarb S, Cox M, Singer I, et al: Acute hyperkalemia induced by hyperglycemia: Hormonal mechanisms. Ann Intern Med 1976; 84:426–432

35. Ανακατανομή εντός του κυττάρου-β2-διεγέρτες • β2-διεγέρτες • Διεγείρουν τη Νa+-Κ+-ΑΤΡάση • Ενεργοποιούν το συμμεταφορέα Na-K-2Cl • Εισπνεόμενη Σαλμπουταμόλη(Αλμπουτερόλη) σε δόση 10-20 mg μέσω νεφελοποιητή • 1 αμπούλα Aerolin= 2,5 mg (!) • 40%:δεν ανταποκρίνεται στην αγωγή με β2-διεγέρτες, γι’ αυτό και δεν προτείνονται ως μονοθεραπεία • Κίνδυνος ταχυκαρδίας και στηθάγχης • Απαγορεύονται σε στεφανιαίους ασθενείς Allon M, Copkney C. Albuterol and insulin for treatment of hyperkalemia in hemodialysis patients. Kidney Int 1990; 38:869

36. Ανακατανομή εντός του κυττάρου-διττανθρακικά Διττανθρακικό ασβέστιο: άνοδος του pΗ ↓ Αντιρροπηστική έξοδος Η+ από το κύτταρο ↓ Είσοδος Κ+ για διατήρηση ηλεκτρικής ουδετερότητας • Θεραπευτικό όφελος μόνο μετά από συνεχή έγχυση 4 ωρών • Δεν έχει θέση στη διόρθωση της υπερκαλιαιμίας σε επείγουσα βάση • Ένδειξη σε ασθενή με υψηλό Κ+ και μεταβολική οξέωση Kim HJ. Combined effect of bicarbonate and insulin with glucose in acute therapy of hyperkalemia in end-stage renal disease patients. Nephron 1996;72:476-82

37. Απομάκρυνση Κ+-νεφρική λειτουργία • Σε μία μερίδα των ασθενών υπάρχει περιθώριο για ενίσχυση της νεφρικής αποβολής Κ+ • Διουρητικά: αυξάνουν το προσφερόμενο Na+ στο σημείο ανταλλαγής του με το Κ+, δηλαδή στον άπω νεφρώνα • διουρητικά της αγκύλης,θειαζιδικά ή συνδυασμός τους • Ακεταζολαμίδη: έχει αντίστοιχη δράση • Ασθενές διουρητικό • Δεν αποτελεί πρώτη επιλογή λόγω της συχνά συνυπάρχουσας οξέωσης Reardon LC, Macpherson DS. Hyperkalemia in outpatients using angiotensin-converting enzyme inhibitors. How much should we worry? Arch Intern Med 1998; 158:26

38. Απομάκρυνση Κ+ από πεπτικό • Ιοντο-ανταλλακτικές ρητίνες: ανταγωνίζονται την απορρόφηση του Κ+ από το έντερο • Νατριούχο πολυστυρένιο (Kayexelate): ανταλλαγή του Κ+ με Νa+ στο επίπεδο του βλεννογόνου του παχέος εντέρου. Το Κ+ που δεν απορροφάται αποβάλλεται με τα κόπρανα • Συνήθως 4-6 δόσεις των 15-30 g εντός του 24ώρου προκειμένου να υπάρξει θεραπευτικό όφελος • λιγότερο ελκυστική επιλογή στην οξεία φάση • Στο παρελθόν: ανάμιξη με Σορβιτόλη • αναφορές για περιστατικά εντερικής νέκρωσης και αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού

40. Απομάκρυνση Κ+-εξωνεφρική κάθαρση • Αιμοκάθαρση:ταχεία και ασφαλής αντιμετώπιση της επείγουσας υπερκαλιαιμίας • σε ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία • σε ασθενείς που τα ανωτέρω μέτρα ήταν αναποτελεσματικά • Ρυθμός διόρθωσης Κ+ • >1 mEq/L την πρώτη ώρα συνεδρίας • μέχρι 2 mEq/L στα 180 λεπτά • εξαρτάται από τον τύπο και την επιφάνεια του φίλτρου, τις ροές αίματος και διαλύματος και την τιμή εκκίνησης του Κ+ στον ορό

41. Συνθήκες αιμοκάθαρσης • Αιμοδυναμικά σταθεροί ασθενείς με Κ+ ορού >5,5 mmol/L: Κ+διαλύματος=2,0 mmol/L • κίνδυνος αρρυθμίας ή Κ+ δ/τος=2,5-3,0 mmol/L • ασθενείς με δακτυλιδισμό • Κίνδυνος επιδείνωσης αρρυθμίας σε ταχεία διόρθωση →ωριαία παρακολούθηση τιμών Καλίου • Η απομάκρυνση με διάλυμα χωρίς γλυκόζη μπορεί να είναι 30% μεγαλύτερη σε σχέση με διάλυμα γλυκόζης 200 mg/dL • πιθανώς λόγω μειωμένης μετακίνησης Κ+εντός των κυττάρων • «χρυσή τομή»: δ/μα με συγκέντρωση γλυκόζης 100 mg/dL • Daugirdas et al. Handbook of dialysis.LippincottWilliams & Wilkins; 4th edition, 2006

42. Απομάκρυνση Κ+-εξωνεφρική κάθαρση • «Rebound» (αναπήδηση) μετά το τέλος της συνεδρίας, όπως συμβαίνει και με τις υπόλοιπες μικρομοριακές ουσίες που ανακατανέμονται από το κύτταρο • Το φαινόμενο είναι εντονότερο • Σε μαζική λύση κυττάρων (σύνδρομο λύσης όγκων, ραβδομυόλυση) • Σε προηγούμενη χρήση ινσουλίνης και β2-διεγέρτη • Σε αυξημένης αγωγιμότητας διάλυμα όπου το υπέρτονο περιβάλλον ωθεί νερό και μαζί του Κ+ εκτός του κυττάρου

43. Απομάκρυνση Κ+-περιτοναϊκή κάθαρση • Περιτοναϊκή κάθαρση: διορθώνει το Κ+ με σαφώς βραδύτερο ρυθμό έναντι της κλασικής αιμοκάθαρσης • Η βελτίωση οφείλεται εν μέρει στην είσοδο Κ+ εντός του κυττάρου εξαιτίας του φορτίου της ενδοπεριτοναϊκώς χορηγούμενης γλυκόζης και όχι στην πραγματική απομάκρυνσή του από τον οργανισμό • Δεν αποτελεί την πρώτη επιλογή σε επείγουσες καταστάσεις

44. Αλγόριθμος αντιμετώπισης Υπερκαλιαιμίας. (Hollander-Rodrguez JC, Calvert JF. Hyperkalemia. Am Fam Physician. 2006 Jan 15;73(2):283-90)

45. Ευχαριστώ για την προσοχή σας