STRUMENTI PER IL COLLOQUIO MOTIVAZIONALE BREVE

1. STRUMENTI PER IL COLLOQUIO MOTIVAZIONALE BREVE NELL’EMPOWERMENT PER UNO STILE ALIMENTARE SANO ED UNO STILE DI VITA ATTIVO Angiola Vanzo, M.D. Direttore Servizio di Igiene degli Alimenti e Nutrizione Azienda U.L.SS. n° 6 “Vicenza” angiola.vanzo@ulssvicenza.it

2. Argomenti della presentazione • EBM/EBP: prove di efficacia e raccomandazioni sul Counseling Motivazionale • Introduzione al Counseling Motivazionale Breve (CMB) • Valutare la motivazione al cambiamento • EMME3 • Tecniche e strumenti del CM • Sviluppi futuri 2

3. STRUMENTI PER IL COLLOQUIO MOTIVAZIONALE BREVE A CHI CI RIVOLGIAMO • Ai professionisti dei servizi di prevenzione • che necessitano di un strumento particolarmente qualificato per la conduzione di colloqui con persone che necessitano di cambiare uno o più aspetti dei loro comportamenti di salute • che hanno spesso un tempo limitato a disposizione Il CMB è applicabile ad ogni tipo di comportamento, in particolare per alimentazione ed attività fisica, oltre che per fumo ed uso di bevande alcoliche. 3

4. La prevenzione delle patologie croniche non trasmissibili correlate ad alimentazione ed attività fisica 4

5. PIANO NAZIONALE DI PREVENZIONE 2010-2012 LINEE DI INTERVENTO 2.9 Prevenzione e sorveglianza di abitudini, comportamenti, stili di vita non salutari e patologie correlate (alimentazione scorretta, sedentarietà, abuso di alcol, tabagismo, abuso di sostanze) 3.2  Malattie cardiovascolari 3.3 Diabete 5

6. Counseling per la promozione di stili di vita saniEvidence Based Prevention … la Certezza: per adottare e mantenere uno stile di vita sano ed attivo, ridurre il peso in eccesso e prevenire le malattie croniche associate ad una alimentazione non salutare ed alla sedentarietà, non sono sufficienti né la conoscenza delle regole della corretta alimentazione né le semplici prescrizioni di diete o programmi di attività fisica regolare 6

7. Counseling per la promozione di stili di vita saniEvidence Based Prevention Le azioni promosse devono andare al di là della semplice informazione/educazione/promozione: le abitudini di vita devono essere scelte consapevolmente (empowerment), pertanto occorre motivare le persone sia nella scelta iniziale al cambiamento e sia nelle fasi successive di mantenimento. 7

8. Evidenze di Efficacia del Counseling MotivazionaleRevisioni di letteratura e Meta-Analisi Dunn C, DeRoo L, Rivara F (2001) The use of brief interventions adapted from motivational interviewing across behavioral domains: A systematic review. Addiction, 96: 1725-42 Burke B, Arkowitz H, and Dunn C (2002) The efficacy of motivational interviewing and its adaptations: What we know so far. In Miller W, and Rollnick S (eds.) Motivational Interviewing: Preparing people for change (second edition). New York, Guilford Press. Burke B, Arkowitz H and Menchola M (2003) The efficacy of motivational interviewing: A meta-analysis of controlled clinical trials. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 843-61 Britt E, Hudson S, Blampied N (2004) Motivational interviewing in health settings: A review. Patient Education and Counseling, 52, 147-55 Rubak S, Sandboek A, Lauritzen T and Christensen B (2005) Motivational interviewing: A systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice, 55, 305-12 Hettema J, Steele J, Miller WR (2005) Motivational Interviewing. Annual Review of Clinical Psychology, 1, 91-111 Lundahl, B., & Burke, B. L. (2009). The Effectiveness and Applicability of Motivational Interviewing: a Practice-Friendly Review of Four Meta-Analyses. Journal of Clinical Psychology, 65(11), 1232-1245. 8

9. Evidenze di Efficacia del Counseling Motivazionale • Resnicow K, Jackson A, Wang T, De AK, McCarty F, Dudley WN, Baranowski T, (2001) A motivational interviewing intervention to increase fruit and vegetable intake through black churches: results of the eat for life trial. American Journal of Public Health, 91, 1686-93. • Brodie DA & Inoue A, (2005) Motivational interviewing to promote physical activity for people with chronic heart failure. Journal of Advanced Nursing, 50, 518-527. • Carels RA, Darby L, Cacciapaglia HM, Konrad K, Coit C, Harper J, Kaplar ME, Young K, Baylen CA, Versl A, (2007) Using motivational interviewing as a supplement to obesity treatment: a stepped-care approach. Health psychology, 26, 369-74. • West DS, DiLillo V, Bursac Z, Gore SA, Greene PG, (2007) Motivational interviewing improves weight loss in women with type 2 diabetes. Diabetes care, 30, 1081-7. • Leyva-Moral JM, (2007) Motivational interviewing as an instrument to promote physical activity and dietary adherence among people with diabetes: literature review. Nure Investigación 29, 6p. • Schoo A, (2008) Motivational interviewing in the prevention and management of chronic disease: improving physical activity and exercise in line with choice theory. International Journal of Reality Therapy, 27, 26-29. 9

10. Canadian Task Force on Preventive Health Care,Counseling for Risky Health Habits: a conceptualframework for primary care practitioners. Technical Report, November 2001 inhttp://www.ctfphc.org/ ) Il documento vuole chiarire il significato di “counseling” evidenziandone le applicazioni pratiche nell’ambito della prevenzione primaria. La relazione descrive quindi le differenti tipologie di counseling,ne illustra i principi chiave evidenziandone le possibili e più opportune applicazioni. Tra queste, l’adozione del counseling nell’ambito ambulatoriale è un approccio vincente per incoraggiare e sostenere i pazienti a compiere scelte decisive per la propria salute; è quindi importante formare il personale medico per svolgere in modo adeguato il ruolo di counselors. UTILIZZO: materiale utile ad approfondire, da un punto di vista teorico-pratico, l’approccio del counseling individuale in ambito ambulatoriale, nell’ottica tuttavia delle prevenzione primaria e non del trattamento di problemi di salute. 10

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12. Interventi multisettoriali di prevenzione nutrizionale: il modello veneto • La Regione Veneto con la rete dei Servizi di Igiene degli Alimenti e Nutrizione (SIAN) ha sviluppato: • la sorveglianza nutrizionale • la ristorazione collettiva • la consulenza dietetico nutrizionale • l’informazione e l’educazione alimentare Piani Nazionali di Prevenzione Carta di Ottawa GUADAGNARE SALUTTE Piani Regionali di Prevenzione e Sicurezza Alimentare 12

13. LA CONSULENZA DIETETICO NUTRIZIONALE Ambulatori Nutrizionali della rete dei SIAN del Veneto A supporto del MMG, del PDLS o dello specialista (pneumologo, diabetologo, ginecologo, nefrologo, fisiatra, ortopedico…) per la consulenza dietetico-nutrizionale per utenti di tutte le età (per singoli, famiglie, piccoli gruppi). Chi la invia presso l’ambulatorio nutrizionale? VISITE DIETOLOGICHE COUNSELING DIETOLOGICO COUNSELING PER ATTIVITÀ MOTORIE COUNSELING MOTIVAZIONALE 13

14. Counseling per la promozione di stili di vita saniEvidence Based Prevention gli interventi appropriati ed efficaci per modificare gli stili di vita devono considerare:  • . • la motivazione della persona a modificare abitudini e stili di vita non salutari • l’applicazione di appropriate tecniche di counseling motivazionale • l’utilizzo di specifici strumenti che aiutino a valutare la motivazione al cambiamento può essere un importante supporto al lavoro motivazionale con l’utente/paziente. • L’utilizzo degli strumenti validati (EMME3 Al e AF) in ambito preventivo, educativo e clinico serve ad individuare la condizione motivazionale della persona con stili alimentari e di attività fisica non salutari e permette al professionista di: • adeguare l’intervento al profilo motivazionale della persona al fine di aumentare la probabilità di successo • monitorare l’evoluzione e l’efficacia degli interventi • favorire un approccio terapeutico razionale ed attento al rapporto costi/benefici 14

15. Il ciclo del cambiamento Modello Transteorico (Prochaska e DiClemente 1982) 15

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17. Il colloquio motivazionale Il colloquio motivazionale è uno stile di counseling centrato sul cliente, orientato, per affrontare e risolvere un conflitto di ambivalenza in vista di un cambiamento del comportamento. (W.R. Miller e S. Rollnick, 1994) 17

18. FATTORI CHE PROMUOVONO IL CAMBIAMENTO autoefficacia frattura interiore importanza tentazione 1818 18

19. STEPHEN ROLLNICK, PIP MASON E CHRIS BUTLER Cambiare stili di vita non salutari STRATEGIE DI COUNSELING MOTIVAZIONALE BREVE ERICKSON, 2004 19

20. Counseling motivazionale breve • 1^ Fase: la costruzione del rapporto • Obiettivi: • accoglienza • creare le migliori condizioni per rendere efficace la consultazione • diminuire le resistenze Strategie: • esprimere empatia • evitare dispute e discussioni • aggirare le resistenze 20 “Il colloquio motivazionale: l’intervento breve”

21. Counseling motivazionale breve • 2^ Fase: la valutazione • Obiettivi: • valutazione stadio del cambiamento (stadio motivazionale) • valutazione frattura interiore • valutazione autoefficacia Strategie: • informarsi sulle abitudini e sullo stile di vita (usare domande del tipo “cosa l’ha portata a chiedere un consulto?”; “cosa pensa della sua situazione di salute?”; “mi parla del suo modo di usare…?”) • chiedere i pro ed i contro • informarsi su esperienze passate • fornire informazioni e chiedere al paziente un parere su queste 21 “Il colloquio motivazionale: l’intervento breve”

22. Counseling motivazionale breve 3^ Fase: l’intervento Stadi del cambiamento e compiti, strategie e tecniche motivazionali 22 “Il colloquio motivazionale”

23. Strategie e compiti motivazionali nei vari stadi 23

24. Misurare la Motivazione al Cambiamento 24

25. Mediterranean Journal of Nutrition and MetabolismAssessing motivation for change toward healthy nutrition and regular physical activity. Validation of two sets of instruments.Original Article Received: 6 February 2009  Accepted: 17 March 2009  Published online: 7 April 2009 Abstract Background and aim  Studies to measure motivation for behavioural change were developed in Italy 15 years ago, following the validation of MAC and MAC2, Italian self-administered questionnaires created for heroin users, tobacco smokers and those with alcohol problems. This article presents the validation study of two sets of instruments created to assess motivation for change toward healthy nutrition and regular physical activity in Italian adult subjects who require or are referred for assessment or treatment to nutrition services. Methods and results  The two sets of questionnaires (created within the Nutrition Counselling Project connected to the Piano Triennale Sicurezza Alimentare 2005–2007 (Food and Nutrition Security Plan 2005–2007) of the Region of Veneto) were administered to 431 patients to assess motivation for change toward healthy nutrition and 450 patients to assess motivation for change toward regular physical activity. The instruments showed good internal consistency. Exploratory and Confirmatory Factor Analysis confirms the consistency with the theoretical assumptions. Reliability and concurrent validity yielded strong correlations with the corresponding variables. Conclusions  The study confirms the validity of the sets of instruments and their consistency with the model. These sets of instruments are the first psychometric tools integrating three factors (Discrepancy, Self-Efficacy, Readiness to Change) into a three-dimensional model of motivation for change. Keywords  Motivation for change - Assessment - Nutrition - Weight control - Physical activity - Healthy lifestyles Piano Triennale Sicurezza Alimentare 2005-2007 - Scheda tematica “Consulenza dietetico-nutrizionale” 25

26. Motivazione al cambiamento: un modello in evoluzione La dolorosa percezione delle contraddizioni esistenti tra la propria attuale condizione, ed importanti aspirazioni, valori personali e mete ideali (Festinger, 1957) Fiducia nella propria capacità di attuare un comportamento prestabilito, di raggiungere un obiettivo specifico in un tempo determinato (Bandura, 1977) Autoefficacia Frattura interiore Disponibilità al cambiamento Importanza Tentazione Stabilizzazione Il grado di riconoscimento del problema, di volontà di modificare un comportamento o prendere una decisione (Prochaska e Di Clemente, 1986) 26

27. MISURARE LA MOTIVAZIONE AL CAMBIAMENTO MAC-2AL MAC-2AF • l’acquisizione e il mantenimento di una regolare attività fisica 2 SET DI STRUMENTI che misurano la MOTIVAZIONE AL CAMBIAMENTO verso l’acquisizione e il mantenimento di una alimentazione corretta 27

28. COSTRUTTI MISURATI Gli strumenti forniscono una valutazione della presenza nel pazientedei seguenti aspetti: • Stadi del Cambiamento • Precontemplazione • Contemplazione • Determinazione • Azione • Mantenimento • Fattori motivazionali • Auto Efficacia • Tentazione • Frattura Interiore • Importanza 28

29. STRUTTURA DEGLI STRUMENTI • Ogni strumento di valutazione è composto da: • un questionario (MAC2-AL/AF R) costituito da 18 frasi a cui si risponde su scala Likert a 7 livelli (da 0 a 6) finalizzato alla valutazione di 9 fattori (2 item per fattore) • un test (I ritratti2-AL/AF), contenente brevi descrizioni di ipotetiche persone che rappresentano le stesse 9 specifiche componenti motivazionali. (fig. 2) • un set di scale (VMC-AL/AF) costituito da 6 domande a cui si risponde su scala analogica centesimale che valuta i fattori di: Frattura Interiore, Auto Efficacia, Disponibilità al cambiamento, Stabilizzazione del cambiamento, Tentazione, Importanza. (fig. 3) 29

30. Questionario (MAC2-AL R) • 18 frasi • a scala Likert a 7 livelli (da 0 a 6) • valuta 9 fattori (2 item per fattore) 30

31. test (I ritratti2-AL) • 9 brevi descrizioni di ipotetiche persone che hanno atteggiamenti diversi rispetto al comportamento considerato a scala centesimale • valuta 9 fattori (2 item per fattore) 31 31

32. set di scale (VMC-AL) • 6 domande • scala analogica centesimale • valuta: 1. Frattura Interiore, 2. Auto Efficacia, 3. Disponibilità al cambiamento, 4. Stabilizzazione del cambiamento, 5. Tentazione, 6. Importanza. 32

33. VALUTARE LA MOTIVAZIONE AL CAMBIAMENTO: EMME3 AF/AL - PROFILO DI DISPONIBILITA’ 33

34. VALUTARE LA MOTIVAZIONE AL CAMBIAMENTO: EMME3 AF/AL Utilizzi e prospettive Gli strumenti individuano la condizione motivazionale del paziente e ciò può permettere al professionista di adeguare meglio l’intervento al profilo motivazionale del paziente al fine di aumentare le probabilità di successo Gli strumenti sono di semplice e rapida applicazione in modo da monitorare l’evoluzione e l’efficacia degli interventi. favorire un approccio terapeutico razionale ed attento al rapporto costi/benefici 34

35. CONTEMPLAZIONE • Esaminare i Pro e i Contro: • bilancia decisionale Benefici del comportamento non salutare Benefici del comportamento salutare Costi del comportamento non salutare Costi del cambiamento 35

36. DETERMINAZIONE • Fornire opportunità praticabili, Aiutare a determinare le scelte • Elenco proposte presenti sul territorio: associazioni sportive, gruppi di cammino, (proposte ASABE, Nordik Walking, palestre con gruppi di ginnastica, piscine…) • Corsi vari ( cucina, etichette) • Carrello intelligente: suggerimenti per fare una spesa corretta e responsabile • Programma inizio graduale attività di cammino 36

37. AZIONE • Sostenere i cambiamenti effettuati • Contapassi come strumento di monitoraggio e rinforzo • Altre azioni percorribili 37

38. ARMBAND MONITORAGGIO DOMICILIARE DELLO STILE DI VITA • STRUMENTO PER MONITORARE ILDISPENDIOCALORICO, ILMOVIMENTO, L’ATTIVITÀ FISICA(MODERATA, INTENSA, MOLTO INTENSA), ILSONNO permette di valutare l’eventuale livello di sedentarietà e di prescrivere in maniera mirata un programma di riabilitazione motoria 38

39. Consulenza dietetico –nutrizionale Obiettivo proposta di piano operativo per i SIAN • Gli interventi di consulenza dietetico-nutrizionale dei SIAN, rivolti a prevenire e trattare il sovrappeso, l’obesità ed i fattori di rischio per le MCNT nella popolazione, devono risultare: • centrati sulle caratteristiche motivazionali degli utenti al fine di aumentare la probabilità di successo. • qualitativamente adeguati, appropriati ed efficaci • con un approccio razionale ed attento al rapporto costi-benefici Pertanto……… 39

40. Consulenza dietetico –nutrizionale Proposta di piano operativo per i SIAN • Obiettivi specifici • il personale SIAN ed altri operatori che effettuano consulenza dietetico-nutrizionale • sono adeguatamente preparati all’applicazione di specifiche tecniche di counseling motivazionale e/o CMB attraverso mirati corsi di formazione • utilizzano strumenti operativi condivisi e standardizzati per valutare la motivazione al cambiamento 40

41. Formazione effettuata dai SIAN sul counseling motivazionale n. 2 Corsi per la promozione di una corretta alimentazione ed uno stile di vita attivo n. 2 corsi su “La valutazione della motivazione al cambiamento verso abitudini alimentari corrette – stile di vita attivo e l’intervento conseguente”. sotto la guida di esperti formatori 41

42. E per il futuro? Il gruppo di lavoro (Sian del Veneto, esperti CM, DORS, Dipartimento Psicologia dello Sviluppo Università di Padova, 18 Centri a livello nazionale che hanno richiesto di poter utilizzare lo strumento EMME3) sta programmando di proseguire la ricerca sugli strumenti di valutazione della motivazione al cambiamento per migliorare l’efficacia del metodo Progetto di validazione a livello nazionale? 42

43. Grazie per l’attenzione Per chi è interessato ad approfondimenti angiola.vanzo@ulssvicenza.it 43