ภาวะซึมเศร้าในผู้สูงอายุ

1. ภาวะซึมเศร้าในผู้สูงอายุภาวะซึมเศร้าในผู้สูงอายุ บรรยาย โดย รศ.พญ.สุวรรณา อรุณพงค์ไพศาล ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

2. ขอบเขตเนื้อหา • ภาวะซึมเศร้าคืออะไร • พบในโรคใดบ้าง • อาการแสดงออกอย่างไร • เครื่องมือประเมินภาวะซึมเศร้ามีอะไรบ้าง • เกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึมเศร้าเป็นอย่างไร • สาเหตุเกิดจากอะไร • แนวทางการดูแลรักษามีอะไรบ้าง

3. ความหมาย • อารมณ์เศร้า (Normal sadness) • ภาวะซึมเศร้า(Depression) • โรคซึมเศร้า (Depressive disorders)

4. อารมณ์เศร้า (Normal sadness) เป็นอารมณ์ด้านลบซึ่งทางจิตวิทยาถือว่าเป็นสภาวะอารมณ์ที่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราวกับบุคคลทั่วไปทุกเพศทุกวัยเมื่อเผชิญกับการสูญเสีย การถูกปฏิเสธ การพลาดในสิ่งที่หวัง และมักเกิดขึ้นร่วมกับความรู้สึกสูญเสีย ผิดหวัง หรือความรู้สึกอึดอัดทรมาน (Gotlib 1992)

5. Integrative Etiological Model of Depression stressful life events Self -remitting Depression Adaptive Depressed response Biological level Psychological level Social level Spiritual level Jonathan Zuess. Complementary Health Practice Review. Vol 8 No.1,Jan 2003:9-24

6. กระบวนการปรับตัวเพื่อเผชิญกับปัญหาชีวิตกระบวนการปรับตัวเพื่อเผชิญกับปัญหาชีวิต เก็บตัว พักเพื่อสะสมพลังงาน ไม่หวังสูง ความยากจน อดอยาก เลี่ยงการปะทะ เก็บความเสียใจ ไม่สร้างศัตรู ลดความขัดแย้ง สูญเสียคนรัก ขัดแย้งกับเจ้านาย ยอม ทำตามสั่ง อยากอยู่เงียบๆ คนเดียว อยากหนี ใจลอย ฝันกลางวัน เข้าวัดนั่งสมาธิ หมดศรัทธา

7. ภาวะซึมเศร้า(Depression) คำว่า “Depression” ที่ถูกนำมาใช้เป็นคำที่มีความหมายในเชิงเวชปฏิบัติและการวินิจฉัยโรคนั้น ยังไม่มีใครอ้างถึงความเป็นมาและกำหนดกรอบเป็นคำใหม่เฉพาะ (Stefanis 2002) ถือว่า Depression เป็นความเจ็บป่วยจิตเวชอย่างหนึ่งที่มีความรุนแรง มีโอกาสที่จะเกิดซ้ำ ก่อความสูญเสียอย่างมากทั้งต่อบุคคลและสังคม ซึ่งมีนัยทางการแพทย์จำเป็นต้องให้การวินิจฉัยและให้การรักษาอย่างถูกต้อง(Stefanis 2002)

8. Normal sadness & Depression • โดยทั่วไปแล้วจะพิจารณาจากความรุนแรงและระยะเวลาและมีข้อสังเกตคือ Depression • อาจจะไม่ได้เกิดจากเหตุการณ์จริง(คาดการล่วงหน้าหรือคิดไปเอง) • ถ้าเกิดจากเหตุการณ์สูญเสียจริง ก็มักจะมีอาการเศร้ามากเกินควรและนานเกินไป • ไม่ดีขึ้นแม้ได้รับกำลังใจหรืออธิบายด้วยเหตุผล • มักมีความรู้สึกด้อยค่า รู้สึกผิด อยากตาย พบบ่อยว่ามีผลกระทบต่อหน้าที่การงาน กิจวัตรประจำวันและการสังคมทั่วไป • ในรายที่รุนแรงก็จะมีอาการทางกายด้วยเช่น มีความผิดปกติของการนอน(นอนมากเกินไปหรือนอนไม่หลับ) เบื่ออาหาร น้ำหนักลด หรือ อยากอาหารมากขึ้น น้ำหนักเพิ่มขึ้น (Stifanis 2002)

9. พบในโรคใดบ้าง • Grief reaction • Adjustment disorders with depressed mood • Mixed anxiety and depression disorder • Depressive disorders • Bipolar depression • Organic depressive disorder • Postpsychotic depressive disorder in schizophrenia • Personality disorder

10. Depressive disorders

11. PREVALENCE OF DEPRESSION IN THE ELDERLYCommunity studies Point Prevalence Mean age rates (%) n Population (years) Assessment Country Reference 29.2 100 Outpatients 71.7 (±6.1, SD) BDISF1 USA Doetch et al, 1994 22.5 214 Outpatients 71.2 (±8.5, SD) BDISF USA Glasser et al,1994 22.4 255 GP patients 72.8 (±5.9, SD) DSM-III-R2 Italy Turrina et al, 1994 4.8 1080 Community 74.9 (±6.3, SD) DSM-III-R Spain Lovo et al, 1995 sample 3.0 459 Community ≥ 773 DSM-III-R UK Girling et al, 1995 sample 1. Beck Depression Inventory – 13-item short form. 2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised. 3. Mean age not given.

12. Asian ElderlyPrevalence of Depression • Korea 3.6% (Ohayon & Hong) • China 3.8% (Chen et al) • Singapore 5.7% (Kua et al) • Taiwan 5.9% (Chong et al)

13. อาการแสดงออกอย่างไร(SIG E CAPS) • S - Sleep disturbances (นอนไม่หลับ) • I - Loss of Interest (ไม่อยากสนใจอะไร) • G - Feelings of Guilt (รู้สึกผิด) • E - Decreased Energy (อ่อนเพลียง่าย) • C - Concentration/memory problems (ลืมง่าย) • A - Appetite/weight changes (เบื่ออาหาร ผอมลง) • P - Psychomotor changes (เฉื่อยช้า /กระวนกระวาย) (agitation/retardation) • S - Thoughts of death or Suicide (คิดอยากตาย)

15. เกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึมเศร้าตาม DSM-IV ของสมาคมจิตแพทย์อเมริกัน • มีอาการดังกล่าวในข้อต่อไปนี้ ตั้งแต่ 5 ข้อขึ้นไป เกิดขึ้นพร้อมกันอย่างต่อเนื่องเป็นเวลา 2 สัปดาห์ • อารมณ์เศร้าเป็นตลอดทั้งวัน หรือเกือบทุกวัน • ความสนใจสิ่งต่างๆลดลงมาก หรือไม่อยากพูดคุยกับใคร ไม่อยากทำอะไร เกือบทุกวัน • ไม่รู้สึกสนุกสนานเพลิดเพลินในสิ่งที่เคยเพลิดเพลิน เป็นเกือบทุกวัน • น้ำหนักลดงอย่างมากโดยที่ไม่ได้ตั้งใจอดอาหาร หรือน้ำหนักเพิ่มอย่างมากเพราะกินจุ • นอนไม่หลับ หรือนอนมาก เกือบทุกวัน • การเคลื่อนไหวและความคิดเชื่องช้า หรือกระวนกระวายอยู่ไม่สุข • อ่อนเพลีย เหนื่อยล้า ไม่มีเรี่ยวแรงเป็นเกือบทุกวัน • รู้สึกไร้ค่า หรือรู้สึกผิดมากกว่าปกติเป็นเกือบทุกวัน • สมาธิไม่ดี คิดไม่ออก หรือตัดสินใจลำบาก เป็นเกือบทุกวัน • คิดอยากตาย หรือพยายามฆ่าตัวตาย

16. เกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึมเศร้าตาม DSM-IV ของสมาคมจิตแพทย์อเมริกัน • อาการไม่เข้ากับเกณฑ์ mixed episode • มีผลกระทบต่อหน้าที่การงานและสังคมอย่างมีนัยสำคัญ • อาการไม่ได้เกิดจากการใช้สารเสพติด หรือโรคทางกาย • อาการไม่ได้เป็นผลจากความโศกเศร้าเพราะสูญเสียคนรัก

17. เกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึมเศร้าตาม ICD-10 ขององค์การอนามัยโลก G1. A. มีกลุ่มอาการซึมเศร้าเป็นตลอดทั้งวัน หรือเกือบทุกวัน อย่างต่อเนื่องเป็นเวลา 2 สัปดาห์ B. อาการหลักที่ต้องมีอย่างน้อย 2 ข้อคือ • อารมณ์เศร้าเป็นตลอดทั้งวัน หรือเกือบทุกวัน • ความสนใจสิ่งต่างๆลดลงมาก หรือไม่อยากพูดคุยกับใคร ไม่อยากทำอะไร หรือไม่รู้สึกสนุกสนานเพลิดเพลินในสิ่งที่เคยเพลิดเพลิน เป็นเกือบทุกวัน • อ่อนเพลียง่าย เหนื่อยล้า ไม่มีเรี่ยวแรงเป็นเกือบทุกวัน

18. C. อาการรองที่ต้องมีอย่างน้อย 4 ข้อคือ • ขาดความเชื่อมั่น ความภาคภูมิใจในตนเองหายไป • ชอบตำหนิตนเอง หรือรู้สึกผิดมากกว่าปกติ • คิดอยากตายซ้ำๆ หรือพยายามฆ่าตัวตาย • สมาธิไม่ดี คิดไม่ออก หรือตัดสินใจลำบาก • การเคลื่อนไหวและความคิดเชื่องช้า หรือกระวนกระวายอยู่ไม่สุข • นอนไม่หลับ หรือนอนมาก • น้ำหนักลดงอย่างมากโดยที่ไม่ได้ตั้งใจอดอาหาร หรือน้ำหนักเพิ่มอย่างมากเพราะกินจุ • เล็กน้อย (mild) มีอาการหลัก 2 ข้อ และอาการรอง 4 ข้อ • ปานกลาง (moderate) มีอาการหลัก 2 ข้อ และอาการรอง 6 ข้อ • รุนแรง (severe) มีอาการหลักและอาการรองทุกข้อ

19. เกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึมเศร้าตาม ICD-10 ขององค์การอนามัยโลก G2. ไม่เคยมีอาการ hypomania หรือ mania ตลอด ช่วงชีวิตที่ผ่านมา G3. อาการไม่ได้เกิดจากการใช้สารเสพติด หรือโรคทางกาย

20. ทำไมภาวะซึมเศร้าในผู้สูงอายุถึงวินิจฉัยได้น้อยทำไมภาวะซึมเศร้าในผู้สูงอายุถึงวินิจฉัยได้น้อย • เข้าใจผิดว่าเป็นธรรมดาตามสภาพคนแก่ • เป็นเรื่องน่าอาย สังคมไม่ยอมรับ • ไม่เป็นไปตามเกณฑ์การวินิจฉัยโรคตามDSM-IV/ICD-10 • ซักประวัติปัญหาสุขภาพจิตในอดีตไม่ได้ • มีเหตุการณ์ชีวิตและสภาพเศรษฐกิจสังคมต่ำ • มีปัญหาโรคทางกาย • มักมีอาการบ่นไม่สบายทางกายมากกว่า • มีการใช้ยาหลายตัวประจำ • แยกยากจากอาการสมองเสื่อม เพราะผู้ป่วยจะหลงลืมง่าย

21. ทำไมภาวะซึมเศร้าในผู้สูงอายุถึงวินิจฉัยได้น้อยทำไมภาวะซึมเศร้าในผู้สูงอายุถึงวินิจฉัยได้น้อย • มักถูกทอดทิ้งให้อยู่คนเดียว คุณภาพชีวิตต่ำ • ต้องพึ่งพาครอบครัว ทั้งด้านการเงินและสังคม • ตายง่าย ล้มป่วยบ่อย • ฆ่าตัวตายสำเร็จสูง

22. เครื่องมือประเมินภาวะซึมเศร้ามีอะไรบ้างเครื่องมือประเมินภาวะซึมเศร้ามีอะไรบ้าง 1. Geriatric depression scale(GDS) Ref : Yesavage JA, et al. (1983) J of Psyc Reserch 17:37-49 Time taken 5-10 min. Self-administered 30 questions, yes-no answer, (Brink et al,1982)  cut-off point of 11 had 84% sen, 95% spec; 14 had 80% sen, 100% spec 15 questions (Shiekh & Yesavage,1986), cut-off point of 5-6 had correlates significantly with the parent scale

23. เครื่องมือประเมินภาวะซึมเศร้ามีอะไรบ้างเครื่องมือประเมินภาวะซึมเศร้ามีอะไรบ้าง 2. TGDSโดย Train the Brainforum Committee ให้ชื่อว่าแบบวัดอารมณ์เศร้าในผู้สูงอายุไทย จุดตัดอยู่ที่ 12 อัตราความถูกต้องร้อยละ 93 ค่าคะแนน 13-18 หมายถึง ภาวะซึมเศร้าเล็กน้อย 19-24 ซึมเศร้าปานกลาง 25-30 ซึมเศร้ารุนแรง

24. เครื่องมือประเมินภาวะซึมเศร้ามีอะไรบ้างเครื่องมือประเมินภาวะซึมเศร้ามีอะไรบ้าง 3. แบบประเมินอาการโรคซึมเศร้าชนิด 9 คำถาม • ไม่อยากสนใจสิ่งต่างๆ ไม่อยากทำอะไร 0-3 • ไม่รู้สึกสนุกสนานเพลิดเพลินในสิ่งที่เคยเพลิดเพลิน 0-3 • นอนไม่หลับ หรือนอนมาก 0-3 • อ่อนเพลียง่าย เหนื่อยล้า ไม่มีเรี่ยวแรง 0-3 • เบื่ออาหาร หรือกินมาก 0-3 • ชอบตำหนิตนเอง หรือรู้สึกผิดมากกว่าปกติ 0-3 • คิดอะไรไม่ออก หลงลืมง่าย สมาธิไม่ดี 0-3 • การเคลื่อนไหวและความคิดเชื่องช้า หรือกระวนกระวายอยู่ไม่สุข 0-3 • คิดอยากตายซ้ำๆ หรือพยายามฆ่าตัวตาย 0-3 จุดตัดที่ 7 ความไว 75.7% ความจำเพาะ 93.4% ถูกต้อง 92.7%

26. Genetic epidemiology • ญาติสายตรง(1st degree relative) ของ MD มีโอกาสที่จะป่วย 2.84 เท่า Mantel-haenszel odds ratio = 2.84 (95%CI=2.31-3.49) • การถ่ายทอดทางพันธุกรรมของโรคซึมเศร้าในครอบครัว = 37% Familial aggregation was due to additive genetic effects (point estimate of heritability of liability) = 37% (95%CI= 31%-42%) • Similar genetic effects on liability to MD in male and female • MD results from both genetic and environment Sullivan PF, Neal MC, Kendler KS. Genetic epidemiology of Major depression: Review and Meta-analysis. Am J Psy.2000;157:1552-1562

27. Evidence of genetic etiology • Serotonin transporter gene-link polymorphic region (5-HTTLPR) - Ass.withneuroticism,depression & anxiety personality trait. (Lescs, et al.,1996) - long allele ass.with good response to Tx. - short allele ass.with poor response to Tx. (Lee, et al.,2004; Arais, et al.,2003)

28. ขี้กลัว เศร้าง่าย เจ้าอารมณ์ เครียดง่าย ก้าวร้าว รุนแรง 5-HTTLPR Neuroticism Precipitating Factors Unipolar Depression Disorders Anxiety Disorders Lesch KP. Gene-enviroment interaction and the genetic of depression. Rev Psy Neuroscience.1996;29(3):174-184

29. stressors Loss control of his stress response

30. How MDD develops Early postnatal mother- Infant experiences Altered metabolism Stress response S+S: Decreased appetite, Restlessness Decreased libido Immune suppression Increased REM sleep Fatigue Myalgia Imprinted into Hippocampus (memory+retrieval learning, dreaming) ANS Hypothalamus Corticotrophin-releasing hormone (CRH) Stressor Pituitary gland (anterior) (-) ACTH cortisol Adrenal gland (cortex)

31. ทำไมความเป็นหญิงจึงเสี่ยงเป็นโรคซึมเศร้าทำไมความเป็นหญิงจึงเสี่ยงเป็นโรคซึมเศร้า

32. สรีระต่างจากผู้ชาย เอวบางร่างเล็ก อ่อนแออ่อนไหว เจ้าอารมณ์ • ฮอร์โมนต่างกัน โดยเฉพาะช่วงตั้งครรภ์ หลังคลอด • การเลี้ยงดูต่างกัน เด็กชายเน้นความสำเร็จ ความเชื่อมั่นตนเอง เด็กหญิงเน้นการปรนนิบัติเอาอกเอาใจผู้อื่น รับผิดชอบการกินอยู่และเลี้ยงดูผู้อื่น เด็กในบ้าน เรียบร้อยอำนาจน้อยกว่า ยอมรับโชคชะตา พึ่งพาพ่อแม่-สามี Learned gender roles • passive, submissive, dependence • Education : less access to school • Duty : take on the unremitting care of others and unpaid domestic and agriculture labor , triple burden of productive, reproductive and caring work. Learned helplessness www.mentalhealthchannel.net/depression/causes.shtml

33. ถูกกดค่าแรง • ได้งานหนัก ยศศักดิ์ต่ำ • มีการสงวนบางอาชีพเฉพาะชาย • ห้ามออกนอกบ้านไปร่วมกิจกรรมทางสังคมบ่อย • เป็นผู้น้อย ไม่มีสิทธิเถียง ไม่เป็นตัวของตัวเอง • ถูกดูหมิ่น ดูแคลน ถูกเอาเปรียบทางสังคม • รู้สึกด้อยค่า ขาดความเชื่อมั่น ถูกบังคับแต่งงาน • ถูกล่อลวงไปขายบริการทางเพศ และถูกทำร้ายร่างกายและจิตใจ • เป็นตราบาป ถ้าให้กำเนิดบุตรชายไม่ได้ สามีนอกใจ • แม่ผัวกดขี่ข่มเหง

34. Entrapment and Arrested fight and flight in Depression Depressed people can have strong feeling of anger (Fight) And desire to runaway (Flight) [Fight/Flight defenses] blocked, inhibited and arrested Losing control over key Rewards / Aversive event Increased unremitting stress Felt arrested escape (entrapment) : - internal entrapment (feeling trapped in a state of depression) - feeling trapped in a subordinate role (devalued social position) - fear of change and opportunities - external entrapment (feeling trapped in relationship or life situation) Felt arrested anger (arrested flight) Gilbert P.& Gilbert J, Psychology and Psychotherapy;Jun2003;76:173-188

35. arrested flight-escape Life difficulties (Loss, sense of humiliation) Aroused flight motivation But not able to (Entrapment) Demobilization and Passivity Learned helplessness Low self-esteem,lonely Defeat , Hopelessness Anhedonia Depression Gilbert P.& Gilbert J, Psychology and Psychotherapy;Jun2003;76:173-188

36. Hostility to others Had suppressed and inhibited arrested fight-anger Continuation of Interpersonal conflict (เพราะครุ่นคิดอาฆาตพยาบาทหรือเลี่ยงการคบคน, กลัวความผูกผัน) Increased feelings of Irritability and anger But anger inhibition Intense anger arousal : panic / anger attacks Fear of anger expression Ashamed of having anger Fear of damaging a relationship one was dependent on (submissive) Withdrawal of love Self-critics, Self-harm Depression Gilbert P.& Gilbert J, Psychology and Psychotherapy;Jun2003;76:173-188

37. Modern socialization and urbanization Severe social upheavals and anomia Contemporary political events Shaped pattern of Powerlessness, Low self-esteem and Helplessness (female, immigrant, refugee) Depression

38. Low education : malnutrition, impaired intellectual development-->poor performance and poor psychosocial development, fewer job opportunities, rapid social change emotional distress poverty Insecurity of income flow, unstable relationship, unsafe low sense of belonging shame,stigma, disadvantage humiliation of poverty hopelessness,helplessness higher working absent rate Poor housing, Lack of access clean water, Frequent accidents, Poor physical health, Income inequality Globalization and High competition

39. Dysfunction (limited educational attainment) Ethnic discrimination Low SES Mental disorder Stress Genetic predispositions Poor social and Psychological coping resource Lack of occupational direction, control, and planning

40. Model and stages of intervention

41. Standard Treatment • โปรแกรมการดูแลผู้ป่วยซึมเศร้าที่มีแบบคัดกรองที่ชัดเจน มีกิจกรรมการป้องกัน มีการดูแลรักษาหลากหลายเป็นทีมสหวิชาชีพ และมีการจัดการอย่างเป็นระบบ จะได้ผลทั้งลดการขาดนัด ลดอาการ และผู้ป่วยพึงพอใจ (Badamgarav 2003)

42. THE MANAGEMENT OF DEPRESSION:A PROGRAM OF TREATMENT • Pharmacotherapy: which drug, what dose, how long? • Psychotherapy : supportive, cognitive therapy, interpersonal therapy, Satir’ systemic transformation psychotherapy • ECT for severe cases • Education of patient, family and caregivers

43. SPECIAL TREATMENT CONSIDERATIONSFOR THE ELDERLY • Side-effects more likely to occur and to be more problematic • Age-related alterations in pharmacokinetics • Poor compliance • Co-morbid physical illness • Risk of drug interactions • Risk of overdose

44. TREATMENT OPTIONS IN THE ELDERLY:SSRIs(Fluoxetine, Sertaline, Escitalopram) • Effective in treating depression • Well tolerated • Once-daily dosing • Low potential for drug interactions (escitalopram 10 mg/d, sertraline 50 mg/d) • Low toxicity in overdose Grimsley SR & Jann MW. Clin Pharm 1992; 11: 930-957. Leonard BE. Drugs 1992; 43: 3-10. Preskorn SH. Am J Med 1993; 94: 2S-12S.

45. 4-9 เดือน 1-3 เดือน

46. RELAPSE AND RECURRENCE Relapse: the return of depressive symptoms of the same depressive episode – usually within 4-6 months of the initial response Recurrence: the appearance of a new episode of depression after a symptom-free period of at least 4-6 months

47. การดำเนินโรค • Chronic : Episodic, remission, relapse, recurrence • Episode of untreated MD about 3 months -16months • The median duration of episode was 3 months (Spijker 2002) • Naturalistic FU studies reported recovery rate for untreated MD (Spijker 2002) - at 3 months = 50% - at 6 months = 63% - at 1 years = 76% N=7076 Gen pop of Netherlands 2 years study period

48. การดำเนินโรค • Almost 20% of MD had not recovered at 24 months (Spijker2002) • 50-85% had multiple episodes (Coyne1999) • By average 5 episodes throughout life span (Gotlib1992) • Naturalistic FU studies reported relapse and recurrence rates for remitted MDD - at 6 months = 19% (Shapiro,1981) - at 1 years = 37% (Lin,1998) - at 2 years = 25%-40% (Keller,1998) - after 15 years = 85% (Mueller,1999)