ผู้ป่วยใน อุบัติเหตุฉุกเฉิน ค่าใช้จ่ายสูง

1. การบริหารกองทุน ผู้ป่วยใน อุบัติเหตุฉุกเฉินค่าใช้จ่ายสูง ปีงบประมาณ 2555

2. ว่าด้วย ... IP กองทุนผู้ป่วยใน

3. หลักการ1 • เป็นค่าใช้จ่าย สนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขกรณีการให้การรักษาเป็น ผู้ป่วยในทุกรายการยกเว้นที่กำหนดให้จ่ายเป็นการเฉพาะ เช่น • ผ่าตัดตาต้อกระจก • มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลือง • การทำหัตการรักษานิ่วในทางเดินปัสสาวะ (ผ่าตัด ส่อง สลาย) • บริหารเป็นกองทุนย่อยผู้ป่วยใน ระดับเขต แบบมีเพดานตามเขตพื้นที่รับผิดชอบ จำนวน 14 กองทุนย่อย

4. หลักการ 2 ที่มาของกองทุนวงเงิน Global Budget รายเขตปี 2555

5. หลักการ3 ส่วนที่ 1 จากจำนวนประชากรที่ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจำที่ตั้งอยู่ในเขตพื้นที่ของสปสช. ที่คำนวณมาจาก RW เฉลี่ยต่อประชากรตามโครงสร้างอายุ (Age adjust differential capitation)จำนวน 35%ของวงเงินทั้งหมด (ใช้ค่าเฉลี่ย RW ปี 2552-2553) ส่วนที่ 2 จากจำนวนผลงานรวมของ AdjRWที่คาดว่าจะเกิดในปี 55 ทั้งในเขตและนอกเขต และค่าใช้จ่ายที่คาดว่าจะเกิดกรณีสำรองเตียงและมาตรา 7 จำนวน 65%(ข้อมูล 4+8)

6. ตารางโครงสร้างอายุ ใช้ RW เฉลี่ยปี 2552-2553

7. งบประมาณและการคำนวณวงเงิน GB • วงเงินผู้ป่วยใน จำนวน 1,021.60 บาทต่อประชากร • จำนวนประชากร48.333ล้านคน • จำนวนเงินบริหารทั้งสิ้น 49,376,992,800 บาท • ( เพิ่มขึ้นจากปีที่ผ่านมาร้อยละ 7.76) • การแบ่งงบประมาณ • กันไว้จ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ ได้ไม่เกิน 15 บาทต่อประชากร โดยให้อปสข.พิจารณาจ่ายตามข้อเสนอของเขต และที่เหลือให้จ่ายด้วย DRGversion4 • เงินที่เหลือเป็นวงเงิน Global Budget ของกองทุนย่อยผู้ป่วยใน 14 กองทุน

8. วิธีการคำนวณGlobal Budget ปีงบประมาณ 2555

9. จำนวนประชากรรายกลุ่มอายุ ณ เดือนกรกฎาคม 2554 POP ใช้คำนวณ

10. 1 =จาก POP RW ที่ได้จากการคำนวณตามสัดส่วนประชากรจำแนกตามกลุ่มอายุ(รายเขต) 35 %

11. 2 : จากผลงาน IP AdjRWที่ได้จากผลงาน 4 เดือนปี 53 และ 8 เดือนปี 54 (รายเขต) 8 เดือน ตค.53-พค.54 4 เดือน มิย.53-กย.53 65%

12. 3 ผลรวมAdjRwจาก Capitation และ Workload รายเขต

13. 4 รายจ่าย Fixed Cost จากข้อมูล 4+8 รายเขต จาก GB เหลือ/IP ในเขต

14. 5 คำนวณหาวงเงินชดเชย ภายในเขต 427,167 X 8,382.37

15. 6 คำนวณวงเงิน Global Budget รายเขต 1 2 3 2 1 = +

16. 7 ประมาณการ Base Rate บริการ ภายในเขต ประมาณการณ์ Base Rate รายเขตตามร้อยละการ Growth GB/CAP=4,101,168,984.99/POP

17. การคำนวณจัดสรรเบื้องต้นค่าบริการ IP ทั้งที่ให้บริการในเขต และนอกเขต

18. อัตราการจ่าย แบ่งเป็น 2 กลุ่มดังนี้ • อัตราจ่ายคงที่ เป็นค่าใช้จ่ายคงที่ประกอบด้วย • การใช้บริการนอกเขตให้จ่ายที่ 9,000 บาท/AdjRW สำหรับหน่วยบริการทุกระดับและไม่ปรับลดค่าแรงสำหรับหน่วยบริการภาครัฐและสำหรับหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. ที่มีที่ตั้งอยู่ในจังหวัดที่ใกล้กับจังหวัดของ สปสช. เขตอื่น ให้สามารถกำหนดอัตราตามข้อตกลงระหว่างหน่วยบริการได้ • การจ่ายค่าบริการสำรองเตียงตามเงื่อนไขที่กำหนด อัตราไม่เกิน 15,000บาทต่อ 1 AdjRW • การจ่ายค่าบริการกรณีมาตรา 7 ตามเงื่อนไขที่กำหนด 2. อัตราจ่าย สำหรับภายในเขต เป็นอัตราเดียวในแต่ละกองทุนเขต ขึ้นอยู่กับGB และผลงานAdjRWและสามารถกำหนดอัตราจ่ายเพื่อจูงใจให้มีการพัฒนาระบบบริการภายในสาขาเขตได้แต่ต้องไม่เกิน9,000บาทต่อ 1 AdjRW

19. วิธีการบริหารการจ่าย 1 • สปสช.สามารถกำหนดอัตราจ่าย(บาท/AdjRW )เบื้องต้นในอัตราหนึ่งและต้องจ่ายให้หมดกองทุนย่อย ตามมาตรการเพื่อรักษาวินัยทางการเงิน • สปสช.เขต สามารถกำหนดอัตราจ่ายเป็นอย่างอื่นเพื่อจูงใจให้มีการพัฒนาระบบบริการภายในเขตได้แต่ต้องไม่เกิน 9,000 บาท/AdjRWภายใต้ความเห็นชอบของ อปสข. • อปสข. สามารถพิจารณางบประมาณที่ อาจจะ เหลือให้หน่วยบริการ เป็นค่าบริการสาธารณสุขต่าง ๆเพิ่มเติมได้

20. วิธีการบริหารการจ่าย2วิธีการบริหารการจ่าย2 • ให้มีการเสนอข้อมูลให้ทราบทั่วกันเพื่อร่วมกันตรวจสอบและพัฒนาระบบบริการ ในกรณี • ใช้บริการนอกเขตพื้นที่ที่ไม่เหมาะสมกรณี RW<2 • ข้อมูลการบริการที่ RW=<0.5 ที่ใช้บริการในเขตและข้ามเขต • ใช้โปรแกรมอิเลคทรอนิกส์รับข้อมูล (e-Claim)

21. สรุปประเด็นความแตกต่างการบริหารกองทุนผู้ป่วยในปีงบประมาณ 2554 vs 2555

22. สรุปประเด็นความแตกต่างการบริหารกองทุนผู้ป่วยในปีงบประมาณ 2554 vs 2555

23. สรุปประเด็นความแตกต่างการบริหารกองทุนผู้ป่วยในปีงบประมาณ 2554 vs 2555

24. สรุปประเด็นความแตกต่างการบริหารกองทุนผู้ป่วยในปีงบประมาณ 2554 vs 2555

25. สรุปประเด็นความแตกต่างการบริหารกองทุนผู้ป่วยในปีงบประมาณ 2554 vs 2555

26. ว่าด้วย ... A/E บริหารกองทุน อุบัติเหตุ/ฉุกเฉิน

27. ระบบการจ่ายเงิน บริการอุบัติเหตุและเจ็บป่วยฉุกเฉิน A/E กรณีผู้ป่วยนอก : Point System with Global budget อัตราการจ่ายชดเชย : ตามที่คำนวณได้ในระบบ Point กรณีผู้ป่วยใน : DRG Weight Global Budgetโดยใช้ DRG Version 4 อัตราการจ่ายชดเชย : ตามที่คำนวณได้ในระบบ DRG อัตราการจ่ายชดเชย : ตามที่คำนวณได้ในระบบ Point กรณีค่าพาหนะ: Point System with ceiling With global budget

28. สรุปประเด็นความแตกต่างการบริหารกองทุน A/Eปีงบประมาณ 2554 vs 2555

29. ว่าด้วย ... HC บริหารกองทุน ค่าใช้จ่ายสูง

30. สรุปประเด็นความแตกต่างการบริหารกองทุนค่าใช้จ่ายสูงปีงบประมาณ 2554 vs 2555

31. สรุปรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมที่ปรับลักษณะและข้อบ่งชี้ ประจำปีงบประมาณ 2555

32. สรุปรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมที่ปรับลักษณะและข้อบ่งชี้ปีงบประมาณ 2555

33. สรุปรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมที่ปรับลักษณะและข้อบ่งชี้ปีงบประมาณ 2555

34. สรุปรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมที่เพิ่มเติม ปีงบประมาณ 2555

35. สรุปรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมที่เพิ่มเติม ปีงบประมาณ 2555

36. สรุปการดำเนินงาน การชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ ( ตุลาคม 53- พฤษภาคม54 ) ประจำปีงบประมาณ 2554

37. เปรียบเทียบค่า CMIแยกรายจังหวัด ที่มา : ข้อมูลสนับสนุนจาก สบช.

38. สรุปเปรียบเทียบผลงานจริงค่า Adj RWกับจัดสรรล่วงหน้า ที่มา : ข้อมูลสนับสนุนจาก สบช.

39. เปรียบเทียบค่า Adj RW ปี 2552-2554

40. สรุปหน่วยบริการที่ส่งออกข้ามเขต 10 อันดับ

41. สรุปหน่วยบริการที่รับ Refer ผู้ป่วย 10 อันดับ

42. สรุปโรคที่ส่งออกข้ามเขต 10 อันดับ

43. เปรียบเทียบร้อยละ ค่า Adj RW กรณีส่งต่อข้ามเขต แยกตาม Group RW ที่มา ข้อมูลสนับสนุนจาก สบช.

44. Audit ว่าด้วย ... การตรวจสอบเวชระเบียน ผู้ป่วยใน

45. แนวทาง Audit ปี 2555 อบรมพัฒนา Auditor กุมภาพันธ์ 55 Audit รวมศูนย์ ณ กุมภาพันธ์ 55 สรุปผลแจ้งหน่วยบริการ ปลาย เมษายน 55 Audit ณ หน่วยบริการ กพ.-มีค. 55 อุทธรณ์ DATA พค.-มิย. 55

46. เงื่อนไขการเลือกเวชระเบียนเงื่อนไขการเลือกเวชระเบียน • เข้าเงื่อนไข 15 เงื่อนไข • Audit ณ หน่วยบริการ ได้แก่ ( เข้า  3 ข้อ ) • เข้าเงื่อนไข 15-20 ข้อ • ค่า CMI ปี 54 เพิ่มจากปี 53 >ร้อยละ 10 • ค่า CMI มากกว่าค่าเฉลี่ยประเทศ • ศูนย์สำรองเตียง ( ) • ผ่าตัดเลนส์แก้วตา/ข้อเข่าเทียม ( )

50. Q&A