SKEMATERAPI

1. SKEMATERAPI Grundlæggende principper og begreber Vurderingsfasen Forandringsfasen

2. SKEMATERAPI En integrerende psykoterapi velegnet til personer med personlighedsforstyrrelser og dysfunktionelle livsmønstre, herunder Sydgårdens målgruppe. Kombinerer elementer fra kognitiv adfærdsterapi, tilknytningsteorien, gestaltterapi, psykodynamisk terapi Udviklet af Professor Jeffrey Young • Tidligere leder af Beck Institute • Grundlægger af og direktør for Center for kognitiv terapi i New York og Conneticut og for SchemaTherapyInstitute • Udviklet skematerapi gennem 20 år. Effektforskningen er kun i sin spæde begyndelse. • Hollandske undersøgelse af Giesen-Bloo, et. al (2006). • Aktuel forskning foregår indenfor det retspsykiatriske behandlingsfelt i Holland (Bernstein, D. P., Arntz, A., & de Vos, M. (2007). Forskning omkring spørgeskemaet om skemata giver væsentlig støtte til skemamodellen. (”Schematerapy: a Practitioner’s guide af Young, J.E.; Klosko, J.S. & Weishaar, M.E. 2003, kap. 1. Dansk oversættelse: Skematerapi, en vejledning for professionelle. Oversat af Lis Busk Andersen, 2009, Forlaget Sydgården).

3. GRUNDLÆGGENDE PRINCIPPER • Normalisere frem for at patologisere psykiske forstyrrelser. • Fokus på sammenhænge mellem nutidige problemer og opvækst. • Empatisk, validerende aktiv, gennemsigtig stil. • Brug af empatisk konfrontation. • Brug af begrænset forældrekompensation. • Terapeuten må have fokus på egne skemata og håndteringsmåder. • Fokus på den terapeutiske proces. • Vedvarende arbejde med skemahealing skaber karakterologisk ændring.

4. UTILPASSET SKEMA • Et omfattende, gennemtrængende tema eller mønster. • Indeholder erindringer, følelser, tanker og kropsfornemmelser. • Handler om en selv og ens forhold til andre. • Bestemmer hvordan vi tænker, føler, handler og forholder os til andre. • Udvikles i løbet af barndommen og/eller ungdommen. • Uddybes gennem hele ens levetid. • Dysfunktionelle i et betydeligt omfang.

5. UTILPASSET SKEMATA Young opererer med 18 utilpassede skemata indenfor 5 hovedområder nemlig ”manglende kontakt og afvisning”, ”forringet selvstændighed og ydeevne”, ”defekte grænser”, ”ydrestyrethed”, ”overdreven vagtsomhed og hæmning”. De 4 mest grundlæggende og ødelæggende skemata ligger inden for området manglende kontakt og afvisning. • Mangel på kærlig kontakt • Forladthed/ manglende stabilitet. • Mistillid/ misbrug. • Forkerthed/skam. Afledte skemata/overbygninger kan fx være udviklet som en konklusion på et grundlæggende skema, udviklet for at kompensere for et skema eller de kan være direkte indlærte i forhold til det, man har set forældrene gøre. Eksempler på afledte/ andre skemata • Selvopofrelse. • Underkastelse. • Afhængighed/ utilstrækkelighed • Særlige rettigheder/overlegenhed. • Ubøjelige normer/overdreven kritik.

6. BASALE BEHOV I BARNDOMMEN • Utilpasset skemata/ livsfælder udvikler groft sagt sig, når barndommens behov ikke bliver mødt, og der i stedet er svære eller negative gennemgående oplevelser eller erfaringer. • Basale behov i barndommen • Sikkerhed/tryghed . • En stabil base med forudsigelighed. • Kærlighed, omsorg og opmærksomhed. • Accept, ros, anerkendelse. • Empati. • Autonomi/selvstændighed. • Realistiske og relevante grænser. • Validering af følelser og behov. • Spontanitet og leg

7. HÅNDTERING AF SKEMAET SKEMAVEDLIGEHOLDENDE ADFÆRD • Utilpasset adfærd udvikles som en reaktion på skemaet • I skematerapien opereres med 3 typer af utilpasset håndtering af/ reaktioner på skemaet – nemlig overgivelse, undgåelse og overkompensation. • Overgivelse: Man er skemaet, identificerer sig med skemaet., handler sådan at skemaet bliver bekræftet. • Undgåelse: Man undgår de situationer, der kan aktivere skemaet, eller dulmer de følelser, som er forbundet med skemaet. • Overkompensation: Man trodser skemaet, kompenserer for skemaet, hævder sig selv.

8. MODI På et tidspunkt vil nogle af vore skemata og reaktionsmåder være inaktive/ hvilende, mens andre er blevet aktiveret af begivenheder i vores liv og dominerer vores aktuelle humør/tilstand og adfærd. Den dominerende tilstand vi er i på et givet tidspunkt kaldes vores skemamodus eller blot modus. Modi er følelsesmæssige her og nu tilstande og reaktionsmåder – tilpassede og utilpassede - som vi alle oplever. Ofte bliver vores modi udløst af situationer, som vi er over følsomme overfor. Modus begrebet er stadig under udvikling, fx er der blevet beskrevet flere modus siden hovedbogen om skematerapi blev skrevet i 2003.

9. MODIOVERSIGT Barnemodi repræsenterer menneskets medfødte følelsesmæssige spændvidde • Sårbar barn • Vrede barn • Rasende barn • Impulsive barn • Udiciplinerede barn • Tilfredse barn Dysfunktionelle håndteringsmodi repræsenterer barnets forsøg på at tilpasse sig et liv med utilfredsstillende følelsesmæssige behov et skadeligt miljø. Disse håndteringsmodi var tilpassede, da klienten var et lille barn, men de er ofte utilpassede i en større voksen verden. • Medgørlig overgivelse • Skjold mod involvering • Dulmende skjold • Selvovervurderer • Dominere og angribe Dysfunktionelle forældremodi er internaliserede forældrefigurer fra klientens tidlige liv. Når klienten er i en dysfunktionel forældremodus bliver de deres egen forælder og behandler sig selv, som den pågældende forældre behandlede dem da de var børn. • Straffende forælder • Krævende forælder Sund voksen - sund forældredel, der hjælper med at imødegå basale behov, den voksne del af sindet med ledende funktion

10. SKEMATA & MISBRUG • Misbruget kan ses som en reaktion på skemaet. • Misbruget vedligeholder og forstærker skemaet • Det er afgørende at arbejde med de mønstre, der ligger bag misbruget, men misbruget er også i sig selv et problem og vi psykoedukerer omkring afhængighed og arbejder også med fx tranghåndtering og eksponering på Sydgården.

11. VURDERINGSFASEN Interviews omkring aktuel situation, misbrugsmønster, andre problemer de kommer med. Spørgeskemabesvarelser og interviews/ samtale omkring besvarelserne (inden for de første fire uger): YSQ (Spørgeskema om skemata - består af 232 udsagn, som kan bruges til at beskrive sig selv. Klienterne vurderer hvor godt udsagnene passer på dem) YPI (Spørgeskema om forældrene – består af 72 udsagn som kan bruges til at beskrive dine forældre og deres adfærd. Klienten vurderer i hvor høj grad udsagnet er sandt, passer på deres mor/ far) SMI (Spørgeskema om modi – består af 124 udsagn, som kan bruges til at beskrive sig selv. Klienterne vurderer hvor ofte de mener eller føler, at hvert udsagn forekommer) MCMI-III test (MillonClinicalMultiaxialInventory –III. Personlighedstest bestående af 175 udsagn, hvortil der skal svares rigtigt eller forkert). Psykoedukation omkring afhængighed, analyse af sammenhængen mellem misbrug, dysfunktionelle håndteringer, skemata og opvækst. Opstilling af behandlingsmål. Casebeskrivelse

12. 6-KOLONNESKEMA

13. VISUALISERING I VURDERINGSFASEN Når der er opbygget en kognitiv, intellektuel forståelse af klientens skemata og håndteringsmåder er næste skridt at udløse klientens skemata under terapisessionen, så både terapeut og klient kan føle dem. Visualisering – et redskab til at identificere skemata med. Målene for visualisering i vurderingsfasen er • At identificere klientens skemata • At forstå oprindelsen i barndommen til skemata • At forbinde skemata med de fremlagte problemer • At hjælpe klienten med at mærke de følelser, der er forbundet med skemata Kort introduktion til visualisering i skematerapi - en lille øvelse i plenum.

14. HUSKEKORT • Figur 3.1. Huskekort til skematerapi • Erkendelse af den øjeblikkelige følelse • Lige nu føler jeg ____________________________________________________ fordi • (følelser) • ______________________________________________________________________ • (den udløsende situation) • Identifikation af skema(ta) • Imidlertid ved jeg, at det sandsynligvis er mit (mine) ___________________________ • (relevante skema) • skema(ta), som jeg har lært på grund af ____________________________________ • (oprindelse) • _____________________________________________________________________ • Disse skemata får mig til at overdrive den måde, hvorpå jeg ____________________ (skemaforstyrrelse) • _____________________________________________________________________ • Realitetstestning • Selvom jeg tror at ______________________________________________________ • (den negative tanke) • _____________________________________________________________________ • er virkeligheden, at _____________________________________________________ • (den sunde opfattelse) • _____________________________________________________________________ • Beviser fra mit liv, som understøtter den sunde opfattelse: _____________________ • (specifikke eksempler) • _____________________________________________________________________ • Instruktioner om adfærd • Selvom jeg har lyst til at _________________________________________________ • (negativ adfærd) • kan jeg i stedet ________________________________________________________ • (alternativ sund adfærd)

15. FORANDRINGSFASEN Det kognitive arbejde • Afprøvning af skemaets gyldighed. • Nytolkning af de beviser, der understøtter skemaet. • Evaluering af fordele og ulemper ved klientens håndteringsmåde. • Dialog mellem ”skemasiden”/ ”misbrugssiden” og ”den sunde side”. • Udarbejdelse af skemahuskekort. • Udfyldning af skemadagbog. Oplevelsesorienterede øvelser • Bearbejdning af skjold. • Dialog mellem modi (på tavlen/ papir, visualiseret/ stolearbejde). • Begrænset forældrekompensation. Træning i adfærdsændringer • Indøvelse af ny adfærd gennem rollespil, visualisering/forestilling. • små øvelser i gruppen. • planlægning af øvelser, træning udenfor gruppen/ adfærdseksperimenter. Terapeut- klient relationen • Tjener delvist som modvægt til klientens skemata. Klienten internaliserer terapeuten som en ”sund voksen”, som går imod de utilpassede skemata og stræber efter et følelsesmæssigt tilfredsstillende liv.

16. BEARBEJDNING AF SKJOLD • Bearbejdning af skjoldet er nødvendigt for at kunne arbejde med de centrale skemata. • Dialog mellem skjold og sund voksen (den side af klienten som vil undgå kontakt med det smertelige, besvær og den side, som ønsker at få hjælp til at håndtere det smertelige). • Målet med dialogen er, at skjoldet træder til side, og klienten får kontakt til sin sårbare barnemodus indeholdende de centrale skemata samt at den sunde voksne styrkes i at bevare styringen og får større indflydelse. • I begyndelsen kan terapeuten være/rollespille klientens sunde voksne modus. Senere kan klienten selv overtage denne rolle med terapeuten som coach.

17. DIALOG MELLEM MODI • Dialog mellem modi. Ofte mellem den integrerede dysfunktionelle forælder og det sårbare barn og den sunde voksne. • Stolearbejde består i at man placerer to dele indeni (modi) på hver sin stol og får en dialog i gang. I begyndelsen kan terapeuten være klientens sunde voksne modus. Senere kan klienten selv overtage denne rolle med terapeuten som coach. Målet er at den sunde voksne styrkes i at bevare styringen, at man får større indflydelse på sit liv. • Dialog på papir eller tavle. Dialogen kan også laves ved at nedskrive den på tavlen eller noget papir. At se det på skrift tydeliggør fx hvor forkert det var at en given klient blev straffet som barn. • Hvis skjoldet kommer på banen. Hvis klienten undervejs i arbejdet bliver tom  så er det skjoldet er er kommet på banen og der må et stykke arbejde til for at overbevise skjoldet om at træde til side så den lille sårbare side kan få noget af det denne har brug for. • Målet med dialogen med de dysfunktionelle modi er, at klienten stærkt og offensivt går imod den eksempelvis straffende mor/ far. At eksternalisere og se det straffende, som noget tillært der kan gås imod, ændres er en fordel. I begyndelsen kan terapeuten bryde ind som sund voksen og derefter lade klienten skifte til sund voksen og gå stærkt og offensivt imod mor, far.

18. OPGAVER OMKRING HØJRISIKOSITUATIONER/ TILBAGEFALD Opgaver med identificering af modi under tilbagefaldsprocessen. Opgaver med misbrug som skemavedligeholdende adfærd. Opgaver omkring konkrete højrisikosituationer, analyse af disse. Kontrahering for ugen og evaluering af ugen

19. AFGRÆNSET FORÆLDREKOMPENSATION • Terapeuten giver klienten varm, sund og afgrænset forældrekompensation direkte både i og uden for terapisessionen. • Validerer, er autentisk, empatisk • Med udgangspunkt i den enkelte klients skemata tager terapeuten stilling til karakteren af forældrekompensationen. • Den gode terapeutrelation, at være sund voksen går på tværs af terapiretninger. I døgnregi øges muligheden for afgrænset forældrekompensation.

20. INDIVIDUEL TERAPI OG GRUPPETRAPI Gruppeterapi: - Muliggør arbejde med gruppedynamik. - Man kan have øje for hvilken modus er fremherskende i gruppen som organisme – her og nu. - Når én person i gruppen reagerer i særlig grad, er det så udtryk alene for personens skemaer – eller er personen også blevet talerør for gruppen - Forældrekompensation på tavle i gruppen. Respons fra andre gruppemedlemmer valideres og inddrages. - Der kan ske skemaclash, når 2 eller flere personers skemata tårner sammen. - Genkendelse og støtte, opbakning fra gruppen. - Lettere adgang til at arbejde med angst og angsthåndtering, idet socialangst automatisk vækkes i gruppen. Individuel terapi: - Bedre mulighed for begrænset forældrekompensation, især under visualisering. - Muliggør at den terapeutiske relation styrkes.

21. FORÆLDREKOMPENSATION UNDER VISUALISERING • Forældrekompensation under trance eller visualisering er det mest kraftfulde middel til ophævelse af det utilpassede skema. • Terapeuten kompenserer begrænset for de basale behov, som ikke blev tilgodeset i barndommen og beskytter barnet mod forælderens skadelige behandling. • Fx tager vi udgangspunkt i en oprivende /problematisk situation der er sket her og nu, i løbet af ugen. • Vi guider klienten ind i en fordybelse med fokus på åndedrættet • Søger hen til den nutidige situation som skete fx i går i gruppen. • Fokusere på tilstanden, følelsen, kropsfornemmelsen der og derfra søger vi tilbage til en situation hvor de var meget mindre end nu (fra barndommen) men hvor tilstanden er den samme. • Klienten beskriver det som dukker op. Det vil typisk være en situation, hvor barnet er i nød og dets basale behov ikke imødegås. • Her kan terapeuten gå ind og lave begrænset • Når klienten/barnet mærker en forandret tilstand, fx ro, tryghed indeni søger man typisk tilbage til den situation som vi begyndte med fra voksenlivet og klienten tager den tilstand de er i med sig, de nye erfaringer og oplevelser og mærker hvordan det er nu at være i den situation. • Man kan også guide dem ind i fremtiden hvor en lignende situation vil opstå og guide dem til at tage den nye rolige tilstand med sig i den kommende situation.