電子病歷相關編碼說明

1. 電子病歷相關編碼說明 99年度電子病歷標準維護暨推廣案 教育訓練系列課程 A 電子病歷編碼技術 本投影片參考來源：行政院衛生署97及98年度電子病歷推動案之專案成果

2. 大綱 • OID概念 • LOINC編碼 • CDA R2文件類型說明 • SNOMEDCT編碼

3. OID概念

4. 物件識別碼(OBJECT IDENTIFIER) • 主要是用來做為資訊物件的唯一識別符號，讓資訊在Internet上傳遞更為方便與安全，目前許多技術規格都定義必須使用OID（如：X509(v3) …等）。 • 電子化政府的長遠發展：物件OID化以統一識別及管理 • 在舊GCA所簽發憑證中的政府機關代碼，在新GCA所簽發憑證已改成為政府機關OID。 • 政府機關OID放在新憑證的用戶目錄屬性延伸欄位中，電子簽章所使用公鑰憑證格式中加解密演算法，擴充欄位皆需一組OID來識別。

5. 重要網站 1. http://asn1.elibel.tm.fr：ASN.1(Abstract Syntax Notation One)網站。 2. http://www.oid-info.com/：OID註冊網站，可以查得所有OID註冊使用情形。有興趣者，可以去查-->1.2.886之結果。 3. http://www.alvestrand.no/objectid：簡單說明何謂OID。 4. OID說明：OID簡介投影片。 5. http://www.hl7.org/oid/index.cfm：HL7總會的OID註冊查詢系統。 6. http://oid.nat.gov.tw/OIDWeb/chmain.html：我國OID查詢網站。 7.http://xca.nat.gov.tw/index.htm： OID申請網站。

6. HL7之使用情形 • HL7標準中有使用到，尤其是在v3中更列為資料型態的一種。 • 2.14 ISO Object Identifier (OID) specializes UID • HL7總會的OID為：2.16.840.1.113883 • HL7總會亦提供給國際會員國登錄申請。目前有申請的國家有： • HL7 UK 2.16.840.1.113883.2.1 • HL7 Australia 2.16.840.1.113883.2.3 • HL7 Netherlands 2.16.840.1.113883.2.4 • HL7 Switzerland 2.16.840.1.113883.2.5 • HL7 Germany 2.16.840.1.113883.2.6 • HL7 France 2.16.840.1.113883.2.8 • HL7 Argentina 2.16.840.1.113883.2.10

7. HL7 之OID TREE 2.16.840.1.113883

8. HL7查詢網頁 可下載OID資料

9. 國內OID應用

10. LOINC編碼技術簡介

11. WWW.LOINC.ORG 最新版本:2.29 下載須要帳號密碼 可免費申請

12. LOINC套件內含物 ACCESS 格式 文字檔格式 RELMA安裝程式 (對應工具後續介紹) 使用手冊需另行下載

13. 使用手冊下載 注意：簡體版是舊版本

14. 資料庫內容 –MSACCESS版

15. 資料庫內容 – 文字版

16. LOINC簡單說明 • Logical Observation Identifiers Names and Code • 在不同標準間（ASTM E1238, HL7, CEN TC251, DICOM)提供一致性的檢驗項目編碼表達方式。 • 屬HL7所維護的標準。 • CAP(College of American Pathologists)已贊同 (has endorsed) LOINC編碼。 • 已註冊在UMLS(Unified Medical Language System) • HIPAA也已註冊。 • 最新版本2.29，共計有57,475 項。

17. LOINC所涵蓋專業範圍 • 化學（Chemistry） • 治療藥物監測（Therapeutic Drug Monitoring） • 毒理學（Toxicology） • 血液學（Hematology） • 血清學（Serology） • 血庫（Blood Bank） • 微生物學（Microbiology） • 細胞學（Cytology） • 手術病理學（Surgical Pathology） • 生殖醫學（Fertility） • 獸醫學（Veterinary Medicine）

18. LOINC所涵蓋臨床應用 • 血壓（Blood Pressure） • 心率（Heart Rates） • 呼吸頻率（Respiratory Rates） • 危重護理指標（Critical Care Measures） • 心輸出量（Cardiac Output） • 體型尺寸（Body Dimensions） • 體溫（Body Temperature） • 攝入（Intake）與排出（Output） • 心電圖（Electrocardiography） • 心臟迴授（Cardiac Echo） • 產科超音波（Obstetric Ultrasound） • 泌尿系統超音波（Urologic Ultrasound） • 胃腸道內視鏡（Gastrointestinal Endoscopy） • 呼吸機管理（Ventilator Management） • 牙科（Dental） • DEEDS急診科報告（DEEDS Emergency Department Reporting） • 放射診斷報告（Radiology Study Reporting） • 申報附件（claims attachment） • 主標題（Major Headings）， • 病史（History） • 體格檢查（Physical） • 出院小結（Discharge Summary） • 手術記錄報告（Operative Note Reports） • 腫瘤登記指標（Tumor Registry Variables） • 臨床產科學（Clinical Obstetrics） • 護理觀測指標（Nursing Observations）

19. LOINC不適用範圍 • 檢測時所使用的儀器設備定義。 • 樣本或採樣部分的具體描述。 • 檢測的優先順序。(急診或常規) • 檢驗結果的審核者。 • 樣本的採集量。 • 採檢或檢驗的地點。 LOINC無法表達者，是放在HL7訊息中 注意：LOINC只有碼，沒有值。

20. HL7 與LOINC

21. LOINC文法結構 • LOINC的名稱是由六大軸度(或稱為組合、欄位)所形成。 <Analyte/component>: 血糖 <kind of property of observation or measurement>:濃度 <time aspect>: 飯後2小時 <system (sample)>: 血液 <scale>: 定量 <method>: 試紙 <分析物/成分>: （主名稱） <觀測指標或測量指標的屬性類型>: （提供量化屬性） <時間特徵>: （提供時間性資訊） <體系（樣本）>: （提供檢體來源定義） <尺規>: （提供資料之型態與格式定義） <方法> （取得此檢驗值所使用的工具與方法）

22. 六軸編碼簡單說明 • 成分（Component；或分析物、受檢物，Analyte）：如鉀（Potassium）、血紅蛋白（Hemoglobin）、C型肝炎抗原（Hepatitis C Antigen）。 • 受檢屬性（Property Measured）：如品質濃度（Mass Concentration）、酶活性（Enzyme Activity）；（催化速率，Catalytic Rate）。 • 時間特徵（Timing）：也就是說，一個檢測指標（Measurement）是片刻或短時間的觀測結果，還是在更長時間段內進行綜合所獲得的觀測結果，如24小時尿液標本（24-hour Urine）。 • 樣本類型（Type of Sample）：如尿液（Urine）、全血（Blood）。 • 尺規類型（Type of Scale）：即一個檢測指標（Measurement）是定量型（Quantitative）、排序型（Ordinal；一套具有秩次的結果選項）、標題型（Nominal，如E. coli和Staphylococcus aureus），還是敘述型（Narrative，如X射線檢查的口述結果）等。 • 方法（Method）：是指在獲得試驗結果或其他觀測結果時所採用的方法（適用情況下方使用的欄位，可選）。

23. 第1軸：<ANALYTE/COMPONENT> • 主要標的物名稱。 • 可由三個子軸組合起來，分別為 • (1)主名(principal name)、 • (2)刺激或激發(challenge or provocation)、 • (3)其他標準化或調校(standardization or adjustment)。 • 文法結構 <[analyte].[subclass].[sub-subclass]> ^ <[time delay] post [amount] [substance] [route])> ^ <adjustment>

24. 第1主軸的第1子軸 • <[analyte].[subclass].[sub-subclass]> • [analyte]：檢驗對象主名稱。 • [subclass]：子軸。若主名稱仍可進行分類時。 • [sub-subclass]：次子軸。更細的分類。 • 範例： • Calcium（鈣）本身即可成為主對象。 • Calcium.ionized（鈣離子）就成了另一個檢驗主對象。 • 常見子軸 • 結合型、游離型與生物可利用(bound, free, and bioavailable) • 離子型與非離子型(ionized and non-ionized) • 糖化(Glycated) • 糖醛酸化與非糖醛酸化(glucuronidated and non-glucuronidated ) • 抗體亞種修飾語： IgA、IgD、IgE、IgG和IgM。

25. 第1主軸的第2子軸 • <[time delay] post [amount] [substance] [route])> • [time delay]：延後時間。可查手冊表4。 • [amount]：使用量。 • [substance]：藥物。 • [route]：途徑。（使用HL7 table 0162:Route of administration) • 範例 Aldosterone^1H post 25 mg captopril PO 口服25mg卡托普利1小時後的醛固酮

26. HL7 TABLE 0162 常用者

27. 第1主軸的第3子軸 • <adjustment> • 調整或校正某一測定值的計算方法 • 範例 • pH調整至7.4的條件下，對患者血清或血漿標本中離子鈣的定量檢測 • Calcium.ionized^^adjusted to pH 7.4:SCnc:PT:Ser/Plas:Qn 其實有第四子軸，但只用於HL7訊息批次交換時，作為序號之用。

28. 第2軸：<KIND OF PROPERTY OF OBSERVATION OR MEASUREMENT> • 對主名進行屬性規範（量化比較多）。 • 主要屬性類別： • 質量(Mass)：質量單位Milligrams, Grams。 • 物質(Substance)：濃度單位莫爾或毫當量。 • 催化活性(Catalytic activity )：催化劑濃度。 • 任意(Arbitrary)：任意測量單位（非上述者） • 數量(Number)：計數型資料。 • 內容很多，需參考LOINC Table 8 : Example LOINC properties。

29. 部分

30. 第3軸：<TIME ASPECT> • 說明測定此檢驗項目可能發生的時間點(Point)或時距(Time Interval)。 • 經由時間所衍生的平均速率（排泄率、清除率）。 • 經由時距衍生了取樣間隔（分晝/夜尿量）。 • (注意，有些需與第2軸一致，如Moles Per Day (Hours)。 • 持續性時間的表達，應參考LOINC Table 9: Example Duration Categories。 • 常用者： • PT: at a Point in Time. 隨機的某時點。 • Stdy: Duration of the study.檢查期間。 • Enctr:Duration of an encounter (hospital stay, visit). 就診期間。 • 可有第2子軸(Time Aspect Modifier)，修飾前第1子軸。參考LOINC Table 10: Time Aspect Modifier Codes

32. 範例 8H^max heart rate 8小时最大心率

33. 第4軸：<SYSTEM (SAMPLE)> • 體系或樣本類型描述。又可分兩個子軸。 • 第一子軸：主要命名 • 體系大分類 • 血液（Blood）、尿液（Urine）、腦脊液（Cerebrospinal Fluid，CSF）、胸水（Pleural Fluid）、滑膜液（Synovial Fluid）、腹膜水（Peritoneal Fluid） • 詳細體系與樣本代碼，參考Table 11: Example Laboratory System/Sample Types 。若此檢驗項目含多個體系，則可用”+”連接。 • 第二子軸：超體系(Super System) • 一般體系或樣本都是來自預設的^Patient。假若不是則需進一步說明。如胚胎(fetus)、捐贈者(donor)、血品(BPU)、母親(mother)等。

34. 第4軸：<SYSTEM (SAMPLE)> • 範例： A Ag:ACnc:Pt:RBC:Ord 與 A Ag:ACnc:Pt:RBC^BPU:Ord 分別取得病患與捐贈者的紅血球A型抗原。 A Ag：A型抗原 ACnc：任意濃度 Pt：某時點 RBC：紅血球^(病患) RBC^BPU：紅血球^捐贈者

35. 部分

36. 第5軸：<SCALE> • 此為必要軸，用以說明此檢驗項的尺度（類似資料型態的概念） 數量形式 排序形式 前面兩種 標題形式 敘述形式 備忘形式 文檔形式

37. 第6軸：<METHOD> • 相同成分（分析物）若使用不同檢測方法時，由此軸來區別。為可選軸。 • 檢測方法相當複雜，大分類： • DNA/RNA probes/measures （探針/量測） • 要參考表14A與14B • Immunofluorescence （免疫螢光） • Immune Stain （免疫染色） • Enzyme Immunoassay （酶免疫測定） • Coagulation （凝血測試） • Stains (染色測試） • Clinical measures （臨床評估） • Imaging studies （影像檢查）

38. LOINC資料庫欄位說明 附錄A說明資料庫欄位結構 其他欄位皆是管理用途

39. MS ACCESS資料庫結構

40. CDA R2文件類型說明

41. 背景說明 • CDAR2的文件類型(Document Type)是採用LOINC編碼。 • 詳細內容，請參照LOINC 文件第7章(HL7 LOINC Document Type Vocabulary Domain)

42. CDAR2文件命名原則 • 原則 • 一定要有臨床文件類別(Note) • 再配合其他四軸(Axis)中的一個或以上。 <Subject Matter Domain> : <Training / Professional Level>: <Setting>: <Type> : Note 引用名稱 LOINC 中查表

43. KIND OF DOCUMENT • Note : 一般性的病摘 (also known as “Clinical Document”) • Administrative note • Against medical advice note • Agreement • Certificate • Consent • Contract • Advance directive • Diagram • Flow sheet • Legal • Letter • Note: 特殊性 • Adverse event note • Alert • Report

44. TYPE OF SERVICE (部分) • 溝通與交流（Communication） • 評估與管理（Evaluation and management） • 討論會（Conference） • 病例討論會（Case conference） • 會診（Consult） • 確證性會診（Confirmatory consultation） • 諮詢（Counseling） • 小組諮詢（Group counseling） • 教育（Education） • 病史與體格檢查（History & Physical，H & P） • 入院病史與體格檢查（Admission history and physical，Admission H & P） • 全面病史與體格檢查（Comprehensive history and physical，Comprehensive H & P） • 針對性的病史與體格檢查（Targeted history and physical (Targeted H & P) • 初步評估（Initial evaluation） • 入院評估（Admission evaluation） • 入院病史與體格檢查（Admission history and physical，Admission H & P） • 術前評估與管理（Pre-operative evaluation and management） • 後續評估（Subsequent evaluation） • 事件摘要（Summarization of episode） • 轉院摘要（Transfer summarization） • 出院摘要（Discharge summarization） • 死亡摘要（Summary of death） • 轉診介紹（Transfer of care referral） • 監督指導（Supervisory direction） • 電話接診（Telephone encounter） • 干預操作（Interventional Procedure） • 手術性（Operative） • 病理學操作（Pathology Procedure） • 屍體剖驗（Autopsy）

45. SETTING (部分) • 家庭（Home） • 非自理生活（Assisted Living） • 家庭衛生保健（Home Health Care） • 醫院（住院）環境（Hospital (Inpatient) Setting） • 緊急救護型醫院（Acute care hospital） • 醫院單元（Hospital Unit） • 危重護理單元（Critical Care Unit） • 急診科（Emergency Department） • 觀察病房（Observation Ward） • 康復治療型醫院（Rehabilitation hospital） • 療養院（Nursing Home） • 高級護理設施（Skilled Nursing Facility） • 門診（辦公室／診室）(Outpatient (Office / Clinic))

46. SUBJECT MATTER DOMAIN(部分) 麻醉（Anesthesia） 病例管理者（Case Manager） 心臟病學（Cardiology） 牧師（Chaplain） 牙科學（Dentistry） 糖尿病學（Diabetology） 內分泌學（Endocrinology） 腸胃病學（Gastroenterology） 普通內科學（General Medicine） 普通外科學（General Surgery） 婦科學（Gynecology） 多樣學科（Multidisciplinary） 神經外科學（Neurosurgery） 產科學（Obstetrics） 腫瘤學（Oncology） 眼科學［Ophthalmology (EYE)］ 視力測定／驗光（Optometry） 矯形外科學（Orthopedics） 耳鼻喉科學［Otorhinolaryngology (ENT)］ 病理學（Pathology） 藥劑學（Pharmacy） 物理治療學（Physical Medicine） 整形外科學（Plastic Surgery） 足病學（Podiatry） 精神病學（Psychiatry） 肺部疾病（Pulmonary） 甲狀腺病學（Thyroidology） 腫瘤委員會（Tumor Board） 泌尿科學（Urology） 獸醫學（Veterinary Medicine）

47. ROLE (部分) 主治醫師（Attending） 病例管理者（Case Manager） 牧師（Chaplain） 牙科衛生學家（Dental Hygienist） 牙科醫師（Dentist） 學者／研究員（Fellow） 實習醫師（Intern） 醫科學生（Medical Student） 護士（Nurse） 正式護士（Nurse Practitioner） 護理學生（Nursing Student） 職業治療師（Occupational Therapist） 藥劑師（Pharmacist） 醫師（Physician ） 助理醫師（Physician Assistant） 物理治療師（Physical Therapist） 住院醫師（Resident） 呼吸治療師（Respiratory Therapist） 社會工作者（Social Worker） 下級實習醫師（Sub-intern） 獸醫（Veterinarian）

48. 文件名稱範例 • Cardiology note（心臟病學記錄） • Cardiology attending note（心臟病學主治醫師記錄） • Cardiology attending hospital admission note（心臟病學主治醫師醫院入院記錄） • Cardiology nurse hospital admission note（心臟病學護士醫院入院記錄） • Cardiology fellow admission note（心臟病學者入院記錄） • Pulmonary note（肺部記錄） • Consult note（會診記錄） • Nurse note（護理記錄） • Hospital admission H&P note（醫院入院病史與體格檢查記錄） **中文部分僅供參考

49. SNOMED CT編碼

50. SNOMED CT簡介 • 主要是透過Concept、Description與Relationship三個重要元素建構Term之描述。 • concept：(概念) • 具有臨床上意義者，有唯一辨識碼（ConceptID)。 • 文字表現上是以人可閱讀之描述，此名稱特殊定義為Fully Specified Name(FSN) • 每個concept會與其他的concept有關連。 • Concept Granularity: (概念尺度)：如右圖