Introduction

1. Les contrats, la tutelle, les coopérations inter-hospitalièresExposé du 8 mars 20073Amandine Charrier & Eric Ducos Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

2. Introduction • Les réformes hospitalières depuis 1970 ont principalement visé les instruments de gestion hospitalière en recherchant un équilibre entre l’adaptation de l’offre de soins aux besoins et la maîtrise des dépenses de santé. • Aujourd’hui la politique hospitalière doit répondre à de nouveaux défis : • Des besoins se tournant de plus en plus vers des soins intégrés (soins de proximité, filières de soins, hospitalisation à domicile…), • Un manque d’effectifs de santé dans certaines disciplines et certaines régions, • La réduction du temps de travail, • La lutte contre les infections nosocomiales, • …. • Les activités de santé sont amenées à se recomposer et mettre en place de nouvelles solutions d’organisation afin de couvrir tous les besoins de santé tout en optimisant les ressources. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

3. Introduction • Le SROS de 3ème génération fait de la coopération entre les différents acteurs du système de santé une priorité en incitant : • à la mise en place d’une organisation graduée des plateaux techniques passant par la coopération entre les établissements, • au développement des coopérations inter régionales, • au développement des réseaux de santé. • La coopération inter hospitalière, au travers des objectifs poursuivis par les établissements impliqués, semblerait en effet constituer une réponse aux nouvelles exigences du secteur sanitaire : • Recherche d’efficacité, • Recherche d’optimisation de l’utilisation des ressources, • Recherche d’un meilleur accès aux besoins, • …. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

4. Plan Général • La coopération inter-hospitalière • Définition • Le cadre législatif de la coopération inter-hospitalière • Les différentes formes de coopération • Les objectifs poursuivis et les enjeux des différents acteurs • État des lieux national • La tutelle • Rappel: qui dirige l’hôpital ? • Les institutions exerçant la tutelle • La tutelle dans le Plan Hôpital 2007 • La tutelle et le développement des coopérations inter hospitalières • Les contrats Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

5. La coopération inter-hospitalière • Définition • Le cadre législatif de la coopération inter-hospitalière • Les différentes formes de coopération • Les objectifs poursuivis et les enjeux des différents acteurs • État des lieux national Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

6. I.a La coopération/définition « Un ensemble d’actions concernant un ou plusieurs établissements de santé ou médico-sociaux ayant pour objet le maintien ou la modification de soins dans son contenu ou dans sa localisation » Source: observatoire des recompositions des activités des établissements de santé, ministère de la santé Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

7. I.b La coopération/le cadre législatif L’encouragement de la coopération par le législateur : une constante des réformes depuis 1970 • La loi du 31 décembre 1970  a fixée un cadre juridique aux actions de coopérations inter-hospitalières en créant : • la convention • le syndicat inter hospitalier • La loi du 31 juillet 1991 (n° 91-748 Articles L. 6131-1)  a élargie ce cadre en créant de nouvelles formules juridiques de coopérations : • les groupements d’intérêt public (GIP) • les groupements d’intérêt économique (GIE) • L’ordonnance du 24 avril 1996  (n° 96-346, articles L. 6121-3) a crée • le groupement de coopération sanitaire (GCS) entre public et privé • la communauté d’établissements de santé • le réseau de soins spécifiques (donne une existence juridique aux réseaux) Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

8. I.b La coopération/le cadre législatif • La loi du 27 juillet 1999 a crée 2 formules supplémentaires : • la fédération médicale • l’établissement public de santé inter hospitalier • La loi du 4 mars 2002 (n°2002- 303) sur les droits des malades et la qualité du système de santé a fait évoluer le dispositif sur les réseaux et les règles du groupement de coopération sanitaire (GCS) • L’ordonnance du 4 septembre 2003 portant sur la simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissements ou de services sociaux ou médicaux sociaux soumis à autorisation • a érigé le GCS en moyen privilégié de coopération, • a supprimé les établissements publics de santé inter hospitaliers (EPSI) et les réseaux coopératifs de santé, • a mis fin à la création à compter du 1er janvier 2005 des Communautés d’établissements de santé et des syndicats Inter hospitaliers, • a supprimé les notions de cartes sanitaire et de « lits » (indices de besoins). • Le plan hôpital 2007 : 1 des 6 chantiers vise à simplifier les modalités de coopérations entre les établissements de santé Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

9. I.c La coopération/les différentes formes de coopération • Avant 1996 : • la convention • la fusion • l’association • la clinique ouverte • la conférence sanitaire • le syndicat interhospitalier • le groupement d’intérêt public (GIP) • le groupement d’intérêt économique (GIE) • En 1996 : • le groupement de coopération sanitaire (GCS) • la communauté d’établissements de santé • le réseau de soins spécifiques • En 1999 : • la fédération médicale • l’établissement public de santé interhospitalier Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

10. I.c La coopération/les différentes formes de coopération • Les coopérations sans création de personne morale : • la convention • la clinique ouverte • la fédération médicale interhospitalière • la communauté d’établissement • Les coopérations avec création de personne morale (responsabilité pénale) : • la fusion • l’établissement public de santé interhospitalier • l’association • le syndicat interhospitalier • le groupement d’intérêt public (GIP) • le groupement d’intérêt économique (GIE) • le groupement de coopération sanitaire (GCS) • Les réseaux de santé avec ou sans la personnalité morale Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

11. I.c La coopération/les différentes formes de coopération • Les coopérations entre établissements publics : • la convention • la fédération médicale interhospitalière • la communauté d’établissement • la fusion • l’établissement public de santé interhospitalier • le syndicat interhospitalier • le groupement d’intérêt public • le groupement d’intérêt économique (à titre exceptionnel) • le groupement de coopération sanitaire • Les coopérations entre établissements publics et privés : • la convention • la clinique ouverte • la communauté d’établissement • le syndicat interhospitalier • le groupement d’intérêt public • le groupement de coopération sanitaire • Les coopérations entre établissements privés : • la convention • l’association • le groupement d’intérêt économique • le groupement de coopération sanitaire Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

12. I.c La coopération/les différentes formes de coopération Quelques descriptifs…. • la convention : (environ 3000 en 1992) : (art.L.6134-1 du Code de la Santé public) • la forme juridique la plus simple et la plus souple de coopération (pas de création d’une nouvelle personne morale distincte des parties), • elle peut concerner plusieurs établissements de santé ayant des statuts juridiques différents (publics, cliniques, structures sanitaires privés) et des praticiens libéraux, • elle est surtout utilisée pour le partage de moyens matériels (IRM, DM…) mais aussi dans le domaine logistique (blanchisserie, cuisine, Informatique, déchets hospitaliers..), • les engagements réciproques des parties sont définis dans les clauses de la convention. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

13. I.c La coopération/les différentes formes de coopération • la clinique ouverte : « structure d’hospitalisation particulière » • prévue par la législation hospitalière depuis 1943, reformulée par l’ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996, • les centres hospitaliers autres régionaux peuvent être autorisé par l’ARH à créer et faire fonctionner ce type de structure ou « les malades, blessés et femmes enceintes admis à titre payant peuvent faire appel aux médecins, chirurgiens, spécialistes ou sages-femmes de leur choix autres que ceux exerçant leur activité à titre exclusif dans l’établissement » (art. L. 6146-10, C.santé publ.), • pour chaque spécialité d’une discipline donnée, pas plus du tiers de la capacité d’accueil, en lits et places dont dispose l’établissement concernée peut être réservée, • dans ces structures, les praticiens perçoivent les honoraires versés par les malades par l’intermédiaire de l’administration hospitalière, minorés d’une redevance destinée à l’établissement, • sont but est de faciliter le regroupement entre les établissements publics de santé et les cliniques. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

14. I.c La coopération/les différentes formes de coopération • La fédération médicale interhospitalière : • démarche de nature conventionnelle (article L. 6135-1 du code de la santé publique), • 2 ou plusieurs centres hospitaliers peuvent, par voie de délibérations concordantes de leur conseil d’administration décider de regrouper certains de leurs services, départements ou autres structures, • l’organisation, le fonctionnement et l’intitulé de la fédération sont définis par ces délibérations, • la fédération est placée sous l’autorité d’un praticien hospitalier Coordonnateur, assisté d’une sage-femme, d’un cadre paramédical ou un membre du personnel soignant et par un membre du personnel administratif. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

15. I.c La coopération/les différentes formes de coopération • la communauté d’établissement : (art.L.6121-6 du CSP) • ne peut plus être créée depuis le 1er janvier 2005, • était créée entre établissements participant au PSPH dans un même secteur sanitaire, • avait comme objectifs : • d’optimiser la répartition de l’activité (rationaliser l’offre de soins au sein d’un secteur), • d’assurer la mise en commun de moyens et la mobilité du personnel pour mieux répondre aux besoins de la population, • de faciliter la mise en œuvre des actions de coopération et de complémentarité, • d’apporter une meilleure réponse aux besoins de proximité dans le domaine médico-sociale, notamment pour les personnes âgées et les personnes handicapées. • le statut juridique était défini dans une charte constitutive, agréée par le directeur de l’ARH. • la fusion : (art. L. 6141-7-1 du CSP) : • entre 2 ou plusieurs établissements de santé publics, conduit à la substitution d’une seule entité juridique à celles des établissements ayant fusionnés. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

16. I.c La coopération/les différentes formes de coopération • l’établissement public de santé inter hospitalier (EPSI) : • mode de coopération, supprimé par l’ordonnance du 4 septembre 2003, crée entre 2 ou plusieurs établissements publics de santé, pour transférer une partie des missions de soins, développer en commun des activités de soins (un même établissement ne pouvait participer qu’à un seul EPSI). • l’association: regroupement entre établissements privés de santé • le syndicat inter hospitalier : (une centaine au plan national) • depuis le 1er janvier 2005 (ordonnance de 2003) aucun syndicat ne peut être constitué, • il était crée par 2 ou plusieurs établissements de santé assurant le service public hospitalier (1 au moins était un établissement public) et avait la forme d’un établissement public gérés par un conseil d’administration et un secrétaire général, • la complexité et la lourdeur de la formule expliquent en partie le peu d’engouement de ce type de coopération, • son but était de favoriser la concentration et la rentabilisation des équipements existants ou de permettre la coordination des actions entreprises par les établissements (fonction logistique, enseignement, informatique, centralisation de fonction financières ou comptables), • en pratique il a été le plus souvent cantonné à la gestion de services logistiques. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

17. I.c La coopération/les différentes formes de coopération • le groupement d’intérêt public (GIP) : • formule juridique créée par la loi n° 82-610 du 15 juillet 1982 d’orientation et de programmation pour la recherche et le développement technologique, • sa finalité est de permettre à ses membres d’exercer ensemble, pendant une durée limitée (entre 5 et 15 ans en moyenne) des activités dans le domaine de l’action sanitaire et sociale, et notamment des actions de formation ou de créer ou gérer des équipements ou des services d’intérêt commun, • c’est un établissement doté d’une personnalité morale de droit public et d’une autonomie juridique et financière, née du regroupement, par le biais d’une convention constitutive, de personnes morales de droit public ou privé. Remarque: les GIP demeurent peu nombreux en raison notamment de l’importance des contrôles administratifs et financiers qui pèse sur eux, de leur durée limitée et de la nécessité d’une majorité publique pour pouvoir les créer Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

18. I.c La coopération/les différentes formes de coopération • Le groupement d’intérêt économique (GIE) : • il relève des dispositions du code du commerce (art.L.251-1 à L.251-16, immatriculation au registre du commerce) qui le définit comme la réunion de 2 ou plusieurs personnes physiques ou morales, dans le but de mettre en œuvre tous les moyens propres à développer ou à faciliter l’activité économique de ses membres ou à accroître les résultats de cette activité, • sur le plan juridique un GIE est une personne morale de droit privé (règles de la comptabilité privée), constitué avec ou sans capital à la suite d’un contrat constitutif, • les applications les plus fréquentes de cette formule se rencontrent dans le domaine des équipements en matériels lourds et des prestations informatiques, • 2 caractéristiques peuvent expliquer son succès relatif : sa souplesse et l’application du droit privé. Remarque: un GIP ou un GIE ne peuvent se voir confier la réalisation des missions principales des établissements publics de santé et notamment des missions de soins Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

19. I.c La coopération/les différentes formes de coopération • Le groupement européen d’intérêt économique (GEIE) : • il est prévu par les articles L.252-1 à L.252-13 du code du commerce, • son régime juridique est largement similaire à celui du GIE, • son intérêt est d’offrir un cadre de dimension communautaire à la coopération des états membres, y compris dans le domaine de l’action sanitaire. • Le groupement de coopération sanitaire (GCS) : • c’est une forme de coopération créée par l’ordonnance du 24 avril 1996 dont les règles de fonctionnement ont été modifié par l’ordonnance du 4 septembre 2003 qui en a fait le mode privilégié de coopération sanitaire, • il peut être constitué entre des établissements de santé, des établissements médicaux-sociaux, des organismes et professionnels de santé concourant aux soins (autorisés par l’ARH), des médecins libéraux, • un membre au moins doit être un établissement de santé, • il a pour vocation de faciliter ou développer l’activité de ses membres, • il est doté d’une personnalité morale de droit public lorsqu’il est exclusivement constitué d’établissements ou d’organismes publics, ou d’établissements ou d’organismes publics et de professionnels médicaux libéraux membres à titre individuel. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

20. I.c La coopération/les différentes formes de coopération • Le groupement de coopération sanitaire (suite) : • il constitue une personne morale de droit privé lorsqu’il est exclusivement constitué d’établissements ou de personnes privés, • dans les autres cas il peut se constituer sous la forme de personne morale de droit privé, • il poursuit un but non lucratif, • ce n’est pas un établissement de santé mais il peut détenir des autorisations et exercer l’ensemble des missions d’un établissements de santé, notamment la création d’un réseau, • il peut exploiter les autorisations détenues par un des membres (le titulaire de l’autorisation reste maître de son utilisation), • les conditions de rémunération des actes médicaux réalisés dans le cadre d’un GCS sont fixées par décret. Remarque : la coopération sanitaire repose encore majoritairement sur les conventions : plus de 60% des opérations de coopération entre établissements de santé publics et privés sont des conventions simples, suivi par le groupement de coopération sanitaire. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

21. I.d La coopération/objectifs et enjeux • Les objectifs de coopération évoluent dans le temps et peuvent être différents entre le public et le privé. • Une action de coopération peut être motivée par : • la maîtrise des ressources de l’assurance maladie (objectif historique), • la recherche d’une meilleure adéquation entre l’offre et la demande, • le maintient d’une offre de proximité, • la réduction des inégalités d’accès aux soins, • Une volonté de faire face à des difficultés de recrutement, • la recherche d’économie d’échelle, • la mise aux normes des plateaux techniques, • la rationalisation économique, • l’accroissement, le partage des parts de marché. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

22. I.d La coopération/objectifs et enjeux • Les opérations de coopération répondent ainsi aux enjeux du secteur sanitaire en servant les intérêts des différents acteurs que ce soit des politiques, des professionnels de santé que des patients : • l’accès facilité aux soins pour tous, • une offre adaptée à la demande, • l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins, • la nécessaire maîtrise des dépenses de santé et des coûts des équipements pour une juste utilisation des ressources, • la diminution des durées moyennes des séjours hospitaliers, • l’adaptation à l’évolution des pratiques médicales, avec une médecine devenant de plus en plus pluridisciplinaire et spécialisée et des équipements d’une haute technicité et spécialisation, • le développement et la concentration des plateaux techniques, • l’adaptation au vieillissement de la population, • la prise en compte des problématiques de démographie médicale et paramédicale. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

23. I.e La coopération/état des lieux national Les grandes tendances des recompositions de 2002 à 2004 (observatoire des recompositions des activités des établissements de santé : www.recomposition-hospitaliere.sante.gouv.fr) • Le nombre d’opérations inscrites dans la base est passé de 373 en 2002, à 514 en 2003 et 566 en 2004 (nombres cumulés). • Sur les 566 opérations recensées dans la base : • 249 sont achevées (environ 44%): 102 dans le secteur public 77 dans le privé 70 opérations « mixtes » • 299 opérations sont en cours ou en projet : (environ 53%) 95 dans le secteur public 90 dans le secteur privé 114 opérations « mixtes » • 18 opérations ont été abandonnées entre 2002 et 2004 (3%) Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

24. I.e La coopération/état des lieux national • les opérations internes au secteur public demeurent les plus nombreuses : • 155 opérations recensées en 2002 (42%) • 192 en 2003 (37%) • 206 en 2004 (36,5%) • suivies des partenariats public/privé : • 134 en 2002 (36%) • 173 en 2003 (33%) • 191 en 2004 (33,5%) • suivies des recompositions des établissements privés : • 83 en 2002 (22%) • 149 en 2003 (30%) • 169 en 2004 (30%) Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

25. I.e La coopération/état des lieux national • l’évolution en chiffres des opérations de recompositions de l’activités de soins du 30 juin 2003 au 30 juin 2004 : • 57 opérations parvenues à terme : • 24 sont internes au secteur privé (témoigne de l’importance de la restructuration de l’offre privée, liée à la nécessité pour ce secteur de rationaliser ses coûts de fonctionnement et d’adapter ses activités à la demande) • 12 concernent les établissements publics • 21 concernent des coopérations entre établissements publics et établissements privés (dont une organise une coopération entre un établissement public et des médecins libéraux) • 38 nouvelles opérations, en cours ou en projet inscrites dans l’observatoire durant cette période. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

26. I.e La coopération/état des lieux national • Classement par objectifs prioritaires des opérations de recompositions qui sont parvenues à leur terme entre juin 2003 et juin 2004 : • l’adaptation de l’offre de soins à l’évolution des besoins de santé : • 22 opérations de coopération sur 57 (environ 38% des opérations) • secteurs privé et public impliqués à égalités : • 9 opérations internes à chacun des secteurs • 4 opérations communes aux deux secteurs • l’optimisation des moyens : • 21 opérations sur 57 (environ 36% des opérations) • 12 dans le secteur privé (pour atteindre un volume d’activité suffisant pour dégager des économies d’échelle ou garantir la qualité des soins ->fusions juridiques, regroupements de cliniques sur un même site géographique, rachats d’une structure privée par une autre) • 7 coopérations secteurs privé et public (partage d’activités) • 2 opérations internes au secteur public Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

27. I.e La coopération/état des lieux national • maintien de l’offre de soins : • 11 opérations sur 57 (environ 19% des opérations) • 7 coopérations public/privé (essentiellement transfert d’activités d’obstétrique) • 3 coopérations entre établissements • 1 interne au secteur public (qui joue ici un rôle déterminant, puisqu’il assure, dans la quasi-totalité des cas, le maintien de l’offre de soins). • l’amélioration de la qualité et de la sécurité : • 3 opérations sur 57 (environ 5% des opérations) • en filigrane de nombreuses actions de coopérations Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

28. I.La coopération/conclusion • Des outils juridiques nombreux mais qui n’ont pas tous fait preuve de leur efficacité ou répondu aux besoins des établissements et une diversité d’acteurs concernés par ces restructurations, • Des coopérations qui concernent le plus souvent des structures juridiques de mêmes natures bien que l’on observe une hausse sensible de la coopération public-privé, ce qui peut aider au décloisonnement entre ces deux secteurs, • Une difficulté pour faire travailler ensemble des établissements de santé relevant de régimes juridiques et de modes de financements différents. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

29. La coopération/conclusion • La réussite des opérations de coopération implique : • La détermination d’objectifs initiaux précis, légitimes et réalisables, • L’implication des différents acteurs dans la collaboration et leur ouverture au changement, • La capacité d’adaptation des acteurs travaillant dans ces établissements, • La mobilisation de ressources (financières, humaines, techniques…) suffisantes, • La formalisation de procédures d’évaluation de ces restructurations. • La réussite d’une coopération dépend également de l’implication des politiques et notamment le soutien de la tutelle. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

30. La coopération inter-hospitalière • La tutelle • Rappel: qui dirige l’hôpital ? • Les institutions exerçant la tutelle • La tutelle dans le Plan Hôpital 2007 • La tutelle et le développement des coopérations inter hospitalières Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

31. Ministère de la Santé le Maire (pdt) DHOS ARH CA L’état et ses Agences définissent statuts, règles comptables et procédures L’ ARH arrête la stratégie, le budget, les dotations, le personnel Le Ministère nomme Président de la CME (Commission Médicale d’établissement) Comptable du trésor Directeur Ressources humaines Finance Travaux Chirurgie services médico-techniques Médecine Systèmes d’ information Service économique (intendance et logistique) Urgences Informatique médicale SMUR IIa.Rappel: Qui dirige l’hôpital ? source: l’ Hôpital – Jean de kervasdoué – Que sais-je ? graphique 4 page 50 Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

32. IIb.Les institutions exerçant la tutelle Les institutions sanitaires centrales • Le ministère: DGS, DHOS (http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=MESG0010702D) Les institutions sanitaires déconcentrées • ARH, • DRASS , DDASS, Préfets Les institutions sanitaires décentralisées • Commune (le Maire préside le CA de l’hôpital, CA ne constituant pas une tutelle) Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

33. IIb.Les institutions/La direction générale de la santé Elle est chargée de l'élaboration de la politique de santé et contribue à sa mise en oeuvre. • elle propose les objectifs et les priorités de la politique de prévention et de protection de la santé; • elle veille, en liaison avec les agences compétentes, à la qualité et à la sécurité des soins, des pratiques professionnelles et des produits de santé ; • elle participe à la définition de la politique du médicament ; • elle définit, pour le compte du ministère, les actions de prévention, de surveillance et de gestion des risques sanitaires liés aux milieux ; • elle est responsable des questions relatives à la démographie des professions de santé; • elle participe à l'élaboration des règles relatives aux questions d'éthique et de bioéthique; • elle exerce la tutelle sur les établissements publics et organismes compétents en matière de recherche médicale, de sécurité et de veille sanitaire, d'accréditation et d'évaluation en santé, d'enseignement et de formation en santé publique, d'éducation pour la santé et la prévention; • Elle s’organise en différents services comprenant divers sous directions (organigramme en annexe). Décret no 2000-685 du 21 juillet 2000relatif à l'organisation de l'administration centrale du ministère de l'emploi et de la solidarité et aux attributions de certains de ses services Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

34. IIb.Les institutions/La direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins Elle est chargée de l'élaboration de la politique d'organisation de l'offre de soins en fonction des objectifs et des priorités de la politique de santé. • elle détermine l'organisation de l'offre de soins ; • elle apporte son concours à la détermination des besoins en professionnels de santé ainsi qu'à la définition des orientations et à l'organisation des formations; • elle oriente et anime les politiques de ressources humaines des établissements publics de santé, sociaux et médico-sociaux ; elle élabore les règles relatives à la fonction publique hospitalière et aux praticiens hospitaliers et veille à leur application ; elle est chargée de la réglementation relative à l'organisation et au fonctionnement des établissements publics de santé ; • elle assure la conception, la mise en oeuvre et le suivi des règles de tarification et de régulation financière des établissements de santé; • elle définit les mesures d'organisation applicables aux activités de soins des établissements de santé; • elle est chargée de la réglementation relative aux officines de pharmacie et aux laboratoires d'analyses de biologie médicale et veille à son application ; • elle anime, coordonne et contrôle l'activité des agences régionales de l'hospitalisation. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

35. IIb.Les institutions/La tutelle déconcentrée: les ARH(Grandes fonctions) Leurs attributions portent sur deux domaines : • l’organisation de l’hospitalisation publique et privée, avec, en particulier, l’élaboration des schémas régionaux de l’organisation sanitaire (SROS). Les ARH ont le pouvoir de suspendre ou de retirer des autorisations d’activité, ou d’en modifier le contenu ; • la répartition des enveloppes financières régionales entre les établissements publics et privés, en tenant compte de l’activité de chacun et des objectifs négociés chaque année avec eux. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

36. IIb.Les institutions/La tutelle déconcentrée: les ARH(Structure) • 26 ARH : Agences Régionales de l’Hospitalisation • Elles ont été créées par l’ordonnance du 24/04/1996. • Ce sont des groupements d’intérêt publique constitués entre l’état et les CRAM (Agence Régionales de l’Assurance Maladie). • Elles ont à leur tête un directeur nommé en conseil des ministres, un conseil d’administration composé de représentants médicaux et non médicaux des établissements de santé, des représentants des médecins libéraux, de l’Etat, de l’A.M. et des mutuelles. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

37. IIb. Les institutions/DRASS, DDASS et Préfets La Direction Régionale et les Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales sont des services déconcentrés des ministères chargés des affaires sociales (santé, cohésion sociale, solidarité) ; ils agissent sous l'autorité, respectivement du Préfet de région, et des Préfets de département. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

38. IIc. Plan Hôpital 2007: Une tutelle plus proche, mais pas plus légère • Le renforcement du rôle des Agences Régionales d’Hospitalisation • Transfert aux directeurs des ARH de certaines compétences détenues encore par le préfet en matière hospitalière; • L'ARH se voit reconnaître un pouvoir de contrôle sur le fonctionnement des établissements de santé, en cas de crise notamment; • L’ARH est la seule compétente pour délivrer ou refuser les autorisations; • Les S'agissant des centres de lutte contre le cancer, ces établissements privés spécialisés étaient jusqu'ici autorisés par le ministre de la Santé. L'ordonnance déconcentre sur les Agences cette prérogative ministérielle. • => Les Agences voient ainsi accroître leurs prérogatives, et elles sont confortées dans leur rôle d'interlocuteur privilégié des établissements de santé. Cette première série de mesures est de nature à assurer plus de cohérence au système sanitaire. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

39. IIc. Plan Hôpital 2007: des espaces de liberté et plus de responsabilités De établissements de santé plus libres et plus responsables • Définition libre de leur organisation interne; avec la création de pôles d ’activité (sur proposition du comité de politique générale) en vue de la contractualisation interne; • Responsabilisation sur les résultats (au travers des contrats d’objectifs et de moyens entre l’ARH et l’établissement); • Un budget évaluatif et plus limitatif avec la T2A => plus grande souplesse aux gestionnaires; • Le CA est régulièrement tenu informé de la réalisation des objectifs par le suivi d ’indicateurs de résultat. Il Peut décider de la mise en place d ’un comité d ’audit • devant des écarts importants • ou à la demande de la CME ou du CTE • Des délibérations du CA exécutoires de plein droit dès leur réception par le Directeur de l’ARH. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

40. IIe. La tutelle et le développement des coopérations inter hospitalières Dans quelle mesure la tutelle peut elle aider et inciter les établissements à développer les opérations de coopération? • Au niveau national (DGS et DHOS): • Fixation d’orientations en matière de politique de santé dans le sens de plus de coopération entre les acteurs et les établissements de soins • Allègement des règles relatives à la GRH, à la fonction publique hospitalière et aux praticiens hospitaliers afin de permettre plus de coopération entre les professionnels et plus de polyvalence entre les secteurs. • Au niveau régional (ARH) • Détermination avec les établissements de soins d’objectifs initiaux précis, légitimes et réalisables favorisant les opérations de coopération, • Vérification que les ressources disponibles (financières, humaines, techniques…) sont suffisantes pour mettre en place ces coopérations, • Un contrôle régulier des restructurations menées. • Au niveau déconcentré (DRASS et DDASS) • Orientation des formations des professionnels de santé vers le travail en équipe, l’accompagnement au changement, les connaissances (juridiques, organisationnelles…) des différentes formes de coopération), • Incitation aux praticiens hospitaliers à la collaboration et à l’ouverture au changement. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

41. II. La tutelle /Conclusion • Un système qui reste ambigu avec la volonté affichée de donner de plus grandes responsabilités aux établissements, mais en conservant des archaïsmes notamment pour les nominations et pour l’organisation, • D’autre part les marges de manœuvre sont assez limitées car les réformes ont été vues comme allant dans le sens de la « privatisation de l’hôpital public » et d’une « course à la rentabilité », • La tutelle s’est impliquée dans le développement des coopérations inter hospitaliers avec la fixation d’une politique dans ce sens : • SROS de 3ème génération • Plan Hôpital 2007 • L’effort doit se poursuivre pour adapter les ressources humaines et leur gestion à ces nouveaux modes de travail collaboratif • Plus de compétence et d’aptitude du travail en équipe • Meilleur connaissance du changement et des méthodes pour s’y adapter • Meilleur connaissance du fonctionnement de l’ensemble des établissements des secteurs publics et privés (régimes juridiques, modes de financement….). Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

42. La coopération inter-hospitalière • La tutelle • Les contrats Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

43. III. Les contrats • Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation : création de nouveaux instruments juridiques • Dans le cadre de la facilitation des coopérations entre établissements, création de trois dispositifs juridiques permettant une réalisation accélérée des investissements hospitaliers : • le bail emphytéotique hospitalier (articles L.6148-1 à L.6148-6 du code de la santé publique) et contrat de partenariat (similaire mais sur une durée <18 ans) • les marchés globaux de conception, réalisation et maintenance (article L.6148-7) ; • l’extension du champs d’intervention des sociétés d’économie mixte locale, des HLM et des OPAC à la conception, réalisation, entretien et maintenance/gestion d’équipements hospitaliers ou médico-sociaux pour le compte d’un établissement de santé. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

44. III. Les contrats/ Le bail emphytéotique hospitalier (BEH) • Les baux emphytéotiques hospitaliers et les contrats de partenariat sont soumis au respect du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire ; • L’Agence Régionale d’Hospitalisation doit autoriser la réalisation des opérations prévues par BEH ou contrat de partenariat ; • La pratique montre que les BEH sont utilisés pour des opérations unitaires de 1 à 3 millions d’euros et par des petites structures de soins (< à 100 lits pour certaines). Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

45. III. Les contrats/ Le BEH Principe : un bien immobilier appartenant à un établissement public de santé (EPS) ou à une structure de coopération sanitaire dotée de la personnalité morale publique, peut faire l’objet d’un bail emphytéotique (de 18 à 99 ans) en vue de l’accomplissement, pour le compte de la structure ou de l’établissement, d’une mission concourant à l’exercice du service public dont ils sont chargés ou en vue de la réalisation d’une opération d’intérêt général relevant de leur compétence. • Un BEH peut être conclu même si le bien sur lequel il porte constitue une dépendance du domaine public. Un bien immobilier appartenant à un EPS ou une structure de coopération sanitaire dotée de la personnalité morale publique peut faire l’objet d’un BEH en vue de la réalisation d’une opération répondant aux besoins d‘un autre EPS avec lequel ils conduisent une opération de coopération. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

46. III. Les contrats/ Le BEH • Le bail emphytéotique est un contrat administratif relatif à l’exécution de travaux (par quelque moyen que ce soit) ou à la réalisation d’un ouvrage assortie de la maintenance d’équipements, d’installation et d’exploitation ou d’activités concourant à l’exercice du service public hospitalier • Le BEH est un montage contractuel permettant le partage des risques entre le preneur et le bailleur (exigence posée par le CSP), Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

47. III. Les contrats/ Le contrat de partenariat • Créés par l’ordonnance n° 2004-559 du 17 juin 2004, • Ces contrats sont juridiquement très proches, dans leur forme et dans leurs objectifs, du bail emphytéotique hospitalier, • Le contrat de partenariat a une durée spécifique liée à la durée d’amortissement des investissements (l’opération peut être inférieure à 18 ans), • Les investissements immatériels peuvent être financés par les contrats de partenariat, • Le contrat de partenariat peut ne concerner qu’une partie de la réalisation de l’ouvrage (nécessairement la totalité de la conception confiée au preneur dans le BEH), • Le contrat de partenariat peut être passé sur le domaine privé d’un tiers. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

48. PUB.........le BEH pratique: Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

49. Conclusion Générale • Le dispositif d’autorisation constitue avec la contractualisation deux outils de planification et d’organisation pour les ARH de l’offre de soins au niveau régional; • D’avantage de flexibilité dans la tutelle et les outils mis à disposition des établissements de soins a déjà permis et devra permettre encore d’avantage le développement des coopérations entre les établissements de toute nature. Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )

50. Sources d’information • http://www.vie-publique.fr/politiques-publiques/politique-hospitaliere/index/ • Site de l’ARH Ile de France http://www.parhtage.sante.fr • Circulaire de la DHOS du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de 3ème génération • Plan « Hôpital 2007 » Par Marlène REDHON, cadre de santé, centre hospitalier de Decize (Nièvre) • « LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ: Un panorama pour l’année 2003 » DREES , Sous la coordination de Mylène Chaleix, Catherine Mermilliod • « Pilotage des établissements de santé ...passer d’une logique d’obligations externes à une logique de volonté managériale interne » GMSIH 20/07/05 • www.recomposition-hospitaliere.sante.gouv.fr (observatoire des recompositions des activité des établissements de santé) • Que Sais-je : l’hôpital, Jean de Kervasdoue (PUF) • Carnet de santé de la France 2006, Jean de Kervasdoue, Remi Pellet Séminaire de recherche « Régulation, économie et politique de santé » (EGS 218-219 )