BRONCHOPNEUMÓNIA

1. BRONCHOPNEUMÓNIA

4. Bronchopneumónia akútny zápal pľúcneho parenchýmu: • rôzneho charakteru (serózny, hemoragický, fibrinózny, hnisavý) • rozličnej lokalizácie (alveoly, prípadne s postihnutím bronchiolov a bronchov, alebo prevažne interstícium pľúc – intersticiálne pneumónie) • rozličného rozsahu (lobárny, segmentálny, ložiskový)

5. Bronchopneumónie primárne (bakteriálne, mykoplazmové, riketsiové, vírusové, mykotické, parazitárne a alergické) sekundárne (pri bronchostenózach, aspiračné bronchopneumónie a pod.)

6. Bronchopneumónia • veľmi časté ochorenie, vyskytujúce sa najmä u detí a starých ľudí • v patogenéze sa uplatňuje druh a virulencia mikroorganizmov a imunologický stav organizmu

7. Predisponujúce faktory miestne: • nedostatočná ventilácia pľúc • obštrukciua bronchov • hypersekrécia a stagnácia hlienu v bronchoch • spomalená pľúcna cirkulácia celkové: • infekčné choroby, DM, malignity, hypogamaglobulinémia, th. glukokortikoidmi • liečba imunosupresívami, alkoholizmus, bezvedomie, vyšší vek

8. Klinický obraz ochorenia • Začiatok náhly s triaškou a vysokou teplotou pri bakteriálnych infekciách, vírusové pneumónie pozvoľne, na začiatku býva v popredí katar horných dýchacích ciest. • Teplotná krivka nemá charakteristický priebeh (u detí bývajú teploty vysoké, u starých ľudí subfebrilne a afebrilne). • Kašeľ, spočiatku suchý a dráždivý, neskôr sa zjavuje expektorácia. • Bolesti v hrudníku, tachypnoe a dyspnoe s alárnym dýchaním (najmä u detí) a cyanóza.

10. Diferenciálna diagnostika • Bakteriálna pneumónia • ostrá bolesť v oblasti hrudníka - zhoršuje sa pri dýchaní zhlboka • kašeľ s vykašliavaním hustého žltého alebo zeleného hlienu • teplota, nočné potenie • dyspnoe, tachypnoe • Vírusová pneumónia • náhly začiatok • myalgie • bolesti hrdla, zimnica • lymfadenopatia • bolesť na hrudníku, únava, teploty • Aspiračná pneumónia • Nechutenstvo • Krvavé spútum • Teplota, bolesť na hrudníku

11. Diagnostika ochorenia • fyzikálny nález: auskultačne - zostrené dýchanie s inspiračnými prízvučnými rachôtkami v určitej lokalizácií, pritlmenie poklepu, trubicové dýchanie, zosilnená brochofónia • RTG snímka hrudníka – zatienenia rôzneho charakteru, veľkosti a lokalizácie • etiológia - bakteriologické vyšetrenie spúta, hemokultivácia + virologické vyšetrenie • dif. dg.- karcinóm, infiltratívna TBC, pľúcny infarkt, stáza na pľúcach pri ľavostrannom zlyhávaní srdca, exsudatívna pleuritída

12. Prípad dnešného cvičenia • Zavolali Vás ku 54- ročnému pacientovi, ktorý od včera leží, je schvátený, sucho dráždivo kašle, bolí ho hlava, potí sa a ťažko sa mu dýcha. • Udáva, že pred 3 dňami ho zastihla búrka. Zmokol a bolo mu zima. Na druhý deň ráno sa cítil slabý a malátny, boleli ho lýtka. Poobede dostal zimnicu, začal dráždivo kašlať a pri nádychu ho pichá vpravo dolu v chrbte. Mal teplotu 38,6 C ktorá večer vystúpila na 39,4 C . • Pacient neudáva iné ochorenia, neužíva dlhodobo žiadne lieky. • Pri auskultácii počujete oslabené dýchanie a trecí šelest v pravom dolnom pľúcnom poli.

13. Terapia bronchopneumónie + bronchodilatanciá mukolytiká expektoranciá antitusiká + pokoj na lôžku zvlhčený vzduch príjem tekutín príjem kalórií príjem vitamínov • bezodkladne iniciálna empirická antiinfekčná terapia spektrom účinku pokrývajúca najvýznamnejšie prevažujúce patogény so zohľadnením jednotlivých rizikových faktorov • znalosť epidemiologickej situácie + rezistencie respiračných patogénov na ATB v danom regióne • antimikrobiálna terapia cielená = nevyhnutnosť určiť etiológiu a citlivosť mikroorganizmov • po identifikácií patogénu iniciálna terapia adekvátne upravená

14. Etiologické agens podľa frekvencie výskytu PĽÚCA respiračné vírusy • str. pneumoniae • h. influenzae • s. aureus • klebsiella speciei • m. pneumoniae • str. pyogenes • chl. psittaci PRIEDUŠKY respiračné vírusy • str. pneumoniae • h. influenzae • str. pyogenes • s. aureus • escherichia coli

17. Streptococcus pneumoniae • najčastejšia príčina bakteriálnych pneumónií u pacientov v komunite aj v nemocnici, taktiež akútnych otitíd, sinusitíd a meningitíd • je súčasťou normálneho osídlenia sliznice horných dýchacích ciest, nosičstvo kmeňa tohto druhu v nosohltanu je obvyklé aj u zdravých osôb, najmä detí • penicilín je najvýznamnejším antibiotikom pre liečbu infekcií spôsobených streptokokmi vrátane S. pneumoniae

21. Ideálne antibiotikum • Široké spektrum • Rýchle pôsobenie • Baktericídne • Vysoká selektivita, bez NÚ, nealergizujúce, bez možnosti vzniku rezistencie • Vysoká biologická dostupnosť, dobrá penetrácia do tkanív, dlhý biologický polčas • Nízka cena

22. Antimikrobiálne liečivá • cieleným mechanizmom zásah do štruktúry alebo funkcie buniek mikroorganizmov • baktericídny účinok • bakteriostatický účinok • selektívne pôsobenie na bb. mikroorganizmov: vplyv na syntézu b. steny - baktericídne vplyv na syntézu proteínov a NK + inhibícia metabolických pochodov - bakteriostaticky

23. Rozdelenie antimikrob. látok • baktericídne: beta-laktámové ATB, aminoglykozidy, bacitracín, izoniazid, metronidazol, chinolóny, vankomycín, teikoplanín, rifampicín • bakteriostatické: makrolidy, tetracyklíny, chloramfenikol, sulfonamidy, trimetoprim, linkomycín, klindamycín, etambutol, nitrofurantoin

25. Výber antimikrobiálnej látky Ktoré dostupné ATB sa približujú ideálu? • ß-laktámy • Makrolidy • Chinolóny • Tetracyklíny • Cotrimoxazol Ideálne antibiotikum • absorpcia • distribúcia • eliminácia • NÚL • Cena

26. Zásady antimikrob. terapie pri respiračných ochoreniach • racionálna indikácia • posúdiť charakter a závažnosť infekcie • zvážiť celkový klinický stav pacienta • individuálna voľba prípravku • zamedziť nárast rezistencie: • nesprávna preskripcia • nepresné dávkovanie • nedodržanie optimálnej dĺžky liečby

27. Výber správneho antibiotika • cielené podanie po identifikácií pôvodcu • zváženie farmakokinetických vlastností • najvhodnejšia cesta a miesto podania • závažné infekcie – úvodné i.v. podanie • obmedzená funkcia eliminačných orgánov – úprava dávky a dávkovacieho intervalu • zníženie rizika podania odhalením predispozičných faktorov - lieková alergia • stanovenie rizikových skupín pacientov

28. Problematika rezistencie schopnosť bakteriálnej populácie prežiť inhibičnú koncentráciu príslušného antimikrobiálneho preparátu Primárna rezistencia prirodzená odolnosť mikrobiálnych druhov mimo spektra účinku daného antibiotika /chýbajú „mechanizmy“ (receptory) pre účinok antimikorobiálnych preparátov/ absolútna rezistencia + rezistencia relevantná /mikroorganizmus necitlivý ku koncetráciam antibiotík dosiahnuteľných v ľudskom organizme, ale citlivých k vysokým koncentráciám ATB dosiahnuteľných in vitro/ Sekundárna rezistencia počas liečby pôvodne citlivá bakteriálna populácia sa stáva rezistentná

29. Rezistencia • Skrížená rezistencia rezistencia na antimikrobiálne látky podobného chem. zloženia • Čiastočne skríženárezistencia stupeň rezistencie voči jednému preparátu nie je taký vysoký  u všetkých ostatných antimikrobiálnych preparátoch podobného chemického zloženia • Združenárezistencia súčasná rezistencia baktérií u chemicky odlišných antibiotík • Multirezistencia súčastná rezistencia na 3-6 antibiotík rôzneho druhu. • Rezistencii viac ako 6 antibiotík - polyrezistencia Multirezistentné bakteriálne kmene veľmi ťažko liečebne zvládnuteľné, závažné nozokomiálne infekcie

30. Mechanizmus vzniku rezistencie produkcia enzýmov, ktoré zmenia štruktúru antimikrob. látky tak, že stratí účinok mutačné zmeny na úrovni intracelulárneho receptora /betalakt. ATB – zmena štruktúry väz. m. pre PNC/ zamedzenie penetrácie ATB cez b. stenu /znemož. naviazanie ATB na miesto pôsob. na intracel.receptor/ zmena metabolickej cesty

31. Možnosti spomalenia vzniku rezistencie • správnou voľbou antimikrobiálnej látky • optimálnou a dostatočne dlhou dobou používania • správnym dávkovaním • v špeciálnych prípadoch ustálenými kombináciami /liečba TBC/

33. Vývoj aktuálnej rezistencie • Penicilíny rezistentné pneumokoky (PRP) • Meticilín rezistentné stafylokoky (MRSA) • CA-MRSA (Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus) • Streptococcus pyogenes/makrolidy • Chinolóny rezistentné E. coli

37. Plán európskej komisie proti antimikrobiálnej rezistencii -zvýšiť povedomie o vhodnom užívaní ATB - posilniť prevenciu a kontrolu nozokom. infekcií - pacientom poskytníť nové antimikrobiálne látky - posilniť dohľad nad rezistenciou a spotrebou ATB - zlepšiť informovanosť verejnosti

38. Pôvodcovia pneumónie dospelých lobálna: st. pneumoniae, h. influenzae, k. pneumoniae bronchopneumónia: st. pneumoniae, st. aureus, l. pneumophilla atypická: vírusy influenzy, RSV, adenovírusy, HZV, mykoplazma pneumoniae, chlamýdia pneumoniae

39. Protiinfekčná ambulantná terapia bronchopneumónie Iniciálne podanie ATB empiricky. Interval od kontaktu s lekárom k začiatku liečby do 8 hodín + odber na mikrobiologické vyšetrenie (spútum na mikroskopické vyšetrenie a kultiváciu) + usmerniť liečbu cielene, ak je treba. V prípade pretrvávania problémov je vhodné ďalšie vyšetrenie pacienta za 2 až 4 dni, keď sa dajú opakovať mikrobiologické testy, či vyšetriť zápalové markery (krvný obraz alebo CRP).

40. Dĺžka antimikrobiálnej terapie 7 - 10 dní typické agens min. 10 až 14 dní atypické agens až 21 dní infekcia legionelami v poslednej dobe sa liečba skracuje - štúdie o ekvivalencii účinku pri podávaní niektorých makrolidov (azitromycin) 3 až 5 dní - v pľúcnom tkanive - terapeutické hladiny minimálne 10 dní!

41. Farmakoterapia bronchopneumónie v komunite Empirická ambulantná liečba Nerizikoví pacienti: Amoxicillín Makrolidy Doxycyklín Cefalosporíny 2.generácie alternatívne respiračné fluorochinolóny Starší pacienti alebo pacienti s komorbiditami: Kombinácie betalaktám + makrolid Respiračné fluorochinolóny

43. Terapia hospitalizovaných pacientov závažné infekcie - hospitalizácia - urýchlene podať empiricky ATB – do 2 až 4 hodín + urobiť maximum pre určenie patogénu - na základe cielených odberov usmerniť iniciálnu antimikrobiálnu terapiu ATB i.v. 2 až 5 dní - neskôr p.o. podľa klinického zlepšenia - iniciálne podávanie kombinácie antibiotík! zvyčajne zlepšenie alebo pokles teploty do 3 dní regresia laboratórnych hodnôt - ďalšie 1-2 dni prognostický význam - pokles CRP posluchový nález – dlhšie RTG – najprv môže byť aj zhoršený + pretrváva mesiac

44. Terapia hospitalizovaných pacientov kombinácia betalaktámových antibiotík + makrolid = skrátenie hospitalizácie + zníženie mortality podobná účinnosť – monoterapia respiračnými fluorochinolónmi /pri skrátenej dĺžke hospitalizácie/ mladší pacienti - kombinácia makrolid + aminopenicilín bez inhibítoru betalaktamáz makrolid+ cefalosporín Il. generácie rizikoví pac. – aminopenicilín + inhibítor betalaktamáz alebo cefalosporíny III. generácie (cefotaxim, ceftriaxon) + makrolid

45. Rezistencia pneumokokov • nárast rezistencie pneumokokov na prirodzené penicilíny, cefalosporíny, makrolidy, doxyciklín = drug-resistant Streptococcus pneumonae • rizikové faktory vzniku: vek nad 65 rokov ATB terapia v posledných 3 mesiacoch imunodeficiencia komorbidity

46. Terapia pseudomonádových infekcií riziko pseudomonádových infekcií = pacienti s chronickým pľúcnym ochorením (bronchiektázie, cystická fibróza), často užívajíci antibiotiká, u ktorých sa už kultivačne P. aeruginosa vyskytla fluorochinolóny 2. generácie - ciprofloxacín aminoglykozidy piperacilín/tazobaktam ceftazidim karbapenémy

48. Betalaktámové antibiotiká - v štruktúre betalaktámový kruh • baktericídne • brzdia syntézu bunkovej steny mikroorganizmov v poslednej fáze jej spevňovania peptidoglykánom • hydrofílne • nízka priama toxicita • nízky výskyt NÚ • spektrum účinku závisí od látky PNC cefalosporíny monobaktamy karbapenémy

49. Penicilíny • od r. 1941, derivát kyseliny amínopenicilánovej • absorpcia acidorezistentných PNC po podaní lepšia z prázdneho žalúdka – nejesť 1h. pred a 2h. po použití • G-penicilín - benzylpenicilín, meticilín, tikarcilín, karbenicilín ureidopenicilíny – piperacilín, mezlocilín, azlocilín – nestabilné v kyslom prostredí žalúdka - intracelulárne neprechádzajú - metabolizujú sa málo, no biologický polčas je krátky: 30-90 min. vylučujú sa nezmenené glomer. filtráciou aj tubulárnou sekréciou = vysoké koncentrácie v moči minimálne NÚ, aj vo vysokých dávkach netoxické alergia 5-8% rezistencia: enzýmový typ – betalaktamázy + mutácie – znemožnenie rozpoznanie recept. miesta