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复旦大学附属妇产科医院 叶旭萍 邵珺

复旦大学附属妇产科医院 叶旭萍 邵珺. 胎儿窘迫 Fetal Distress. 病例 1.

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复旦大学附属妇产科医院 叶旭萍 邵珺

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Presentation Transcript

  1. 复旦大学附属妇产科医院叶旭萍 邵珺 胎儿窘迫Fetal Distress

  2. 病例1 • 祝xx， 28岁 住院号：495623 入院时间：2010-6-15G1P0 孕39+2周，自觉胎动减少1天入院。平素月经规则，14 7/30天，LMP：2009-9-13，EDC：2010-6-20。停经35天尿HCG(+)。早孕反应轻，孕早期无见红。孕4月余自觉胎动至今。孕12+6周我院建卡产检。D筛查、B超大排畸、OGTT等检查未见明显异常。孕妇昨下午始自觉胎动减少，减少原1/3，,今来院产检，门诊行NST无反应，故以“胎儿窘迫？”收入院。既往体健，无肝炎结核等传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史0-0-0-0

  3. 病例1 体格检查 • T:37℃ P:80次/分 R:19次/分 BP:110/70mmHg • 一般情况：营养好，无贫血貌，无浮肿，皮肤粘膜无黄染 • 胸部：心肺（-） • 腹部：肝脾肋下未及，压痛（-），腹圆隆，10分钟无宫缩，头位，FHR：135bpm，FM(+),腹围：95cm，宫高:36cm,胎儿估计：3400g • 骨盆测量：IS:25cm，IC:27mm，EC:20cm，IT:8.75cm • 阴道检查：宫颈质软，容受60%，居中，宫口未开，S-3，评分5分。 辅助检查 • B超（2010-6-15）：胎儿数：1，胎方位：LOA， BPD-HC-AC-FL:97-329-338-74mm,胎盘后壁：厚度：39mm，胎盘成熟度：IIIa；羊水指数：26-39-47-37mm，AFI 149mm；彩色多普勒显像：心腔内见彩色血流。诊断提示：单胎，头位，胎儿存活。

  4. 诊断？ 1.G1P0孕39+2周，LOA，未临产 2.胎儿窘迫？

  5. 鉴别诊断 • 1.NST假阳性：胎儿睡眠周期或孕妇使用镇静药等可出现假阳性，可延长监护时间、声刺激，或行OCT等进一步明确。 • 2.胎儿窘迫：孕妇可有胎动减少或消失，电子监护异常：NST持续40分钟无反应，变异消失、反复晚期或变异减速，心动过缓/过速，正弦波。OCT：阳性。生物物理评分：<3分。

  6. 处理 1.复查NST 2.完善检查

  7. 处理2 该病人40分钟NST无反应，下一步处理？ 人工破膜术：羊水清-定期复查胎心监护； 羊水I-II，行OCT； 羊水III，行CS BBP、Dopple

  8. 该病人人工破膜：羊水I°，行OCT

  9. OCT 1a

  10. 处理3 急诊行子宫下段剖宫产术，娩出一男活婴，3300gApgar评分：7-9,脐带扭转，绕颈2圈。

  11. 急性胎儿窘迫处理 • 一般处理：左侧卧位，吸氧： • 病因治疗：宫缩过频：停催产素、硫酸镁抑制宫缩； 脐带脱垂：上推胎头防止脐带受压 • 尽快终止妊娠：宫口开全，双顶径位坐骨棘平面以下——阴道助产； 宫口未开全——剖宫产 • 同时做好新生儿窒息抢救准备

  12. 慢性胎儿窘迫处理 • 一般处理：左侧卧位、定期吸氧、治疗妊娠合并症及并发症； • 期待治疗：孕周小、存活率低——延长胎龄、促胎肺成熟后终止（根据新生儿科水平） • 终止妊娠：近足月

  13. 图1：正常的胎心监护曲线 胎心监护（cardiotocograpgy, CTG）

  14. 二、主要指标 • 内容 • 宫缩 • 基线 • 变异性 • 加速 • 减速

  15. 宫缩 • 宫缩频次： • 单位：10分钟内的宫缩次数 • 方法：检查30分钟，取其平均值。 • 强度 • 收缩/舒张的持续时间 • 分类 • Normal： • <=5次/10min，over 30min • Techysystole: • >5次/10min, over 30min

  16. FHR基线（Baseline） • 胎心率变化的平均值（要求最小刻度为5bpm）， • 要求 • 时间要求10分钟以上的监护。 • 在10分钟的片断中，至少有2分钟的稳定。 • 除外: • —胎心率的加速或减速 • —特殊的胎心率变化 • —胎心率基线变化在25次以上

  17. 基线 • 正常（Normal） • 110–160 bpm • 心动过速（Tachycardia） • FHRB>=160 bpm • 心动过缓（Bradycardia) • FHRB<110 bpm

  18. 基线变异 • 短变异: 反应的是跳与跳之间瞬时心率的改变。 • 长变异: 描述1分钟基线的摆动次数。正常基线振动频率为3-5周期/分钟，振幅6-25bpm。

  19. 短期变异图形 图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量(t为两次相邻R波间的时间间隔)

  20. 长期变异图像 图示胎心率长期变异，表现为胎心率在125次/分至135次/分间变化

  21. 基线变异性 • 消失——Absent • —振幅~ 0 bpm • 低——Minimal • —<=5bpm • 中——Moderate (normal) • —振幅 6–25 bpm • 高——Marked • —振幅>25 bpm

  22. 无变异 变异减少，≤ 5bpm 正常变异，6-25bpm 变异增大，〉25bpm 正弦曲线

  23. 加速 • FHR突然加速，从开始到定点<30s • 加速 • >32w，加速>15bpm，持续时间>15s，但<2min • <32w，加速>10bpm，持续时间>10s，但<2min • 延长加速（prolong acceleration) • 持续时间 2 -10min • 基线变化 • 持续时间 >10min

  24. 早期减速 对称的、逐渐的减速，与宫缩同时恢复。 逐渐下降：开始到最低点的时间>30s 下降的幅度：从开始到最低点的距离 FHR最低点与宫缩的峰在同一时间 大部分情况下，起点、顶点和恢复同步 周期性胎心率（早减 ED）

  25. 早期减速 • 认为早减是由于胎头受压，大脑血流量减少，交感神经被抑制，副交感神经兴奋引起。 • 偶发于第一产程中后期无特别临床意义。不代表胎儿低氧血症酸中毒及低Apgar评分 • 如连续出现，逐渐加重，曲线下降幅度超过50-80 bpm 或低于100 bpm，频发于产程早期应考虑脐带受压，胎儿缺氧

  26. 对称、缓慢下降，与宫缩有关 缓慢下降，从开始到最低点>30s FHR的顶点比宫缩的顶点延缓 一般情况下，开始、下降、顶点、恢复均延缓。 对称、缓慢、延缓 晚期减速（late deceleration）

  27. 晚期减速 见于各种原因引起的胎儿低氧血症 母体低血压 宫缩过强 胎盘机能不全 母亲贫血 胎盘早剥等

  28. 突然的减速——开始到顶点的时间<30s 下降的幅度大——>15bpm 持续时间长—— >15s，but <2min 不同步——与宫缩有关，但在后续的监护中不一致 变异减速

  29. 变异减速

  30. 变异减速 变异减速是由于脐带血管受压引起。 • 最常见的减速图形：有人研究7000例全程监护图，当宫口开大5厘米时，40%有可变减速，至第一产程末高达83%。 • 当胎心率降至70 bpm，持续时间超过60秒以上为重度可变减速，是急性 胎儿窘迫的表现。

  31. 延长减速Prolonged deceleration • 胎心率出现低于基线的明显降低。 • 减速幅度大于等于15BPM，持续长于等于2分钟，短于10分钟。 • 如果持续时间常于等于10分钟，则为基线变化。

  32. 延长减速 孤立的减速持续2-10分钟，接着可出现心动过速、基线变异减少或消失，或一段时间的晚减。 常见原因： • 脐带隐性脱垂或显性脱垂 • 宫缩过强或胎盘早剥引起的不协调子宫收缩 • 严重的子宫胎盘功能减退 • 体位、麻醉引起的低血压及子痫、癫痫抽搐引起的急性缺氧 • 过量麻醉或硫酸镁引起的呼吸抑制 • 分娩前

  33. 正弦波图型Sinusoidal pattern FHR基线出现明显，平滑，正弦波样波动，频率为每分种3－5次，持续20分钟或以上。 正弦曲线与胎儿严重贫血、酸中毒或无脑儿有关，是胎儿临终前的征兆，但需排除母亲使用哌替啶或尼古丁类制剂等的影响。

  34. ACOG.2009.7分类 • 正常波形：胎儿健康 • 可疑波形：需要继续观察和进一步检查明确诊断 • 病理波形：要求根据临床作相应的处理或终止妊娠

  35. 三、分类 • I类（Category I）—normal • II类（Category II）—inditerminate • III类（Category III）—abnormal • 解读： • II类代表不确定 • 仅代表当时的胎儿酸碱状态 • 以后可变，影响因素：临床处理和状态

  36. I类——Normal • 特点 • 基线： 110–160bpm • 基线变异性中等 • 加速：可有/可无 • 变异减速：无 • 晚期减速：无 • 早期减速:可有/可无 • 临床意义 • 表示当时胎儿酸碱平衡 • 常规检查即可

  37. III类——Abnormal • 特征 • 变异性消失合并以下情况： • 反复晚期减速 • 反复变异减速 • 心动过缓 • 正弦波 • 临床意义 • 酸中毒 • 需要紧急评估、处理 • 紧急处理： • 吸氧、改变体位、停止宫缩剂、治疗低血压、治疗心动过速…… • 如果以上处理无效，及时终止妊娠

  38. II类——indeterminate • 包括所有非I、非III类的图谱 • 胎心率基线： • 心动过缓但变异性正常 • 心动过速 • 基线变异性 • FHRV<5bpm • 变异性消失，不伴反复出现的减速 • 变异性过大 • 加速 • 刺激后仍缺乏加速 • 周期性或偶发性减速： 　　－反复出现变异减速伴基线变异减小或正常。 　　－减速延长，大于2分钟，小于10分钟。 　　－反复晚期减速，但基线变异正常。 　　－变异减速伴恢复时间延长，减速幅度过大，肩峰征出现。

  39. II类——临床意义 • 不能预测胎儿缺氧和酸中毒。尚无足够的证据说明是I类还是III类 • 需要评估-继续监测-再评估 • 结合临床，综合判断 • 结合其他方法，如BBP、Dopple、内监护

  40. 如果胎心变异减小或消失伴自发加速消失，我们可采用如下方法刺激胎儿，诱导胎动：如果胎心变异减小或消失伴自发加速消失，我们可采用如下方法刺激胎儿，诱导胎动： －胎儿头皮取样 －胎儿头皮钳夹 －声波刺激 －数码头皮刺激 • 后两者有创性小，较多采用，若刺激之后能诱导出胎心率加速，证明胎儿酸中毒可能性小，产程可继续。 • 胎儿头皮刺激已逐渐取代胎儿头皮PH值或乳酸水平测定用来评估胎儿状态。

  41. 五、宫内复苏（intrauterine resuscitation） • 阴道检查 • 排除脐带脱垂、宫颈扩张过快、胎头下降过快 • 改变体位，左（右）侧卧位，缓减下腔静脉压迫。 • 监测孕妇血压，特别是麻醉镇痛的患者。 • 吸氧 • 评估宫缩，以防宫缩过强 • 停止宫缩剂 • 宫缩抑制剂（？）

  42. 宫内复苏（2） • 变异减速 • 羊膜腔内注射液体 • 可降低VD的发生率 • 麻醉导致的孕妇低血压 • 补液，补充血容量 • 麻黄素

  43. 处理 • 当第二产程由于脐带受压、脱垂等急性因素导致胎儿窘迫，胎心率持续下降，要求在短时间内娩出胎儿。具体步骤如下： • 持续3分钟，助产士应叫医生，并做好分娩的准备。 • 持续6分钟，医生上台接生， • 持续9分钟，开始产钳助产。 • 持续12分钟，胎儿分娩。 • 一般情况下，胎儿在胎儿窘迫后20分钟内分娩者，围生儿的预后较好，无明显的并发症。

  44. 胎动 胎儿大部分时间处于第一和第二时期。 醒睡周期：与母体的醒睡状态无关 醒睡周期20-75分钟不等 羊水量与胎儿的活动有关。 小于10次/12小时，提示胎儿缺氧。

  45. 彩色超声多普勒检测胎儿脐动脉血流 • 脐动脉收缩期最高血流速度与舒张期最低血流速度的比值(S/D) 作为判断胎儿窘迫的另一指标. • 随孕周增加S/D比值下降 • 羊水量是判断胎儿状况的另一重要指标

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