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INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO FAMILIAR. Curso introdutório de saúde da família – Cajati - SP. Porque abordar a família?. O acesso à família é um pré-requisito para atuar sobre a mesma. Uma intervenção na família sem conhecê-la é o mesmo que instituir um tratamento sem um diagnóstico.
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INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO FAMILIAR Curso introdutório de saúde da família – Cajati - SP
Porque abordar a família? • O acesso à família é um pré-requisito para atuar sobre a mesma. Uma intervenção na família sem conhecê-la é o mesmo que instituir um tratamento sem um diagnóstico. • Acesso, diagnóstico e intervenção estão intimamente ligados. Intervir numa enfermidade ou manter a saúde no contexto da família significa entender sua estrutura, funções, desenvolvimento e relação do processo saúde-doença. • A família deve ser vista como um sistema em que um problema, ao atingir um de seus membros, repercute nas relações como um todo. • A resposta aos problemas apresentados pode ser adaptativa ou não, evidenciando-se por disfunções que interferem na resposta dos indivíduos às enfermidades. Assim, um “paciente” rotulado pela família como portador de sintomas pode ser a expressão de uma disfunção na mesma, portanto, seu processo de cura estará relacionado à intervenção no sistema familiar.
Quando abordar a família • Deve-se ter em mente algumas situações em que se torna necessária uma avaliação mais detalhada da família: • Sintomas inespecíficos (cefaléias, lombalgias, dores abdominais) em pessoas com grande freqüência de consultas sem doença orgânica; • Utilização excessiva dos serviços de saúde ou consultas freqüentes de diferentes membros da família (muito suspeito de disfunção familiar); • Dificuldade no controle de doenças crônicas quando requerem dietas ou intervenção/ajuda dos outros membros da família; • Problemas graves emocionais ou de comportamento; • Efeito mimético1; • Problemas conjugais (dependência excessivos) e sexuais (impotência e infertilidade); • Triangulação, sobretudo com a criança; • Doenças relacionadas ao estilo de vida e ao ambiente (doença hepática e alcoolismo, doença pulmonar e tabagismo, úlcera péptica e stress); • Doenças nas fases de transição do ciclo de vida (a espera do primeiro filho, filhos na adolescência, ninho vazio, etc.); • Morte na família, acidente grave, divórcio, etc.; • Sempre que o modelo biomédico tradicional mostrar-se inadequado ou insuficiente
FERRAMENTAS PARA AVALIAÇÃO FAMILIAR • GENOGRAMA • ECOMAPA • LINHA DA VIDA DE MEDAILE • PSICOFIGURA DE MITCHEL • MODELO FAMILIAR FIRO • MÉTODO P.R.A.C.T.I.C.E. • CICLO DE VIDA DE DUVALL • APGAR FAMILIAR DE SMILKSTEIN • CÍRCULO FAMILIAR DE THROWER • ESCALA DE READAPTAÇÃO SOCIAL DE HOLMES-RAHE, PARA UNIDADE DE CRISE
GENOGRAMA • Genogramafoiprimeiramentedesenvolvido e popularizado com a experiênciaclínica de Monica McGoldrick e Randy Gersonatravésdapublicação do livroentitulado: • Genograms: Assessment and Intervention in 1985
GENOGRAMA • O GENOGRAMA FAMILIAR é uma ferramenta usada pelos médicos e por outros profissionais de saúde para resumir em apenas uma página uma grande concentração de informações relacionadas à família.
GENOGRAMA • O GENOGRAMA FAMILIAR inclui: • Idade ou ano de nascimento de todos os membros familiares • Qualquer morte, inclusive idade ou a data da morte e a causa. • Indicação dos membros que moram na mesma casa • Indicação de membros que moram na mesma casa • Datas de matrimônios e divórccios • Listagem do primogênito à esquerda, com os demais irmãos consecutivamente por ordem cronológica à direita. • O contexto das patologias hereditárias; • Doenças relevantes de cada membro do genograma; • Influências sócio-ambientais; • Interações psicológicas e suas conseqüências psicossomáticas; • Uma legenda descrevendo os símbolos utilizados e símbolos selecionados par ao máximo de simplicidade e visibilidade
GENOGRAMA • O GENOGRAMA FAMILIAR permite: • Enumerar uma lista de problemas do paciente; • Proporciona uma visão holística da doença, do paciente e de sua relação com seu ambiente; • Quebrar a barreira da 1ª consulta, reforçando a EMPATIA e a relação MÉDICO-PACIENTE; • Descobrir alternativas diagnósticas não visualizadas pelo esquema de anamnese habitual.
GENOGRAMA • O GENOGRAMA FAMILIAR: • Serve não só como ferramenta DIAGNÓSTICA, mas também TERAPÊUTICA – proporciona visualização do contexto da doença pelo próprio paciente. • É considerado método ADJUNTO de anamnese. Não substitui e também não pode ser substituído por um bom questionário convencional (QP, HDA, HMP, HMF, CHV, QROAS, AGO, etc.)
GENOGRAMA • HISTÓRIA FAMILIAR: • O contexto familiar tem mais importância do que a simples sigla “HMF”; • Anamnese familiar convencional menciona brevemente “tem alguma doença grave na família?”, “alguém que tosse muito?”, “seus pais têm algum problema de saúde?” – Perguntas-modelo com respostas objetivas.
GENOGRAMA • Como LER um genograma? • Estrutura: paciente índex, situações maritais (ex. divórcios), filhos (ex. adotados, enteados). • Informação Demográfica Familiar:etinicidade, educação e ocupação (ex. comparar índex com outros membros da família) • Eventos da Vida Familiar(ex. casamentos, festas, lutos e suas relações com a clínica) • Problemas Sociais e de Saúde (genograma permite indicadores para rápida consulta e suas inter-relações)
GENOGRAMA • Como INTERPRETAR um genograma? • Avaliar as possibilidades de somatização testando hipóteses biopsicossociais sobre as possíveis causas da condição; • Determinar quais são os riscos do paciente desenvolver patologias orgânicas e/ou mentais e implantar apropriadas medidas de prevenção primária e secundária; • Planejar a melhor maneira de tratar o paciente frente as suas características e as de sua família, considerando como os fatores familiares facilitam ou complicam a terapia.
O MODELO FAMILIAR FIRO • Fundamental Interpersonal Relations Orientation (FIRO) • O modelo FIRO foi projetado por Willian Schultz com objetivo de estudar grupos em um sistema social e adaptado por W. J. Doherty e N. Colangelo para estudo e terapia com famílias. Especificamente com relação à família, destina-se a compreender melhor o seu funcionamento.
O MODELO FAMILIAR FIRO • Origens no trabalho de sociólogos de família • Cada unidade familiar é um grupo com características semelhantes • Como as famílias se adaptam é o cerne de todo modelo de terapia familiar • Saber lidar com os problemas familiares complexos é o foco central do modelo familiar FIRO.
FIRO – Protocolo • INCLUSÃO (“dentro ou fora”) – Refere-se à interação dentro da família, organização e vinculação. Há a necessidade interpessoal de manter um relacionamento satisfatório. • A. Estrutura: refere-se aos padrões repetitivos de interação que se tornam rotina. Relaciona-se a organização da família, incluindo papéis e laços entre as gerações. • B. Conectividade: refere-se a laços de interação entre os membros, relacionando-se elementos de comprometimento, educação e sentimentos de pertencer. • C. Modos de compartilhar: refere-se às associações interativas com o senso especial de identidade da família como grupo. Envolve noções como rituais familiares e valores familiares.
FIRO – Protocolo • Inclusão: • Como você sente o seu papel ter mudado? • O seu papel atual lhe causa alguma preocupação? • Como você se sente sobre o modo que os outros membros da família lidam com seus papéis?
FIRO – Protocolo • CONTROLE (“topo ou base”) – Refere-se às interações que influenciam o poder dentro da própria família. Existe a necessidade de se estabelecer e manter o balanço de poder nos relacionamentos. Os maiores tipos de interações de controle são: • Controle dominante (tentativa de influência unilateral) • Controle reativo (tentativa de contrariar uma influência) • Controle colaborativo (tentativa de dividir as influências).
FIRO - protocolo • Controle: • Você se sente suficientemente envolvido no processo de decisão de sua família? • Você sente que a sua família tem um bom modo de tomar decisões? • Você sente se você e sua família estão no controle da situação?
FIRO - protocolo • INTIMIDADE (“perto ou distante”) – refere-se às trocas interpessoais e sentimentos compartilhados, esperanças, expectativas, proximidade ou distanciamento. Há a necessidade de se estabelecer e manter relações de amor e afeto.
FIRO - protocolo • Intimidade: • Você se sente confortável em compartilhar seus sentimentos com outros membros da família? • Existem emoções que você está relutante em dividir com outros membros da família? • Você está satisfeito com a sua relação com os membros importantes de sua família?
Casos ou “situações-problema” • Casal que chega queixando que seu filho é incontrolável • Casal que queixa que a intimidade já não é a mesma, ou que as relações sexuais já não são satisfatórias • Idoso deprimido após a perda do cônjuge • Criança com transtorno de comportamento com a chegada de um novo irmão • Adulto que começa a beber após ter tido uma aposentadoria por invalidez • Transtorno de humor em uma mulher perimenopáusica
Sistematizando o FIRO • Identificar as questões trazidas e os objetivos de quem busca ajuda e classificá-los; • Seguir a ordem proposta, podendo ser abordadas outras questões simultaneamente, mas com menos ênfase;
Sistematizando o FIRO • Durante o trabalho com inclusão, o mínimo que se espera de resultado é o comprometimento dos parceiros com a tentativa de melhoria e a presença às consultas;
Sistematizando o FIRO • Checar se, ao resolver uma primeira questão do modelo, as demais não melhoraram espontaneamente; • Evitar focar nos assuntos “posteriores”, quando os “primeiros” ainda não foram resolvidos;
Sistematizando o FIRO • Se as orientações não estiverem surtindo efeito, observar se questões da fase anterior de desenvolvimento não estão impedindo; • Praticar um ecleticismo inteligente de metodologias para cada fase;
PRACTICE • Ferramenta diagnóstica e “terapêutica”; • Sistematização da abordagem; • Necessário: • Sensibilidade; • Treino; • “Oportunidade”; • Geralmente usada durante conferência familiar;
CONFERÊNCIA FAMILIAR • Componente interpessoal predominante; • Impacto familiar profundo; • Histórias pouco esclarecidas;
CONFERÊNCIA FAMILIAR • Sala adequada; • Avisar todos os membros envolvidos; • Tempo disponível; • Identificar forças familiares mesmo que distantes e convidar; • Presença de “assistentes” da equipe; • Trabalho em dupla; • Um facilita diretamente e o outro observa;
CONFERÊNCIA FAMILIAR • Perguntar aos presentes se sabem por que foram chamados (P); • Avaliar e ajustar as expectativas com o encontro; • Deixar que as pessoas falem livremente sobre os problemas (R); • Observar os padrões de relação (A);
CONFERÊNCIA FAMILIAR • Verificar os padrões de comunicação e tentar facilitar a expressão de sentimentos (C); • Buscar a negociação de uma solução conjunta, cada um assumindo a sua participação diante dos demais;
PRACTICE - acrônimo • Apresenta problema • Papéis • Afeto/intimidade • Lidando com estresse • Tempo no ciclo de vida • Doenças/disfunções • Comunicação • Ecologia/ambiente • P: presenting problem • R: roles • A: affect • C: coping with stress • T: time in life cycle • I: illness • C: communication • E: ecology
PRACTICE • Particularmente útil na Estratégia de Saúde da Família • “Força” a visão ampliada do problema; • Com o tempo deve se tornar uma ferramenta informal; • É fundamental reforçar a importância de todos na entrevista.
P- Problem • P. PresentingProblem (Problema apresentado ou razão da entrevista) • Enfermidades, hospitalizações, problemas comportamentais e de relacionamento. • É importante se “juntar” à família; • Atenção com o humor da família; • Tentativas de resolução devem ser exploradas; • Quem identifica o problema?
R - Roles • Função na organização hierárquica, barreiras (fronteiras), coesão e controle (do caos à rigidez). • A posição de maior poder refere-se a quem toma as decisões mais importantes, a quem geralmente controla os rendimentos familiares, ou de quem vem a “última palavra”. • Os papéis dos membros não causam conflitos desde que estejam claros e aceitos por todos, podendo ser definidos implícita ou explicitamente. • Deve-se estar atento ao grau de autonomia individual.
R - Roles • “Papel de doente”; • Poder pode se expressar de maneira verbal ou não verbal – atenção aos movimentos corporais;
A - Affect • Refere-se a como a família se comporta frente ao problema apresentado. • Expressão das emoções, tom emocional familiar (caloroso, entristecido, raivoso, bem humorado, etc.). • Famílias saudáveis são capazes de expressar uma grande diversidade de emoções, tanto positivas quanto negativas. • Deve-se estar atento para expressões de emoções que não são apropriadas à realidade vivenciada, pois podem sinalizar para dificuldades familiares.
