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指南指导临床实践

指南指导临床实践. 病史. XXX ，男， 61 岁 急性动态起病 左侧肢体无力 7.5 小时，症状持续无缓解 入院查体：双上肢 Bp:150/85mmHg ，颈部血管未闻血管杂音，双侧桡动脉、足背动脉搏动对称，心率 74 次 / 分，律齐 神清，轻度构音障碍，左侧中枢性面舌瘫，左侧上肢肌力 5 级，左下肢肌力 4+ 级，右侧正常，双侧肌张力、腱反射基本对称，双侧巴氏征未引出，双侧针刺觉对称，左侧下肢共济试验欠稳准 NIHSS ： 5 分 急诊血常规、血生化、凝血象、 EKG 多模核磁. 危险因素. 否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认卒中 /TIA 史、间歇跛行史

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指南指导临床实践

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Presentation Transcript

  1. 指南指导临床实践

  2. 病史 • XXX，男，61岁 • 急性动态起病 • 左侧肢体无力7.5小时，症状持续无缓解 • 入院查体：双上肢Bp:150/85mmHg，颈部血管未闻血管杂音，双侧桡动脉、足背动脉搏动对称，心率74次/分，律齐 • 神清，轻度构音障碍，左侧中枢性面舌瘫，左侧上肢肌力5级，左下肢肌力4+级，右侧正常，双侧肌张力、腱反射基本对称，双侧巴氏征未引出，双侧针刺觉对称，左侧下肢共济试验欠稳准 • NIHSS：5分 • 急诊血常规、血生化、凝血象、EKG • 多模核磁

  3. 危险因素 • 否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认卒中/TIA史、间歇跛行史 • 吸烟35年，15支/日，未戒烟，不饮酒 • 否认类似疾病家族史

  4. 头CT

  5. 多模式MRI(发病后8小时） DWI PWI DWI：右侧基底节、右侧额岛叶及右侧半卵圆中心急性梗塞灶；MRA示右侧颈内动脉岩骨段至交通段血管显影淡，且纤细狭窄；右侧大脑中动脉闭塞；左侧大脑中动脉分叉后段血管局限性狭窄；大脑前动脉左侧共干 PWI：右侧额颞顶岛叶可见异常灌注区，CBF、CBV降低，MTT、TTP延长。

  6. 辅助检查(急诊) • 血常规：正常范围 • 凝血象：正常范围 • 血生化：血糖：7.9mmol/L，肾功、电解质均在正常范围 • EKG：大致正常

  7. 治疗决策？ • 您认为选用何种治疗比较合理？为什么？ 多模式MRI指导下的r-tPA静脉溶栓

  8. 2010中国急性缺血性卒中诊治指南 溶栓 • 对缺血性脑卒中发病3h内(Ⅰ，A )和3- 4.5h(Ⅰ，B)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA 溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mglkg( 重大剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10% 在1 min 内静脉推注，其余持续滴注1 h ，用药期间及用药24h内应严密监护患者(Ⅰ， A ) • 发病6h内的缺血性脑卒中患者， 如不能使用 rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。使用方法:尿激酶100万- 150 万IU，溶于生理盐水100ml－200 ml，持续静脉滴注30 min ，用药期间应严密监护患者(Ⅱ,B ) • 可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(Ⅰ， C ) • 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ，B ) • 发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅲ， C ) 2010中国急性缺血性卒中诊治指南

  9. 缺血性卒中治疗策略 2 2 8

  10. 脑卒中的影像检查及治疗 急诊临床评估 平扫CT 静脉t-pA 2.5小时内 ＞2.5小时 ＜8小时 多摸CT: 平扫CT 灌注成像 CTA ＞2.5小时 ＜8小时 • 多模式MRI: • T1 • T2* • DWI • MRA • 灌注成像 选择治疗方案： 静脉rt-pA 动脉rt-pA 非药物治疗 药物治疗(二级预防)

  11. 缺血性卒中的初步诊断 卒中的责任血管 评估卒中全身危险因素 卒中病因的判定 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素 急诊室的思考 脑梗死，发病8小时，CT排除脑出血 右颈内动脉系统 老年男性,长期吸烟未戒,高血压糖尿病?无房颤 大动脉粥样硬化可能大 A-A栓塞，低灌/栓子清除障碍，AT穿支 NIHSS：5分 以往状态、对疾病严重程度的了解、对治疗的要求、价值取向等 超时间窗，MRI梗死面积＜中动脉区1/3，RM1闭塞，不匹配区＞20％，无脑出血；NIHSS：5分，无溶栓禁忌症，家属态度积极 治疗决策：急诊静脉溶栓

  12. 入院诊断 • 脑梗死 右侧颈内动脉系统 大动脉粥样硬化性 A-A栓塞，低灌注/栓子清除障碍，AT穿支闭塞 • 其他诊断： 高血压病1级？ 极高危分层 糖尿病？

  13. 入院治疗 • 患者距发病8小时，家属已签署溶栓知情同意书 • 再向患者家属解释和交代静脉rt-PA溶栓的获益/风险 • 体重：64kg，rt-PA用量：64×0.9=58mg • 使用rt-PA方法：rt-PA5.8mg静推，1分钟；余rt-PA52.2mg 1h内泵入 • 收入NICU，密切监测患者病情变化 • 给予神经保护剂依达拉奉、舒血宁 • 万汶扩容及补液、对症支持治疗 • 立普妥：80mg qn • 进行相关危险因素检查，明确病因、发病机制，以便今后规范的二级预防 • 康复评价

  14. 他汀治疗：何时启动？ • 指南未做明确规定 • 二级预防从急诊室开始！

  15. 何时启动他汀治疗？ 入院后越早启动他汀治疗预后越好 卒中后不同的他汀治疗启动时间对1年死亡风险的影响 组间差异：P<0.001 死亡风险率 使用他汀的起始时间 Alexander C. Flint, Stroke published online October 20, 2011

  16. 卒中后接受rt-PA溶栓24小时内启动他汀---显著改善24-72小时NIHSS评分卒中后接受rt-PA溶栓24小时内启动他汀---显著改善24-72小时NIHSS评分 （NIHSS降低≥4) （NIHSS降低<4) P=0.005 P=0.066 患者百分比（%） Journal of the Neurological Sciences 308 (2011) 128–134

  17. 卒中后接受rt-PA溶栓24小时内启动他汀---显著改善3个月mRS卒中后接受rt-PA溶栓24小时内启动他汀---显著改善3个月mRS （mRS<2) （mRS>2或死亡) P=0.015 P=0.006 卒中后尽早使用他汀降低死亡率，提高生存质量 患者百分比（%） Journal of the Neurological Sciences 308 (2011) 128–134

  18. 溶栓后治疗方案 • 24小时复查MRI+MRA后 • 相关危险因素检查 • 明确卒中病因、发病机制后进行个体化治疗 • 拜阿司匹林 100mg qd（一周左右） • 波立维 300mg st，75mg qd • 立普妥80mg qd • 控制饮食 • 动态监测血压，暂时不用降压药，万汶500ml/d，扩容治疗 • 康复训练 • 病情稳定后转外院继续康复治疗

  19. 溶栓后影像学检查 DWI PWI GRE

  20. CEMRA 右侧颈内动脉起始部狭窄，远侧血管明显变细狭窄，左侧颈内动脉起始部不规则变细狭窄， 右侧椎动脉起始部略细

  21. 常见危险因素筛查 • 血脂：甘油三酯1.02 mmol/L、总胆固醇6.23 mmol/L、高密度脂蛋白1.21mmol/L、低密度脂蛋白4.37 mmol/L • 血糖：4.94 mmol/L • HbAlc：6.1 ％ • 餐后2h血糖监测：12.1mmol/l，14.4mmol/l，8.9mmol/l • 血沉：6 mm/60min • hs-CRP：1.6 mg/L • pHCY：10.8 umol/L，磷脂抗体(-)

  22. 危险因素筛查 • 颈部血管超声：双侧颈动脉多发混合回声斑块形成，右侧颈外动脉起始处狭窄（狭窄率>70％）。右侧颈内动脉内径窄，流速低，频谱形态异常，颅内段闭塞可能大。右侧锁骨下动脉混合回声斑块形成 • 双肾血管超声：双肾动脉血流未见明显异常 • 下肢血管超声：双下肢动脉可见多发斑块形成 • TCD：右侧颈内动脉闭塞？（右侧后交通动脉开放，右侧颈外动脉向右侧颈内动脉侧枝循环建立）；右侧颈内动脉颅外段狭窄；右侧颈外动脉血流速度增快。左侧大脑前动脉狭窄 • 心电图：大致正常 • 动态心电图：窦性心律，偶发室性期前收缩 • TTE：主动脉瓣退行性改变伴少量返流 • 血压HOTER：白天160-135/90-80mmHg，夜间155-120/85-78mmHg，勺型曲线消失

  23. 溶栓后治疗决策？ • 抗血小板：何时启动？如何选择？ • 危险因素控制： • 血脂管理：他汀剂量选择？ • 血压管理：抗高血压治疗何时启动？如何选择？ • 血糖管理

  24. 抗血小板治疗 • 何时启动抗血小板治疗？ • 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗栓治疗者， 应推迟到溶栓24h后开始(Ⅰ，B) 2010中国急性缺血性卒中诊治指南 • 选用何种药物？（依据抗血小板治疗的危险分层） • 拜阿司匹林 0.1 qd • 氯吡格雷 300mg st，之后75mg qd 高危？ 极高危？

  25. 颅内外大动脉狭窄伴MES阳性 ---早期联合治疗获益更显著 入选标准 给药方案 随机分为氯吡格雷组和安慰剂组，氯吡格雷组在第一天给予300mg负荷剂量，接下来每天给予75mg，总共治疗７天，研究期间所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治疗 新近３个月内有TIA或卒中合并症状性颈动脉狭窄的患者，并经TCD证实存在MES 发病7天内的缺血性卒中/TIA；有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄；MES阳性

  26. Meta-analysis of number of patients with recurrent stroke in CARESS and CLAIR Meta-analysis of number of patients with at least one microembolic signal in CARESS and CLAIR 结合 CARESS & CLAIR 研究结果，阿司匹林单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林 Lancet Neurol 2010; 9: 489–97

  27. 对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险(I,A)对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险(I,A) 阿司匹林单药（50－325mg/d）、阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200mg(一日两次)和氯吡格雷（75mg/d)都可以做为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化(I,A；I,B；IIa,B) 氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择(Ⅲ,A) 对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐维生素K拮抗剂来进行抗凝治疗 (INR 目标值2.5; 范围2.0 to 3.0) 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发（I,A) 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做为首选药物,有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I,A) 不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林（I,A) 对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐维生素K拮抗剂来进行抗凝治疗 (INR 目标值2.5; 范围2.0 to 3.0) 抗栓治疗

  28. 血脂管理 • 依据危险分层，此患者属于： • 高危？ • 极高危？ • LDL： 4.37 mmol/l • 血糖：4.94 mmol/L • HbAlc：6.1 ％ • 餐后2h血糖监测：12.1mmol/l，14.4mmol/l，8.9mmol/l • 否认冠心病病史 • 脑梗死 • 病因：大动脉粥样硬化性 • 机制：A-A,低灌/栓子清除↓ AT穿支 • 吸烟35年，15支/日， 未戒烟，不饮酒 此时是否需要他汀治疗？ A.需要 B.不需要 如需要，应采用何种程度降脂治疗？ A.标准降脂 B.强化降脂

  29. 卒中/TIA二级预防危险分层及他汀干预策略 危险分层 临床描述 启动他汀 的LDL-C 他汀 治疗方案 LDL-C 目标值 • 缺血性卒中或TIA，属于以下 • 任一种情况： • 有动脉-动脉栓塞证据 • 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 • 介入治疗 立即启动 强化降脂 极 高 危 (I) <2.1mmol/L （80mg/dl） 或 降低幅度 >40% • 缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素： • 糖尿病 • 冠心病 • 代谢综合征 • 持续吸烟 • 颅内外动脉狭窄的证据 >2.1mmol/L （80mg/dl） 强化降脂 极 高 危 (II) 其它缺血性卒中或TIA （除外心源性） 高危 >2.6mmol/L （100mg/dl） 标准降脂 <2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40% 高危

  30. 积极降胆固醇预防卒中再发 • 目前唯一的一项卒中二级预防研究， • 其提供了他汀预防卒中再发的证据

  31. SPARCL-LDL亚组---LDL-C降幅≥50%进一步降低卒中风险SPARCL-LDL亚组---LDL-C降幅≥50%进一步降低卒中风险 * 自基线变化百分比 ** 对性别和基线年龄进行校正后，用Cox模型计算风险的百分比变化 基于55045个LDL-C检测值的分析；15357个LDL-C降幅 50%；14772(96%)个来自随机分人阿托伐他汀组的受试者 Stroke, in press 2007

  32. LDL-C降至<70mg/dl vs ≥100mg/dl 不同LDL-C水平的卒中风险比率 Stroke 2007;38:3198-3204

  33. LDL-C降幅 ≥ 50%未增加出血性卒中风险 * 自基线变化百分比 ** 对性别和基线年龄进行校正后，用Cox模型计算风险的百分比变化 基于55045个LDL-C检测值的分析；15357个LDL-C降幅 50%；14772(96%)个来自随机分人阿托伐他汀组的受试者 Stroke 2007;38:3198-3204

  34. ATROCAP试验---立普妥20mg/日能够稳定颈动脉斑块 溃疡 炎症 巨噬细胞 0 -10 -20 -30 各参数的降低百分比（%) -40 -50 立普妥(晶体型阿托伐他汀钙)20mg（n=29） -60 安慰剂（n=30） “稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制” Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.

  35. 2011AHA/ASA指南对的他汀治疗推荐 对无已知CHD动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，应强化他汀治疗，合适的靶目标是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00

  36. 何为具有强化降脂作用的他汀 降幅>40%：阿托伐20-80mg，瑞舒伐10-20mg 降幅>50%：阿托伐80mg 不同剂量他汀LDL-C降低幅度 10 20 40 80 10 20 40 80 10 20 40 80mg 10 20 40 80 10 20 40 80 BMJ 2003: 326;1－7

  37. 他汀早期/快速获益机制----多效性 降脂以外作用机制 (早期/快速作用) 血脂相关 (长期/较慢作用) 内皮功能不全 / 激活 抑制 他汀 肝脏 胆固醇 合成 炎症/ 免疫激活 高凝/ 血小板激活 抑制 他汀 抑制 抑制 抑制 斑块破裂/ 血栓栓塞 血栓 脂核 富含脂质的斑块 Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433.

  38. 由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，因此，对于绝大多数急性冠脉综合征(ACS)患者，这种强化他汀治疗应该考虑在事件发生后坚持2年。由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，因此，对于绝大多数急性冠脉综合征(ACS)患者，这种强化他汀治疗应该考虑在事件发生后坚持2年。 • ——Schwartz教授，MIRACL主要研究者

  39. 长期强化降脂给病人带来更大的获益 58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）显示： LDL-C降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（%）越多 58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）显示： LDL-C降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（%）越多 Law MR. BMJ, 2003;326:1423

  40. 不宜机械看待LDL-C目标值他汀治疗的最终目的－稳定逆转斑块、降低事件不宜机械看待LDL-C目标值他汀治疗的最终目的－稳定逆转斑块、降低事件 最终目的：稳定斑块，降低事件 充分发挥他汀的临床获益， 非心源性缺血性卒中患者 均应进行足够他汀治疗 降低LDL-C 达标是前提 LDL-C

  41. 对于缺血性卒中和TIA患者，如果伴有动脉粥样硬化的证据、LDL≥100mg/dl、并且无冠心病证据，推荐强化降脂效应的他汀治疗，以减少卒中和心血管事件的风险CHD(I,B)对于缺血性卒中和TIA患者，如果伴有动脉粥样硬化的证据、LDL≥100mg/dl、并且无冠心病证据，推荐强化降脂效应的他汀治疗，以减少卒中和心血管事件的风险CHD(I,B) 对于无冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，LDL≥50％或者LDL<70mg/dl，以获得最大效果(IIa,B) 对于胆固醇升高或伴有冠心病的缺血性卒中／TIA患者，应该按照NCEP III的原则治疗，包括改变生活方式、饮食控制和药物治疗(I,A) 胆固醇水平升高的缺血性卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度达到30%-40%(I,A) 伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C>80mg/dl ，应将LDL-C降至80mg/dl以下或使LDL-C下降幅度>40%(I,A) 血脂管理

  42. 卒中急性期降压目标---与大脑自动调节功能高度相关卒中急性期降压目标---与大脑自动调节功能高度相关 • 卒中急性期大脑自动调节机制 受损，脑血流量和脑灌注压呈 线性关系，即与平均动脉压 （MAP）呈线性关系 • BP:220/120mg对应的MAP是 150mmg，是大脑自动调节功 能的上限 • BP>220/120mg时MAP> 150mmHg ，脑灌注压>150mmHg， 脑血管收缩功能耗竭，发生脑水肿 Journal of Hospital Medicine, 2007, 2(4): 261

  43. 最大规模卒中急性期降压研究：SCAST Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial (SCAST) • 多中心、随机、安慰剂对照、双盲急性卒中临床试验 • 2,029例患者，85%CI，14%CH，其余TIA，平均年龄71岁 • 症状发作30 h内收缩压≥140 mm Hg，平均收缩压为171mmHg，平均舒张压为90mmHg 3-7d 坎地沙坦4 mg→ 16 mg×7d N =1,017 R N = 2,092 随访6个月 安慰剂×7d N =1,012 -2 0 天 治疗组几乎立即使血压降低。治疗第2天，血压降低数值与安慰剂相比达到统计学意义，第4天开始，降压效应趋于缓和 治疗结束时：治疗组血压降至平均147/82 mmHg，安慰剂组为152/84 mmHg The Lancet 2011; 377(9767):741-750 Expert Rev. Neurother 2011; 9(6): 691-696

  44. 终点事件 • Published Online • February 11, 2011 • DOI:10.1016/S0140- • 6736(11)60163-3 结论： 卒中后第1周内开始接受坎地沙坦或安慰剂治疗的患者，6个月后的心血管、临床和功能性预后几乎相同 降压治疗可能增加2日内卒中进展的发生率 • SCAST研究的局限性 • 包含多种卒中亚型：缺血和出血 • 降压治疗时间启动太早：平均18小时 • 研究基线血压仅171/90mmHg • 入选患者平均年龄71岁，对降压更敏感 • 未评估血压变异性的影响 Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3

  45. 急性期降压荟萃分析 Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3

  46. 降压与缺血性卒中二级预防：公认的准则！Anti-HTN reduce stroke recurrence，icl. IS BMJ 2009; 338:b1665

  47. 缺血性卒中或TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，推荐在发病24 h后进行降压治疗(Ⅰ, A) 对于所有缺血性卒中或TIA患者都应适度降压，绝对目标值和降低程度不确定，血压平均降低大约10/5 mmHg可以获益，(Ⅱa，B) 降压药物和目标值的选择应当个体化。根据药物特性、作用机制、合并疾病（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）所需要的某些特定药物进行选择(Ⅱa,B) 能获得推荐的血压下降水平的最佳药物尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（Ⅰ，A） 缺血性卒中或TIA患者建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险(I,A) 在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg(II,B) 降压治疗预防卒中/TIA复发的益处主要来自于降压本身(I,A) 某些药物可能存在降压以外的获益，进行抗高血压治疗应个体化(II,B) 血压管理

  48. 卒中或TIA患者，如有糖尿病，推荐用现有的指南进行血糖控制和血压目标值设定(Ⅰ，B)卒中或TIA患者，如有糖尿病，推荐用现有的指南进行血糖控制和血压目标值设定(Ⅰ，B) 糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1C＜6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害(I,A) 血糖管理

  49. 溶栓后治疗方案 • 拜阿司匹林 100mg qd（一周左右） • 波立维 300mg st，75mg qd • 立普妥80mg qd • 控制饮食 • 动态监测血压，暂时不用降压药，万汶500ml/d，扩容治疗 • 康复训练 • 病情稳定后转外院继续康复治疗

  50. 出院诊断 • 脑梗死 右侧颈内动脉系统 大动脉粥样硬化性 动脉-动脉栓塞 低灌注/栓子清除能力下降 动脉粥样硬化穿支闭塞 • 高血压1级极，高危层 • 2型糖尿病 • 脂蛋白代谢紊乱

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