Gyulladás, a károsodott szövet gyógyulása

1. KÓRTANI ÉS KLINIKAI ALAPISMERETEK IV. éves gyógyszerészhallgatók részére Semmelweis Egyetem Budapest NET barna terem 2012 szeptember 17. Gyulladás, a károsodott szövet gyógyulása Dr. Finta Ervin Szent Imre Kórház Budapest VIP-II profil

2. Gyulladás • Mi a gyulladás? • A gyulladás a vascularizált szövetek irritációra adott válaszreakciója. Védekező reakció, amely a káros behatás eltávolítására irányul, ugyanakkor elindítja a gyógyulási folyamatot is. • Mi okozhat gyulladást? • Bármilyen tényező, amely sejt-, illetve szövetelhalást okoz. • Mechanikus sérülések (vágás, zúzódás, törés) • kémiai anyagok • hőmérsékleti behatások (égés, fagyás) • ionizáló sugárzás • mikroorganizmusok (baktériumok, vírusok) • érszűkület, érelzáródás miatti szövetelhalás…

3. A gyulladásos válaszreakció biológiai célszerűsége A SZERVEZET INTEGRITÁSÁNAK MEGŐRZÉSE: • A szövetkárosodás tovaterjedésének megaka-dályozása • A kórokozó eltávolítása és ártalmatlanná tétele • A károsodott szövetrészek eltávolítása, a gyógyulás, szövetújdonképződés elindítása

4. Gyulladás • Mi történik a gyulladás során? • Sejtkárosodás – mediátor felszabadulás – fehérvérsejtek érkezése – értágulat – ödémaképződés – kiváltó tényező eliminálása – szövet regeneráció • Egyértelműen hasznos a gyulladás? • Hasznos, • Összefügg a gyógyulással: eliminálja az ártalmas tényezőt és indítja a helyreállítást-a gyógyulást • Káros változások is kísérhetik: • Túlérzékenységi reakció, vesekárosodás, torzító hegek, ízületi mozgást gátló kötőszövet proliferáció, erős fájdalom • Mindezek indokolják a gyulladáscsökkentők használatát!!!

5. Gyulladás Hogyan csoportosíthatjuk a gyulladásos folyamatokat? Időtartam szerint heveny (akut), max néhány napig tart idült, (krónikus), akár évekig is tarthat A gyulladás jellege szerint Savós (serosus) Fibrines (fibrinosus) Gennyes (purulens) Üszkös (gangrenás) Vérzéses (haemorrhagiás)

6. Akut gyulladásos reakció Helyi reakció Szisztémásreakció klasszikus tünetek akut fázis reakció, láz, leukocytosis stb.

7. Az akut gyulladás helyi tünetei VÖRÖSSÉG rubor FUNKCIÓCSÖKKENÉS functio laesa MELEGEDÉS calor DUZZADÁS tumor FÁJDALOM dolor

8. TÜNET MELEGEDÉSCalor VÖRÖSSÉGRubor DUZZADÁS Tumor FÁJDALOMDolor • TÖRTÉNÉS • (Vascularis és cellularis történések) • Mediátor felszabadulás • Értágulat (vasodilatatio) • Fokozott véráramlás • Folyadék kilépés (permeabilitás) • Sejtvándorlás (chemotaxis) • Sejt anyagcsere fokozódás

9. Szövetsérülés Gyulladás folyamatábra mediátorok felszabadulása lokális hatás céljára (histamin, kininek, PG-ok,LT-k, complement…) Leukocytózist indukáló faktor felszabadulása (szisztémás hatás) Fokozott fvs képződés Fokozott kapilláris permeabilitás Chemotaxis fvs-t vonz FVS-ek Migratioja a sérüléshez Vazodilatáció Vaszkuláris reakciók Margináció (fvs kitapad a kapillárisfalhoz) Fokozott vér- áramlás a sérült területre Folyadék kilépés a kapillárisokból (exudátum) Véráramlás lassul Celluláris reakciók Diapedesis (fvs kilépés a kapillárisfalon) erythema (VÖRÖSSÉG) MELEGEDÉS Fagocitózis (elhalt sejtek és kórokozók) Tápanyagok és O2 a regenerációhoz Fehérjedús folyadék felszaporodás Alvadási fehérjék a vérből (fibrinogén…) Genny keletkezhet Metabolizmus fokozódik Ödéma (DUZZADÁS) FÁJDALOM Demarkáció Szövettörmelék elszállítása Alapot teremt a regeneráció további lépéseihez

10. Vaszkulárisreakciók

11. Vaszkulárisreakciók

12. Celluláris reakciók margination transmigration chemotaxis

13. Celluláris reakciók fagocitózis degranuláció migráció neutrophil

14. Celluláris reakciók Opszoninok

15. Celluláris reakciók Opszonizáció

16. Celluláris reakciók Felismerés és kapcsolódás Adhézió

17. Celluláris reakciók bekebelezés Fagoszóma képződés

18. Celluláris reakciók degradáció

19. Mediátorok és kaszkád rendszerek

20. Plazma kaszkád rendszerek komplement rendszer pathogenek eltávolítását segíti (opszonizáció, fagocitózis) C3a és C5a hisztamin felszabadulás révén vazodilatációt segít C5a kemotaxist segít kinin rendszer vasodilatator fehérjéket szintetizál koagulatios rendszer (véralvadási kaszkád) protektív protein gyűrűt képez a sérülés körül fibrinolysis rendszer a koagulatios rendszer ellen hat, gátolja az alvadást gyulladásos mediátorokat képez.

21. Plazma eredetű mediátorok Bradikinin vasodilatiot okoz, vascularis permeabilitást növel, simaizom tónust növel, gyulladásos fájdalom létrehozás Komplement rendszer vasodilatio pathogenek eltávolítását segíti (opszonizáció) növeli a permeabilitást segíti a kemotaxist aktiválódás: klasszikus út (immunkomplexek) alternatív út (kórokozó poliszaharidjai)

22. Sejt eredetű mediátorok Hisztamin, szerotonin Hízósejtekből, basophil granulocytákból és aggregálódó vérlemezkékből szabadul fel Értágító és permeabilitás növelő hatás Arachidonsav metabolitok prostaglandinok: értágulat, ödéma, fájdalom, láz Leukotriene B4 leukocyta adhesio, activatio, kemotaxis Leukotriene C4 D4 E4 permeabilitás növelés, bronchoconstrictor Lysosomalis enzimek Neutrophil granulocyták és monocyták granulumaiból szabadul fel Szövetpusztító és érfal permeabilitás fokozó hatás

23. Sejt eredetű mediátorok Citokinek, TNF, IL-1 aktivált makrophagokból szabadulnak fel, Részt vesznek az akut fázis reakcióban Serkentik a kötőszöveti sejtek proliferációját és a kollagén szintézist Toxikus oxigén metabolitok Fagociták enzimjei által létrehozott szövetpusztító és permeabilitást fokozók PAF (platelet activating factor) leukocitákban és endothel sejtekben képződik Vérlemezke aktiváció Érfal permeabilitás növelés Granulocyta adhézió és kemotaxis Prostaglandin és leukotrién szintézis fokozás

24. vérlemezkék Sérülés hízósejt neutrophil makrofág Ér

25. A gyulladás általános hatásai • Akut fázis reakció • Láz • Leukocytosis (v. leukopenia) • Lassú hullámú alvásszakasz megnyúlása • Fokozott fehérjebontás • Hypotonia • Komplement, akut fázis fehérjék és alvadási faktorok fokozott szintézise a májban

26. Gyulladás, toxinok, immunkoplexek, tumor stb. IL-1/TNF IL-6 Hypothalamus Prosztaglandin (E2) Vazomotor központ Szimpatikusidegrendszer Érösszehúzódás (bőr) Hőleadás Láz A láz pathomecha-nizmusa

27. Krónikus gyulladás • A krónikus gyulladást az egyidejűleg zajló aktiv gyulladás, szövetpusztulás és regeneráció jellemzi. • Nem jellemzőek az akut gyulladás klasszikus tünetei, helyettük mononuclearis sejtek infiltrációja (monocyta, macrophag, lymphocyta, plazmasejt), szövetpusztulás és regenerációangiogenesis és fibrosis). • Endogén okok • Perzisztáló, v. ismétlődő akut gyulladás • Autoimmun betegségek • Exogén okok • bacterialis infectio, (Mycobacterium tuberculosis) • Nem lebomló idegen anyagok jelenléte (silicosis)

28. Az akut és krónikus gyulladás összehasonlítása

29. Ödéma

30. Ödéma Kórosan nagy mennyiségű folyadék felhalmozódása a szövetekben- az interstitialis térben

31. Starling egyenlet(folyadékáramlás mértéke a semipermeábilis hártyákon): Qf = K /(Pc – Pi) • Az interstitialis folyadék képződése az osmoticus és hydrostaticus nyomás egyensúlyától függ, ezek ellentétes irányban hatnak a félig áteresztő kapillaris falakon.

32. Ödémaképződés okai I. Megnövekedett hydrostaticus nyomás • A vénákban • szívelégtelenség • cirrhosis • venás obstructio • Az arteriolákban • acut gyulladás Hydrostatic pressure Oncotic pressure

33. Ödémaképződés okai II. • Megnövekedett oncoticus nyomás az erek körül • gyulladás • Csökkent oncoticus nyomás (a vérben) • Cirrhosis • Malnutritio • Nephrosis-syndroma (protein vesztés a vizelettel) Hydrostatic pressure Oncotic pressure

34. Ödémaképződés okai III. • Nyirokáramlás akadályozottsága • Infectio (pl elephantiasis) • Daganat • Fibrosis pl. műtét után • Nyirokér destrukció irradiáció során Hydrostatic pressure Oncotic pressure

35. Ödémaképződés okai IV. • Fokozott kapilláris permeabilitás (gyulladásos mediatorok) • Allergiás reakciók • angioedema • Toxicus gázok (tüdő oedema) Hydrostatic pressure Oncotic pressure Capillary wall permeability

36. Szövet gyógyulás

37. Szövet gyógyulás - alapok • A sérült szövet kicserélése élő szövettel • Helyreállítás- Regeneráció (az eredeti szövet sejtjeinek újdonképzése) • Javítás (granulációs szövettel való helyettesítés, amely kötőszövetté érik)

38. Szövet gyógyulás - alapok Sejtjeik regenerációs potenciálja (proliferatív kapacitás) szempontjából csoportosíthatjuk a szöveteket Labilis – életük során folyamatosan újraképződnek, pótolják az elpusztultakat bőr, GI tractus epithel sejtjei, vér alakos elemek, lymphocyták Permanens – Nem képes regenerálódni idegsejtek, szívizom sejtek, harántcsíkolt izom sejtek, porc Stabilis – regeneráció képesek, ha a vázszerkezetük intakt Osztódóképességük kicsi, de ingerek hatására meggyorsul Csonttörés után a csont sejtjei

39. A szövet gyógyulás fázisai • Gyulladásos fázis • Proliferatív fázis • Érési és remodeling fázis

40. Szövet gyógyulás – Gyulladásos fázis • Gyulladásos fázis • Thrombocyta aktiváció • Coagulatio • Inflammatio Baktériumok és törmelékek eltávolítása Proliferatív fázist indító mediátorok felszabadulása epithelium Connective tissue collagen fibroblasts vessels

41. Szövet gyógyulás – proliferatív fázis • Proliferatív fázis • angiogenesis, • collagen depositio, • granulatios szövet keletkezés, • epithelializáció, • seb contractio

42. Szövet gyógyulás – remodeling fázis • Érés és remodeling fázisa • Collagen remodellálódás • Felesleges sejtek apotosisa

43. A gyulladás kimenetele A károsodásra adott gyulladásos válasz Stimulus rögtön megszűnt Stimulus nem szűnt meg Nincs- v minimális sejtnecrosis Kifejezett sejtnecrosis Exudatum felszívódik Exudatum szervül Stabilis, v labilis sejtek Permanens sejtek alapváz intakt alapváz sérült regeneráció hegesedés regeneráció hegesedés hegesedés Fibrinopurulens pericarditis Lobaris pneumonia Bacteriális tályog napégés Szívinfarktus

44. Fájdalom Fantasy.agava.ru

45. Fájdalom a szervezetet ért káros inger által kiváltott vészjelző, kellemetlen élmény • Védekező-elhárító reflex alapja • Biztosítja a sérült testrész nyugalmát a gyógyuláshoz • Diagnosztikai jelentőség

46. Fájdalom - csoportosítás • Akut • Általában adott történéshez kapcsolható • Általában napokon-heteken belül szűnik • Általában nociceptiv • Krónikus • Nem biztos, hogy kapcsolható adott eseményhez • Lehet multifactorialis • Meghatározhatatlan ideig tarthat

47. Nociceptiv fájdalom • Nociceptiv fájdalom • intact mechanicai, kémiai, thermo nociceptorok direct stimulációja • elektromos ingerület terjedése normálisan funkcionáló idegekben • 2 csoportra osztható • Szomatikus fájdalom • Bőr, kötőszövetek, izom, csont • Szomatikus idegrendszer stimulatioja miatt • A betegek könnyen lokalizálják, éles, v nyomó, v görcsös fájdalomként írják le • Viscerális fájdalom • Szív, tüdő, GI, v GU tractus • autonom idegrendszer stimulációja miatt • A betegek nehezebben lokalizálják és nehezebben jellemzik • Nociceptiv fájdalom általában jól reagál minor v major analgetikumokra

48. Neuropathiás fájdalom • A neuropathiás fájdalom központi-vagy perifériás idegrendszer funkciózavarából ered, okai: • Compressio, Vongálás, Infiltratio, Ischemia, Metabolicus zavar • Különböző alcsoportjai pl: • Peripheriás idegrendszeriek (pl. fájdalmas neuroma) • Központi idegrendszeri eredetűek (pl. fantom fájdalom) • Complex regionalis fájdalom syndromák (reflex sympathicus dystrophiák) • Csoportosíthatók syndroma szerint is: (pl. fájdalmas polyneuropathia, fantom fájdalom, postherpeszes neuropatia, etc) • A betegek égő, szúró, elektromos nyilalló érzésként írják le • A fájdalom intenzitása meghaladhatja a látható károsodás fokát • Adjuváns fájdalomcsillapítókat alkalmazunk (tricyclicus antidepresszáns, anticonvulsivum, antiarrhythmicumok, etc) gyakran kombinációban a fájdalomcsillapítókkal

49. Gyulladásgátló gyógyszerek • Csoportosítás • Külsőleg a bőr felszínén alkalmazható krémek, gélek • a bőrbe masszírozva eljutnak a mélyebb területekre és ott fejtik ki hatásukat. Elsősorban ízületeknél, illetve a deréktájon hatásosak, mert ezeken a testrészeken a fájdalmas ízületek közvetlenül a bőr felszíne alatt helyezkednek el. • Belsőleg szájon át beszedhető gyulladásgátlók • általában több területre kiterjedő, erős, illetve hosszantartó vagy krónikus gyulladásos megbetegedésekben alkalmazzák.

50. Gyulladásgátló gyógyszerek • Csoportosítás • Nemszteroid gyulladásgátlók (NSAIDs) • Cyclooxygenase gátlás - csökken a PG- és LT-termelés, emiatt csökken: • a granulocyták kemotaxisa és az érpermeabilitás növekedése • Mellékhatás: gyomorfekély, (infarktus. COX2 gátlók?), analgetikum nephropathia • Szteroidok (glukokortikoidok) • Sejtmag szinten hatnak, transzkripciós faktorokat gátolnak: • AP-1, NF-κB • lényeges a foszfolipáz-A2 gátlása • csökken a PG- és LT-termelés, emiatt csökken: • a granulocyták kemotaxisa és az érpermeabilitás növekedése • gátolja a cytokinek és gyulladásos enzimek transzkripcióját: COX • Mellékhatások: Diabetes, gyomofekély, hypertonia, saját steroid rendszerek suppressioja