بسم الله الرحمن الرحيم وقل اعملوا فسيرى الله عملكم ورسوله والمؤمنون صدق الله العظيم

2. بسم الله الرحمن الرحيم وقل اعملوا فسيرى الله عملكم ورسوله والمؤمنون صدق الله العظيم

3. وبائيات الالتهاب الكبدي الفيروسي

4. إعداد د.سمير محمد بهنسي استشاري حميات / استشاري وبائيات E-mail: samir_bahnasy@hotmail.com

5. مقدمة

6. يطلق تعبير الالتهاب الكبدي على مجموعة واسعة من الحالات الأكلينيكية تترافق مع حدوث تغيرات مرضية تصيب الكبد ناجمة عن تعرضه لعديد من العوامل الممرضة و التي تمثل الفيروسات الجزء الأعظم منها. و يتم تقسيم التهاب الكبد تبعا لمعايير سريرية و كيميائية و تشريحية مرضية إلى نمطين : حاد و مزمن .

7. يدل تعبير التهاب الكبد الحاد على حدوث نخر في الخلايا الكبدية مع استجابة التهابية و خلل في وظائف الكبد و لا تتجاوز مدته ستة أشهر و قد ينتهي الالتهاب الكبدي الحاد بشفاء الكبد و عودة حالته إلى الوضع الطبيعي أو تتردى الإصابة سريعا نحو النخر الشامل مؤدية إلى الوفاة أو يتطور الالتهاب الحاد نحو الإزمان الذي يعني دوام الأعراض و العلامات السريرية و الكيميائية و النسيجية لفترة زمنية تتعدى الستة أشهر .

8. مسببات الالتهاب الكبدي الحاد 1- الإصابة الفيروسيةViral Hepatitis • فيروسات متخصصة في إصابة الكبد مثل:A,B,C,D,E,G, • فيروسات غير مخصصة لإصابة الكبد و لكنها تصيبه خلال إصابتها لأعضاء الجسم الأخرى مثل :فيروس الحلاء البسيط Herpes simplexو الحصبة الألمانية Rubella 2- الإصابة البكتيرية Bacterial Hepatitis

9. 3- الإصابة بالملتويات Spirochetal hepatitis مثل: داء البريماتLeptospirosis والحمى الناكسة Relapsing fever 4-الإصابة بالأوالي (الطفيليات) Protozoal Hepatitisمثل: داء الأميبات الكبدي Hepatic Amebiasis 5- السموم و الأدوية Toxic hepatitis 6- تعاطي الكحوليات Alcoholic hepatitis

10. يمكن تقسيم فيروسات التهاب الكبد طبقا لطرق نقل العدوى إلى مجموعتين : المجموعة الأولى تنتقل العدوى بها عن الطريق المعوي (البرازي الفموي) مثل فيروسات: A, E, F المجموعة الثانية تنتقل العدوى بها عن طريق الدم و مشتقاته مثل فيروسات: B, D, C, G

11. التهاب الكبد الفيروسي A

12. و يطلق عليه أيضا الالتهاب الكبدي الوبائي أو التهاب الكبد المعدي أو اليرقان الوبائي. و هو واسع الانتشار على مستوى العالم و تحدث الإصابة به بشكل إفرادي أو على شكل وافدات صغيرة أو جائحات وبائية و المرض أكثر انتشارا في بلدان العالم النامية و الفئات الأكثر تعرضا لخطر العدوى هم : مخالطو الحالات و المسافرون إلى المناطق المتوطن بها المرض و الأطفال في دور رياض الأطفال و تلاميذ المدارس. وتنتقل العدوى بالتماس المباشر مع المريض بالطريق البرازي الفموي و كذلك عن طريق تناول الأطعمة و الأشربة الملوثة بالفيروس.

13. تتراوح فترة حضانة المرض من أسبوعين إلى سبعة أسابيع و تظهر الأعراض على شكل ارتفاع في درجة الحرارة وغثيان وقيء وآلام بالبطن يعقبها ظهور اليرقان وقد يحدث المرض بدون أعراض أو بأعراض خفيفة في سن الطفولة وتزداد شدة الأعراض بتقدم عمر الشخص المصاب. وتمتد فترة المرض من أسبوع إلى عدة شهور وغالبا ما يحدث الشفاء تماما دون مضاعفات أو انتكاسة أو إزمان. وتدل الأبحاث على أن انتقال العدوى من الشخص المصاب أعلى ما تكون خلال النصف الثاني من فترة حضانة المرض و تمتد إلى أسبوع بعد ظهور اليرقان.

14. التهاب الكبد الفيروسي E

15. و يطلق عليه أيضا التهاب الكبد الوبائي بغير الفيروسAأو B ، و التهاب الكبد البرازي الفموي بغير الفيروس A أو B. و تحدث الإصابة بشكل إفرادي أو وبائي و بالأخص في البلدان ذات المستوى الصحي المتدني مثل الهند و بورما و يعتبر البالغون سواء كانوا صغار السن أو في أواسط العمر من الفئات الأكثر تعرضا للإصابة بالفيروس كذلك المسافرون إلى المناطق المتوطن بها المرض و تنتقل العدوى بذات طرق انتقال العدوى في التهاب الكبد A و يعتبر شرب المياه الملوثة بالفيروس من أكثر طرق انتقال العدوى شيوعا.

16. وتتراوح فترة حضانة المرض من أسبوعين إلى ستة أسابيع و الأعراض تشبه أعراض الإصابة بفيروس التهاب الكبد A إلا أن الإصابة في النساء الحوامل غالبا ما تكون شديدة و تؤدي إلى نسبة وفيات قد تصل إلى 20 % في بعض الأحيان، ويعتمد التشخيص المعملي على تعيين الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد E في دم المريض و كذلك تعيين HEV RNA في الدم أو البراز باستخدام تحليل PCR

17. الوقاية من فيروسات التهاب الكبد المنقولة معويا

18. أولا: الوقاية الأولية 1) التثقيف الصحي للعامة و كذلك تلاميذ المدارس عن استخدام الأساليب الصحية في الحياة اليومية و اتباع أساليب النظافة الشخصية مع التشديد على العناية بغسل اليدين بعد التبرز و قبل تناول الطعام و كذلك التخلص الآمن من الفضلات. 2) الاهتمام بمد شبكات مياه الشرب الصالحة و معالجة المياه معالجة صحية و كذلك إنشاء شبكات الصرف الصحي. 3) العناية الصحية بالأشربة و الأطعمة و اتخاذ كافة الاحتياطات لعدم تعرضها للتلوث. 4) تسخين المحاريات و الصدفيات لدرجة حرارة 90 مئوية لمدة أربع دقائق على الأقل قبل تناولها.

19. 5) تشديد الرقابة الصحية على دور رياض الأطفال و المدارس، و عند ظهور حالة أو أكثر من الالتهاب الكبدي A بين الأطفال في إحدى دور رياض الأطفال يجب تحصين جميع الأطفال بها و كذلك جميع العاملين على الفور بالمصل الواقي IG و أيضا المخالطين الأسريين للحالات، والجرعة المعتادة للمصل الواقي IG هى: 0.02 ml لكل كيلو جرام من وزن الجسم أو 2 ml للبالغين وتؤخذ حقنا بالعضل. 6) يفضل تطعيم المسافرين إلى المناطق المتوطن بها المرض بطعم ضد الالتهاب الكبدي A أو تحصينهم بالمصل الواقي IG قبل سفرهم، ويفضل التطعيم للأشخاص الذين يمكثون لفترات طويلة أو يترددون على هذه المناطق.

20. 7) كذلك يفضل تطعيم الفئات الأكثر تعرضا لخطر العدوى خاصة الأطفال الذين يعيشون في مجتمعات ذات معدلات عالية للإصابة بالفيروس A وكذلك العاملين بالمختبرات المعنية بأبحاث الفيروس A و المصابين بأمراض الكبد المزمنة و المدمنين بالحقن.

21. ثانيا: الوقاية الثانوية 1) إبلاغ السلطات الصحية المختصة بالحالات. 2) عزل المريض منذ بداية المرض و لمدة أسبوع بعد ظهور اليرقان و تجنب التماس الجسدي معه وتخصيص حاجياته الشخصية والتعامل مع المخلفات بعناية والتخلص منها بأساليب صحية مع العلم بإن الفيروس يتأثر بالغليان أو التعرض للفورمالين أو الكلورين أو الإشعاع فوق البنفسجي. 3) يجب أن يتلقى المخالطون القريبون (أفراد العائلة المباشرون والمخالطون القريبون في المدرسة أو العمل) المصل المناعي IG بأقصى سرعة ممكنة خلال الأيام القليلة الأولى من التعرض للعدوى ( خلال أسبوعين على أقصى تقدير).

22. 4) عمل التقصي الوبائي اللازم لتحديد مصدر العدوى والبحث عن حالات أخرى كذلك حصر المخالطين وترصدهم لاكتشاف أى حالات تظهر بينهم واتخاذ الإجراءات الوقائية المناسبة.

23. التهاب الكبد الفيروسي B

24. ويطلق عليه أيضا التهاب الكبد المصلي والتهاب الكبد بالمستضد الأسترالي واليرقان المصلي والفيروس من نوع DNA و يحتوي على ثلاثة مستضدات : المستضد السطحي HBsAg والمستضد اللبي HBcAg والمستضد HbeAg , وهو منتشر في شتى بقاع العالم وتقدر منظمة الصحة العالمية أن أكثر من 2 مليار شخص تعرضوا للإصابة بالفيروس منهم ما يقرب من 350 مليون تحولوا إلى مرضى مزمنين بالالتهاب الكبدي B وفي كل عام يتوفى حوالي مليون شخص نتيجة مضاعفات الإصابة بالفيروس ويصاب أكثر من أربعة ملايين شخص.

25. والإصابة غالبا ما تحدث بشكل إفرادي والفئات الأكثر تعرضا لخطر العدوى هم: الشركاء الجنسيون والمخالطون المنزليون للمصابين بالفيروس ومدمنو المخدرات الذين يتشاركون المحاقن واللواطيون ومتعددو العلاقات الجنسية والعاملون في المهن الطبية، والمرضى المعرضون بكثرة لنقل الدم ومشتقاته وكذلك مرضى نقص المناعة وأبناء الأمهات المصابات بالفيروس.

26. و تنتقل العدوى عن طريق : 1-نقل الدم و مشتقاته 2-المحاقن والآلات الجراحية الثاقبة للجلد والملوثة بالدم أو سوائل الجسم المختلفة ( يوجد الفيروس في معظم سوائل الجسم كاللعاب وسائل النخاع الشوكي والسائل البلوري والمني والإفرازات المهبلية ) و كذلك الأدوات التي تستخدم في الوشم والحلاقة وثقب الأذن والتشريط و أيضا المحاقن المشتركة بين المدمنين 3-الاتصال الجنسي بجميع صوره 4-من الأم المصابة إلى الجنين

27. وتتراوح فترة الحضانة من شهر ونصف إلى ستة أشهر وقد تقصر إلى أسبوعين فقط ولا سيما بعد التعرض لجرعة كبيرة من الفيروس، والأعراض تحدث عادة بصورة متسللة على هيئة فقدان للشهية وإحساس غير محدد بعدم الارتياح بمنطقة البطن وغثيان وقيء وأحيانا آلام بالمفاصل وطفح جلدي وفي معظم الأحوال يظهر اليرقان وتتدرج شدة الأعراض من حدوث حالات بدون أعراض إلى حالات تصاب بقصور كبدي حاد يؤدي إلى الوفاة، و تدل الأبحاث على أن اليرقان يظهر فقط على حوالي 10 % من الأطفال و 30 – 50 % من البالغين المصابين بالفيروس.

28. وعلى خلاف فيروس التهاب الكبد A فإن الإصابة بفيروس B تسبب أنواعا عدة من أمراض الكبد المزمنة التي تتطور نحو التشمع والأورام السرطانية، وتتطور الإصابة إلى حالة الإزمان بنسبة قد تصل إلى 20 % من بين المصابين بالفيروس، وتدل الأبحاث على أنه كلما حدثت الإصابة في سن مبكرة كلما أرتفعت نسبة حدوث الإزمان فمثلا المواليد الذين أصيبوا بالفيروس عند الولادة تصل نسبة الإزمان بينهم إلى حوالي 90 %.  وانتقال العدوى من الشخص المصاب يحدث قبل ظهور أعراض المرض عليه بعدة أسابيع ويمتد طوال فترة المرض ويفترض أن الأشخاص الإيجابيين للمستضد السطحي HBsAg لديهم القدرة على نقل العدوى وتزداد هذه القدرة عندما يكونوا إيجابيين للمستضد HBeAg.

30. التهاب الكبد الفيروسي C

31. تم كشف الفيروس المسبب للالتهاب الكبدي C عام 1989 كى يتوضح ما كان يعرف سابقا بالتهاب الكبد بغير الفيروس A و B والفيروس من نوع RNA و حتى الآن تم اكتشاف 6 أنماط و ما يربو على 90 تحت أنماط مختلفة. والتهاب الكبد C واسع الانتشار على مستوى العالم و تقدر منظمة الصحة العالمية أن حوالي 3% من سكان العالم مصابون بالفيروس و أن ما يربو على 170 مليون شخص أصبحوا من الحالات المزمنة و يتراوح معدل انتشار الإصابة بالفيروس من صفر إلى حوالي 72 % بين السكان في مختلف بلدان العالم ، و الفئات الأكثر تعرضا لخطورة العدوى تتشابه إلى حد كبير مع الفئات الأكثر تعرضا لخطورة العدوى بفيروس التهاب الكبد B.

32. وأيضا تتشابه طرق نقل العدوى بمثيلتها للفيروس B إلا أن نقل الدم ومشتقاته يمثل الجانب الأعظم من طرق نقل العدوى للفيروس C ، أما انتقال العدوى عن طريق الجنس فتحدث بنسبة أقل كثيرا من الفيروس B إلا في حالات الممارسات الغير طبيعية فتزداد الفرصة لنقل العدوى، وانتقال الفيروس من الأم إلى الجنين نادرا ما يحدث إلا أن الفرصة تزداد عند وجود عدوى مرافقة بفيروس عوز المناعة المكتسبة ( الإيدز ). وتتراوح فترة الحضانة من أسبوعين إلى ستة أشهر، وتتشابه الأعراض إلى حد كبير مع أعراض الإصابة بفيروس B إلا أن حدوث اليرقان يكون بنسبة أقل ويصاحب الإصابة بفيروس C حدوث بعض الأمراض في أجهزة الجسم المختلفة كالأمراض الجلدية و خلل الجهاز المناعي و داء السكري وأمراض الدم والأمراض الروماتزمية والأمراض النفسية فضلا عن الارتباط الوثيق بداء البلهارسيات.

36. وعلى الرغم من أن أكثر من 90 % من المصابين بالفيروس C لا تظهر عليهم أى أعراض أولية للمرض إلا أن نسبة كبيرة تتراوح ما بين 50 – 85 % منهم تتطور حالتهم إلى الإزمان وعلى مدى فترة قد تصل إلى عشرين عاما تتطور حالة حوالي 50 % من هؤلاء المرضى المزمنين إلى التشمع الكبدي و الأورام السرطانية.  ويعتمد التشخيص المعملي على تعيين الأجسام المضادة للفيروس أو تعيين HCV RNA وتنتقل العدوى من الأشخاص المصابين بالفيروس إلى الآخرين قبل ظهور الأعراض عليهم بأسبوع أو أكثر و تمتد طوال فترة إصابتهم بالفيروس.

37. التهاب الكبد الفيروسي D

38. ويطلق عليه أيضا التهاب الكبد دلتا ، و الفيروس من نوع RNA و لكنه فيروس ناقص يتكون من مستضد وحيد هو المستضد دلتا HDAg في غلاف من المستضد السطحي لفيروس التهاب الكبد B و الفيروس لا يستطيع مهاجمة خلايا الكبد بمفرده ولكنه يحتاج دوما إلى وجود الفيروس B حتى يكمل التكاثر و التسبب في الالتهاب ، ويوجد ثلاثة أنماط من الفيروس : الأول منتشر على مستوى العالم والثاني يتركز في اليابان وتايوان والثالث وهو الأخطر يتسبب في الحالات المميتة من التهاب الكبد ويوجد في حوض الأمازون. والمرض منتشر على مستوى العالم ويقدر عدد المصابين بالفيروس D حوالي عشرة ملايين شخص.

39. الإصابة تحدث بشكل وبائي بين الأشخاص الأكثر تعرضا للإصابة بالتهاب الكبد B وبالأخص مدمني المخدرات بالحقن واللواطيين ، ويتوطن المرض في روسيا و رومانيا وجنوب إيطاليا وأفريقيا وأمريكا الجنوبية. وطرق نقل العدوى هى ذاتها للفيروس B، وتتراوح فترة الحضانة ما بين أسبوعين إلى 8 أسابيع وتحدث الأعراض بشكل مفاجئ مشابهة لأعراض التهاب الكبد B وغالبا ما يكون سير المرض وخيما و نسبة الوفيات أعلى مما هى في الإصابة بالتهاب الكبد B بمفرده كما تزداد نسبة التطور نحو التشمع، والإصابة الإضافية بالفيروس D في المصابين بالفيروس B تزيد من معدلات الإزمان بينهم،وتحدث العدوى خلال كل مراحل المرض ولكنها تصل إلى ذروتها قبيل ظهور أعراض المرض الحادة.

40. الوقاية من فيروسات التهاب الكبد المنقولة عن طريق الدم

41. أولا: الوقاية الأولية 1) التمنيع باستخدام الطعم ضد الالتهاب الكبدي Bويوجد منه نوعين : الأول مستخلص من مصل الأشخاص الإيجابيين للمستضد السطحي HBsAg و النوع الثاني الأكثر شيوعا مصنع بالخمائر بواسطة الهندسة الوراثية و يعتبر طفرة كبيرة في الوقاية من الالتهاب الكبدي B، ولقد أصبح التطعيم ضد الالتهاب الكبدي B من التطعيمات الإجبارية التي تعطى للأطفال في معظم بلدان العالم مما أثمر عن إقلال معدلات المرض عالميا، و يتم تطعيم المواليد عقب الولادة مباشرة أو خلال الشهرين الأولى من العمر. كذلك يجب تطعيم كافة الفئات المعرضة لخطورة العدوى مثل الأزواج أو الزوجات وكذلك

42. المخالطين داخل أسر الأشخاص الإيجابيين للمستضد HBsAg وكافة العاملين في المجال الصحي ومرضى الفشل الكلوي والمصابين بالأمراض النزفية الذين يحتاجون دوما لنقل الدم أو مشتقاته وأيضا نزلاء السجون.

43. 2) تكثيف حملات التثقيف الصحي للتوعية بفيروسات الالتهاب الكبدي B و Cمع التركيز على طرق نقل العدوى و وسائل الوقاية. 3) بذل مزيد من الجهود لفحص وحدات الدم ومشتقاته باستخدام أحدث التقنيات مع عدم نقل الدم للأشخاص إن لم تكن هناك ضرورة قصوى لذلك. 4) تحسين و تطوير المهارات في أساليب تعقيم الآلات و المعدات الطبية مع تطبيق الإجراءات الصارمة للتعقيم دوما في كافة مجالات الممارسة الطبية.

44. 5) إمداد كافة الأماكن التي تقدم الرعاية الصحية بالكميات الكافية من المحاقن البلاستيك و الأدوات الأخرى ذات الاستخدام الواحد مع الحد من أسلوب المعالجة بالحقن كلما أمكن ذلك. 6) الرقابة على الإجراءات الجراحية الشعبية كالختان وثقب الأذن والكي فإذا كان لابد من إجرائها فيجب أن تجرى تحت إشراف طبي أو بمعرفة أشخاص مدربين على ذلك مع تطبيق الإجراءات الصارمة للتعقيم. 7) تشديد الرقابة الصحية على صالونات الحلاقة سواء للرجال أو السيدات و توعية العاملين بها بطرق نقل العدوى لفيروسات الكبد وأساليب الوقاية منها. 8) إنشاء جهاز ترصد وبائي لترصد الالتهاب الكبدي B و Cعلى المستوى القومي للسيطرة على المرض ومنع انتشاره.

45. ثانيا: الوقاية الثانوية 1) إبلاغ السلطات الصحية المختصة بالحالات. 2) تجنب التعرض لدماء المريض أو سوائل الجسم المختلفة كذلك تعقيم وتطهير الأدوات و المتعلقات الخاصة التي لوثت بالدماء أو أى سوائل أخرى خارجة من جسد المريض ، و من المعروف أن استخدام الكلورين السائل بتركيز 0.5 % لمدة 10 دقائق أو ماء الأكسجين بتركيز 6 % لمدة 30 دقيقة من الوسائل الفعالة في قتل فيروسات الالتهاب الكبدي. 3) تطعيم المخالطين المباشرين لحالات الالتهاب الكبدي B بثلاثة جرعات من الطعم في المواعيد المقررة أو استكمال التطعيمات في حالة تطعيمهم من قبل.

46. 4)في حالة تعرض شخص لدماء مريض إيجابي للمستضد HBsAg يجب أن يتلقى على الفور المصل المناعي HBIG ( خلال 24 ساعة على الأكثر ) وذلك بجرعة 0.06 mlلكل كيلو جرام من وزن الجسم أو 5 ml للبالغين حقنا بالعضل ثم يبدأ تطعيمه بالجرعات الثلاثة لطعم الالتهاب الكبدي B في المواعيد المقررة، وإذا لم يتيسر التطعيم لأى سبب فعندئذ يجب أن يتلقى جرعة ثانية من المصل المناعي HBIG بعد شهر من الجرعة الأولى. 

47. 5) يجب أن يتلقى مواليد الأمهات الإيجابيين للمستضد HBsAgجرعة من المصل المناعي HBIG0.5 ml حقنا بالعضل و أيضا الجرعة الأولى من الطعم ضد الالتهاب الكبدي B و ذلك خلال 12 ساعة من ولادتهم و يراعى أن يكون الحقن في موضعين منفصلين، ثم بعد ذلك يستكمل التطعيم بالجرعة الثانية عند إتمام الشهر الثاني من العمر و الجرعة الثالثة عند إتمام الشهر السادس. 6) عند حدوث حالتين أو أكثر من الالتهاب الكبدي الفيروسي B أو Cعقب تعرضهم لنفس المصدر يجب على الفور إجراء التقصي الوبائي اللازم لتحديد مصدر العدوى بالضبط والبحث عن حالات أخرى و اتخاذ الإجراءات الوقائية المناسبة.

49. Thank you