广州中医药大学第一附属医院陶莉莉

中西医结合 治疗不孕症的优势广州中医药大学第一附属医院陶莉莉

一、不孕症概述 • 据有关资料统计，一对正常的育龄夫妇，在具有正常夫妻生活而不采取任何避孕措施的情况下： 3个月内：约有60%～70%的女性受孕 6个月内：约有75%～80%的女性受孕 12个月内：受孕率达85%以上。 2年内：受孕者占90% ——从统计结果看，婚后1年内受孕率最高，因此，在临床上，为了早诊断、早治疗，WHO建议将不孕症的临床标准定为：1年（1995）

育龄夫妇妊娠率： 2年内95% 1年内85-90% 9个月内80% 6个月内60%

不孕症发生率： 育龄夫妇约 10-15%不育

相关资料 WHO 估计全世界约有8 500 万对不孕不育夫妇。推测我国目前约有1 250 万对不孕不育夫妇，不孕不育症已成为21世纪人类继心脑血管疾病和肿瘤后的第三大疾病。非意愿性不孕不育已成为一种常见病，并呈不断上升趋势。

临床常见女性不孕原因 排卵功能障碍输卵管因素子宫因素阴道因素二、西医病因病机 • 免疫因素 • 心理因素 • 性生活因素

男性常见不育原因 • （一）精液异常 • （二）妨碍精子运送 • （三）免疫因素

男女双方因素 1、缺乏性生活的知识 2、夫妇双方过分焦虑不孕造成精神紧张 3、免疫因素

三、不孕症的西医治疗 （1）、一般治疗增强体质指导性生活建立良好的医患关系

（2）病因处理 • 1、治疗器质性疾病：如发现肿瘤，阴道横隔，生殖器炎症等疾病应积极治疗 ——如宫颈口狭窄，有时单纯扩张宫颈即能起到治疗作用。 • （1）矫正畸形 • （2）切除肿瘤 • （3）消除炎症 • （4）分解粘连

2、输卵管堵塞治疗 （1）输卵管内注射药液（2）输卵管整形术（3）输卵管介入治疗

3、促排卵治疗 ——经检查为无排卵性不孕者采用药物治疗诱发排卵，克罗米酚、促性腺激素能增强垂体功能、促性腺激素释放激素有诱发排卵作用。

4、免疫性不孕的治疗 • （1）避免抗原刺激：避孕套局部隔绝法，或中断性性交或体外排精法避孕6月。避免因精子与女性生殖道接触，刺激女性体内持续产生ASAB。 • （2）免疫抑制剂：糖皮质激素类药物。 • （3）人工授精助孕治疗：通过非性交方式将精液放入女性生殖道内，可用夫精或供精。 • （4）抗心磷脂抗体综合征：小剂量阿司匹林。

5、医疗辅助生育技术 （1）人工授精（2）体外受精与胚胎移植(IVF—ET)

西医治疗不孕症存在的局限性 现代医学对于不孕症从促排卵、宫腹腔镜手术、辅助生育技术等方面治疗可取得一定的疗效，但是也常常面对一些问题：如促（超）排卵药物用量越来越大，副作用增多，出现卵巢过度刺激综合征...... 腹腔镜术后盆腔粘连复发，受孕率降低...... ...... ......

孕育机理—— 肾气甚，天癸至，任通冲盛，月事以时下，故有子。四、中医对不孕症病因病机的认识

男精壮 女经调胞络通真机时阴阳和结胚胎孕育机理

不孕症中医病因病机 因“肾主生殖”和“月事以时下”以及“肾－天癸－冲任－胞宫生殖轴”的相互关系是生殖的基础。故肾气不足，天癸、冲任、气血失调，胞宫、胞脉、胞络功能受损是不孕的主要病因病机。

先天不足后天失养 肾虚肝郁情志所伤素体虚弱饮食劳倦天癸不充脾虚经产留瘀房事不洁淫邪致瘀痰湿血瘀冲任失调阻滞不畅虚衰不能相资不孕不能摄精成孕

种子必先调经 针对病因治疗：寒者宜温，热者宜凉，滑者宜涩，虚者补之补肾固冲助孕五、不孕症的中医治疗

五、不孕症的中医治疗 辨证论治辨脏腑、气血分虚实、寒热治疗重点：养肾气，调气血

不孕症主要证型 肾虚肝郁瘀滞胞宫痰湿内阻

（1）肾气虚 妇科证候：不孕，经不调、经色淡或经闭不行。全身证候：头晕耳鸣，腰膝酸软。舌淡脉弱。治疗法则：补肾益气，温养冲任。方药：毓麟珠（《景岳全书》）（党参、白术、茯苓、白芍、川芎、炙甘草、当归、熟地、菟丝子、杜仲、鹿角霜、川椒） ——方中八珍汤双补气血，温养冲任。加菟丝子、鹿角霜、杜仲、川椒温肾补督，助阳暖宫。全方既补先天肾气以生精，又补后天脾胃以生血，精充血足。冲任得养，胎孕乃成。 ——肾虚

（2）肾阳虚 妇科证候：不孕，月经延后、色淡，或闭经；白带多，清稀，性欲淡漠或子宫发育不良。全身证候：腰膝酸软，神疲，形寒肢冷，舌淡脉沉细尺弱。治疗法则：温肾暖宫，调补冲任。方药：温胞饮或右归丸

①温胞饮（《傅青主女科》 菟丝子、巴戟、补骨脂—温肾助阳益精气肉桂、附子—补益命门、温肾助阳以化阴党参、白术、芡实、山药—健脾补肾、生化精血 ——全方温补肾阳、养精益气、有如春风化雨、万物资生，即“天地氤氲，万物化醇”之意。 ②右归丸（实验证明有促排卵作用）熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、肉桂、当归、熟附子如子宫发育不良—加血肉有情之品—补肾活血为优。

（3）肾阴虚 妇科证候：不孕，月经量少，色鲜红。全身证候：腰膝酸软，五心烦热，舌红，脉细数。治疗法则：滋肾养血，调补冲任。方药：养精种玉汤 (《傅青主女科》) （当归白芍熟地山茱萸）或左归丸、育阴汤（《百灵妇科》）（左归丸——熟地、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟胶育阴汤——沙参、天冬、麦冬、生地、花粉、昆布、海藻、五倍子、浙贝）

——肝气郁结 妇科证候：不孕，月经或先或后不定，经前乳房胀痛。全身证候：烦躁易怒，胸乳胀痛，精神抑郁。舌黯红脉弦。治疗法则：疏肝解郁，理血调经。方药：开郁种玉汤(《傅青主女科》) （——白芍、香附、当归、白术、丹皮、茯苓、花粉）或百灵调肝汤（《百灵妇科》）

百灵调肝汤《百灵妇科》 当归、白芍—养血活血柔肝枳壳、青皮、川楝子 —疏肝理气解郁通草、王不留行、皂角、牛膝—行水活血通经瓜蒌—宽胸利气化痰 ——全方有疏肝养肝，调经助孕之功。此型尤强调配合心理疗法

——瘀滞胞宫 妇科证候：不孕，月经推后、色黯，有块，经行不畅，经行腹痛。全身证候：下腹痛拒按，舌黯脉弦涩。治疗法则：逐瘀荡胞，调经助孕。方药：1、少腹逐瘀汤《医林改错》 2、膈下逐瘀汤《医林改错》 3、血府逐瘀汤《医林改错》

少腹逐瘀汤(活血祛瘀，温经止痛) • ——小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂 • 膈下逐瘀汤(活血祛瘀，行气止痛) • ——五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、玄胡索、甘草、香附、红花、枳壳 • 血府逐瘀汤(活血祛瘀，行气止痛) • ——当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝

少腹逐瘀汤中配有温通下焦之小茴香、官桂、干姜，故温经止痛作用较强。 膈下逐瘀汤中配有香附、延胡索、乌药、枳壳等疏肝行气止痛药，故行气止痛作用较大。血府逐瘀汤中配有行气开胸的枳壳、桔梗、柴胡以及引血下的牛膝，故宣通胸胁气滞，引血下行指力较好。以上三条逐瘀汤可根据血瘀兼寒、气滞、热灵活运用，常配外治法，以逐瘀荡胞，调经助孕。

——痰湿内阻 妇科证候：不孕，月经推后或经闭不行；白带多，质粘。全身证候：胸闷泛恶，形体肥胖，舌淡胖，苔白腻，脉滑。治疗法则：燥湿化痰，理气调经。方药：苍附导痰丸（茯苓法夏陈皮甘草苍术香附胆南星枳壳生姜神曲）

中西医结合治疗不孕症的优势

中西医结合促排卵是运用“中药周期疗法”配合西医促排卵药物(方案)协同诱导排卵的方法。中西医结合促排卵是运用“中药周期疗法”配合西医促排卵药物(方案)协同诱导排卵的方法。优势： 1、中药的双向调节机制，并可减少西药促排卵药物的用量及副作用（如卵巢过度刺激、多胎妊娠）等，可提高排卵率及妊娠率，降低流产率。 2、不仅用于治疗排卵障碍性的不孕患者，而且还可应用于辅助生殖技术中需要超、促排卵或控制排卵的ART中，取得了较单纯中医药或西医西药更为满意的疗效。一、中西医结合促排卵治疗排卵障碍性不孕

——无排卵：多以补益肾气，平衡阴阳为主 罗氏促排卵汤：菟丝子、巴戟天、仙灵脾、枸杞、当归、党参等 ——未破裂卵泡黄素化综合征：补肾活血通络为优 ——黄体不健：多以补肾疏肝为主治疗重点是补养肾气，调理气血，调理月经，则胎孕可成。用药期间要注意监测排卵，并对夫妻双方进行指导。

中药周期疗法促排卵有较好的疗效，其基本原则是：中药周期疗法促排卵有较好的疗效，其基本原则是： • 经后期——滋肾养血调冲为主，兼顾肾气，以促使卵泡发育； • 排卵前期——在滋养精血的基础上，辅以助阳调气活血之品，以促进排卵； • 排卵后期——温补肾阳为主，以维持正常的黄体功能； • 行经期——活血调经，以促使正常行经。

中医周期治疗 促卵泡汤：当归、熟地、白芍、女贞子、旱莲草、山药、鹿角霜、首乌、菟丝子等促排卵汤：丹参、赤芍、茜草、鸡血藤、仙茅、仙灵脾、菟丝子等促黄体汤：菟丝子、仙茅、仙灵脾、首乌、女贞子、旱莲草等理气活血调经汤：柴胡、当归、川芎、香附等

——罗颂平教授等《罗氏调经种子丸治疗肾虚肝郁型黄体不健的临床研究》——罗颂平教授等《罗氏调经种子丸治疗肾虚肝郁型黄体不健的临床研究》临床应用证明，经过口服罗氏调经种子丸3个周期后，79例月经失调患者中，有效65例．无效l 4例，总有效率达82.28％；治疗前后血清FSH、LH、E、PRL、P水平及LH与FSH比值均有显著性差异( P<0.01 )；治疗后BBT在卵泡期和黄体期均有显著性改善 (P< 0.01)。

动物实验结果显示：罗氏调经种子丸能够增加大鼠体质量和子宫、卵巢系数，升高E 、P水平，降低过高的PRL水平，增加成熟卵泡数、新生黄体数( P<0.05或P<0.01 ) 。结论：罗氏调经种子丸治疗肾虚肝郁型黄体不健有良好的疗效，其机制可能与调整内分泌，促进卵泡发育和改善黄体功能的作用有关。 ——罗颂平教授等《罗氏调经种子丸治疗肾虚肝郁型黄体不健的临床研究》

多囊卵巢综合征（PCOS）为排卵功能障碍性不孕症的主要病因，单纯用中药或西药促排卵治疗成功率均偏低。采用中西医结合促排卵，可取得较好的受孕率。多囊卵巢综合征（PCOS）为排卵功能障碍性不孕症的主要病因，单纯用中药或西药促排卵治疗成功率均偏低。采用中西医结合促排卵，可取得较好的受孕率。

对非肥胖性PCOS患者，我们采取中药联合复方醋酸环丙孕酮、绒毛膜促性腺激素调整月经周期后促排卵治疗，不孕症治疗成功率明显升高，取得明显疗效。对非肥胖性PCOS患者，我们采取中药联合复方醋酸环丙孕酮、绒毛膜促性腺激素调整月经周期后促排卵治疗，不孕症治疗成功率明显升高，取得明显疗效。 ——陶莉莉等，《中药联合复方醋酸环丙孕酮治疗多囊卵巢综合征不孕》，《中国中西医结合杂志》英文版2003年第2期

对肥胖性PCOS患者，我们采用中药与二甲双胍联合促排卵药物，取得一定疗效。对肥胖性PCOS患者，我们采用中药与二甲双胍联合促排卵药物，取得一定疗效。

——陶莉莉等，《中西药结合治疗多囊卵巢综合征不孕患者妊娠结局分析》——陶莉莉等，《中西药结合治疗多囊卵巢综合征不孕患者妊娠结局分析》方法:139例PCOS患者均采用磁分离酶联免疫法(IEMA)测定血清β-HCG确定妊娠,同时测定P值。根据其促排卵方案不同,分为中药组、西药组、中西药组,分别予中西药安胎治疗。比较3组的妊娠早期先兆流产率及早期流产率。结论:中西药结合促排卵治疗可提高PCOS合并不孕者的妊娠成功率。多囊卵巢综合征相关研究

方法：随机将4 2例肥胖型PCOS患者随机分为2组，针药组2 2例予穴位埋线联合加减苍附导痰汤治疗，中药组20例予加减苍附导痰汤治疗。连续治疗3个月为 1个疗程。结论：穴位埋线联合健脾祛痰中药治疗肥胖型PCOS患者疗效确切，其效果明显优于单用中药治疗。其作用机制可能与降低BMI及脂肪细胞因子Leptin、TNF、Resistin水平，从而改善IR有关。 ——陶莉莉等，《穴位埋线联合健脾祛痰中药对肥胖型多囊卵巢综合征胰岛素抵抗及脂肪细胞因子的影响》

其他多囊卵巢综合征相关研究 1. 陶莉莉，陈小平，顾正田，《中西药结合治疗多囊卵巢综合征不孕患者妊娠结局分析》 2. 陶莉莉，张玉珍，桑霞等，《加减龙胆泻肝汤对肝经郁火型多囊卵巢综合征患者高雄激素血症的影响》 3. 陶莉莉，桑霞，张玉珍等，《加减龙胆泻肝汤对肝经郁火型多囊卵巢综合征患者胰岛素抵抗的影响》 4. 陶莉莉，龙泳伶，桑霞，张玉珍等，《穴位埋线联合健脾祛痰中药对肥胖型多囊卵巢综合征患者胰岛素抵抗及血清脂联素水平的影响》 5. 桑霞，陶莉莉，张玉珍等，《多囊卵巢综合征临床证型证候分布特点的初步研究》 6. 陶莉莉，张玉珍等，《穴位埋线联合健脾祛痰中药对肥胖型多囊卵巢综合征胰岛素抵抗及脂肪细胞因子的影响》 7. 桑霞，陶莉莉，张玉珍等《多囊卵巢综合征患者中医证型与内分泌指标的相关性研究》 8. 曾诚，陶莉莉，张玉珍等《痰湿证多囊卵巢综合征患者血清脂联素、抵抗素水平与胰岛素抵抗关系的研究》 9. 桑霞，陶莉莉，张玉珍等，《脂肪细胞因子瘦素、肿瘤坏死因子与痰湿证多囊卵巢综合征的相关研究》 10. 刘桂英，陶莉莉等，《穴位埋线配合健脾补肾化痰中药对肥胖型多囊卵巢综合征患者雄激素水平的影响》 11. 巫朝霞，陶莉莉等，《痰湿证多囊卵巢综合征肥胖患者内分泌、代谢特征的研究》

对于输卵管炎性不孕患者来说，其治疗目的不仅要求缓解症状，更加重要是恢复其生育能力。对于输卵管炎性不孕患者来说，其治疗目的不仅要求缓解症状，更加重要是恢复其生育能力。采用腹腔镜手术，凭借着镜头的放大作用，可以清楚的了解盆腔内粘连的状态，更有利于对盆腔粘连带及细小粘连带的清除，根据具体情况通过输卵管粘连松解、造口等，恢复输卵管正常的解剖结构，便于卵子排出，输卵管蠕动，伞端拾卵。术后大量盐水冲洗盆腔，可去除盆腔局部对精子、卵子及受精卵有毒性作用的免疫因素及自由基等，有助于生育。二、中西医结合治疗盆腔炎性不孕

腹腔镜虽能够快速处理盆腔的病理改变，但人体整体上的湿、热、瘀的病理机制并未完全消除，同时，慢性盆腔炎具有病程长、缠绵难愈、复发率高等特点，术后面临盆腔粘连复发的问题。腹腔镜虽能够快速处理盆腔的病理改变，但人体整体上的湿、热、瘀的病理机制并未完全消除，同时，慢性盆腔炎具有病程长、缠绵难愈、复发率高等特点，术后面临盆腔粘连复发的问题。 • 再者，腹腔镜可以解决输卵管周围及伞端的病变，但输卵管管壁内的问题无法顾及，故在手术后仍然需要给予恰当的治疗，才有可能改善患者的病理状态，改善患者症状，提高受孕的机会，并预防术后盆腔再次粘连。

对于盆腔炎性不孕患者的治疗，腹腔镜术后配合中医中药治疗，可有效提高疗效，恢复患者受孕能力，充分发挥了中西医结合治疗的优势。对于盆腔炎性不孕患者的治疗，腹腔镜术后配合中医中药治疗，可有效提高疗效，恢复患者受孕能力，充分发挥了中西医结合治疗的优势。术后使用中医中药，可加速腹腔渗液吸收、抑制结缔组织增生，通过液体中的药物起到抗炎、松解粘连的目的，以进一步消除患者局部“瘀滞”的病理机制，有助于巩固宫、腹腔镜复通的疗效，避免输卵管再次阻塞，达到较好的抗炎疏通效果，提高受孕的机会。

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