traitement ambulatoire de la MTEV

1. traitement ambulatoire de la MTEV Pr Zouheir Jerbi Urgence-Réanimation CHU Habib Thameur Tunis Association Tunisienne d’Etude de la Thrombose et de l’Hémostase Zouheir.jerbi@rns.tn

2. Introduction Progrès diagnostiques: D-dimer , echo-doppler et angio- scanner Progrès thérapeutiques: nouveaux anti-thrombotiques HBPM, pentasaccharide… relais précoce par les AVK ⇩ Rapidité et Facilité de prise en charge de la MTEV

3. Traitement ambulatoire Objectifs TTT précoce: -limiter l’extension de la thrombose - éviter la récidive précoce - éviter L’EP Urgence confirmation diagnostique si non Stratégie DC

4. Traitement ambulatoire HBPM 1/ Hull RD. Comparaison d’une HBM et d’une héparinothérapie IV. Continue dans le traitement des TV proximales. N Engl J Med 1992; 326: 975-82 2/ Leizerovicz A. Comparison of efficacy and safety of LMWH and UFH in initial treatment of DVT: a met-analysis. Br Me J 1994; 309: 299-304 3/ Lensing AWA. Treatment of DVT withLMWH. Arch Intern Med 1995; 155: 601-7 4/ Mismetti P. Enoxaparin in the treatment of DVT with or without PE. Chest; 2005 oct; 128(4): 2203-10 -Efficacité -moins de risque -Charge de travail moindre

5. Traitement ambulatoire Diagnostic Confirmé ⇒ Traitement héparinique 8th ACCP GUIDELINES For patients with objectivly confirmed DVT, we recommand short term with SC LMWH( G1A), IV UFH(G1A), monitored SC UFH(G1A), fixed dose SC UFH(G1A)or SC fondaparinux(G1A) In patients with acute DVT, we recommand initial treatment with LMWH, UFH or fondaparinux for at least 5 days and until the INR is ≥2.0 for 24H(G1C) In patients with acute DVT, we recommand initiation of VKA together with LMWH, UFH or fondaparinux on the first treatment day rather than delayed initiation of VKA(G1A) CHEST 2008; 133: 455S

6. Traitement Ambulatoire 1: Koopman MW. Treatment of VTwith intravenous UFH administred in the hospital as compared with sub cutaneous LMWH administred at home. N Engl J med. 1996;334: 682-7 400 patients (5 pays) 198 HNF hôpital ,202 nadroparine domicile - réduction hémorragies majeurs et récidives thrombotiques - amélioration de l’activité physique et de la vie sociale - durée de séjour: 2,7j nadroparine/ 8,1j HNF ( ↓ 66,7%)

7. Traitement Ambulatoire 1/Rymes NL. Clin Lab Haematol. 2002 Jun;24(3): 165-70 2/ Haeton D; N Z Med j. 2002 Jul 26;115(1158)105 3/ Suarez alvarez CG. An med Interna. 2003Mar;20 (3):134-6 4/ Dager wE. Ann Pharmacother. 2005Jul- Aug;39(7-8):1182-7 5/ segal JB. A review of efficacy , savety and cost. (8 études: 3essais randomisés et 5 études de cohorte) AM J Med.2003 Sep;115(4):298-308 Efficacité et sécurité

8. Traitement ambulatoire 1/Schwarz T. Vasa 2000;29(1):11-15 2/ Spyropoulos AC. Chest 2002 Jul;122 ‘1) : 108-14 3/ Huse DM. An economic evalaution; Am J manag Care 2002; 8s10-s16 4/ Smith BJ. Inetrn Med J. 2002 Jan-Feb; 32(1-2):29-34. 5/Schraibman IG. Une revue( 2ECR)Cochrane database Sys rev. 2001;(2): CD 003076 Maîtrise du coût

9. Traitement Ambulatoire Limites • Limité aux TP distales 1 • Extension aux TP proximales: 70 à 85% des TP distales ou proximales tt par HBPM et renvoyés à domicile à partir des urgences.2 • Extension EP ( tare C-R, R vital, R hémorragique, hémorragie active, phlegmatia cerulea dolens) 3,4 • 1/ Potron G. Ann Cardiol Angiol. 1995;44 (8): 448-53 • 2/ Ginsberg JS. WvIth Congress of the international Society on Thrombosis and haemostasis. Florence, 1997 • 3/ WellsPS. Arch Intern Med 1998; 158: 1809-12 • 4/ Kovacs MJ. Throm haemost. 2000; 83 (2): 209-11

10. Traitement Ambulatoire Wells PS. A randomised trial comparing 2 LMWH for the outpatient traetment of DVT and PE. Arch Intern Med. 2005; 165:733-738 - Tinzaparine et Daltéparine :efficaces et sûres pour le tt Ambulatoire - pas de différence entre les 2 molécules.

11. Traitement Ambulatoire Cancer était une indication à l’hospitalisation -Buller; Meta-analyse (11 études comparant HNF et HBPM) résultat en faveur des HBPM dans le sous groupe des cancers. • Ageno W. Home treatment of DVT in patients with cancer. Haematologica. 2005 Feb; 90(2): 220-4 • Revue rétrospective :321 patients ,le tt ambulatoire est faisable et sûr chez 2/3 des cas et pas d’augmentation des effets secondaires même si le cancer est à un stade avancé.

12. Traitement Ambulatoire Facteurs de risque du Tt ambulatoire Spyropoulos AC. Outpatient-Based Treatment protocols in the management of VTED. Am J Manag care. 2000;6: S1034-S1044. FR absolus: RH élevé, obésité> 30% au poids idéale, état d’hypercoagulabilité congénitale, T ilio-fémorale, EP instable ou massive et maladie concomitante. FR relatifs: Age > 75 ans, une grossesse, I Rénale, ATCD de non complience au tt, ATCD de toxicomanie, impossibilité de payer l’HBPM, inaccessibilité à l’hôpital ou au téléphone, situation familiale instable, incapacité d’assumer les soins personnels ou .impossibilité d’avoir un parent ,un ami ou une infirmière.

13. Traitement Ambulatoire Vinson DR. Eligibility criteria for home treatment of DVT. BMJ 2001; 323: 866 :70 % des patients traités en ambulatoire Tillman DJ. Effectiveness and economic impact associated with a programm for outpatient management of ADVTin a group model health maintenance organisation. Arch Intern Med; 2000; 160: 2926-2932. 77% tt ambulatoire. Schwarz T. Eligibility for home treatment of DVT: Prospective study. BMJ 2001; 332: 1212-1213. 79%tt ambulatoire, 3% de causes médicales imposant l’hospitalisation. Vinson DR. Outpatient treatment of DVT: a clinical care pathway managed by the ED. Ann Emerg Med. 2001; 37: 251-258. 81% tt ambulatoire, et 11% de causes médicales.

14. Traitement Ambulatoire Traitement ambulatoire initié aux urgences -Vinson DR. Outpatient treatment of DVT: a clinical care pathway managed by the ED. Ann Emerg Med. 2001; 37: 251-258. • Shapiro NI. Barriers to the use of outpatient enoxaparin therapy in patients with DVT. Am J Emerg med. 2005 Jan; 23 (1): 30-4. • Zed PJ. Outpatient tretment of VTED based in an ED. AM J Health Syst Pharm. 2005 Mar. 15; 62(6):616-9 • Tt ambulatoire initié par service des urgences avec les même garanties assurées par les services spécialisés dans la prise en charge de la MTEV. • Les services des urgences peuvent prendre le relais des services spécialisés après leur fermeture.

15. Traitement Ambulatoire - Tt ambulatoire est actuellement intégré dans plusieurs systèmes de santé et fait partie des programmes régionaux de prise en charge des patients; - Tt ambulatoire est recommandé toute les fois qu’il est possible.

16. 8th ACCP GUIDELINES • In patients with acute DVT, we recommand initial treatment with LMWH SC once or twice daily, as an outpatient if possible (G1C), or as an inpatient if • necessary (G1A), rather than treatment with IV UFH • In patients with acute DVT, we recommand early ambulation in preference to initial bed rest when this is feasible(G1A) • Chest 2008; 133: 455S-456S

17. Traitement ambulatoire • Pratique tunisienne: • 1/ disponibilité des moyens diagnostiques • 2/adhésion des patients • 3/ coût des HBPM (CNAM) • 4/ contrôle et suivi (médecin de famille)

18. Traitement hospitalier Traitement ambulatoire Patient en partie responsable Risque de banalisation • Prise en charge totale • Équipe soignante responsable

19. Questions ? ~ Réponses !