高血压综合危险因素防控

1. 高血压综合危险因素防控 北京同仁医院心脏中心 王吉云

2. 目录 • 最新高血压指南推荐高血压患者进行综合防治 • 综合防治是降低心血管事件风险的重要手段 • 阿司匹林是综合防治的重要部分 • 规范使用阿司匹林

3. 2010中国高血压防治指南发布 • 2010年高血压指南于2011 • 年5月15日发布 • 发表机构： • 卫生部疾病预防控制局 • 中国高血压联盟 • 国家心血管病中心 • 中国高血压指南2010年版是 • 自05年的再次修订

4. 新指南、新亮点——综合防治是高血压管理的重要手段

5. 美国指南更新也将强调综合防治

6. 二级预防：预防心血管疾病再发 • 一级预防：降低危险因素导致心血管疾病 • 零级预防：预防危险因素的出现 心血管疾病预防阵线前移

7. 借鉴西方发达国家疾病防治经验——预防使西方心血管疾病死亡近年显著减少借鉴西方发达国家疾病防治经验——预防使西方心血管疾病死亡近年显著减少 中年人死亡 每千人死亡率，年龄调整 年龄35-69的所有血管疾病死亡 年龄35-69的所有非血管疾病死亡 每千人死亡率，年龄调整 老年人死亡 年龄70-79的所有血管疾病死亡 年龄70-79的所有非血管疾病死亡 BMJ 2009;339:b3513

8. 心脑血管事件一级预防措施 改善生活方式 降压 阿司匹林 一级预防 调脂 降糖

9. 目录 • 最新高血压指南推荐高血压患者进行综合防治 • 综合防治是降低心血管事件风险的重要手段 • 阿司匹林是综合防治的重要部分 • 规范使用阿司匹林

10. 降压至正常水平冠心病风险仍高于常人 高血压患者冠心病发病率几乎为非高血压人群的2倍 无高血压的男性（n=6810） 1.0 0.9 0.8 0.7 经治疗的高血压男性（n=686） P=0.0001 累积的冠心病生存率 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 随访时间（年） 本研究共纳入686例高血压患者，平均年龄47-55岁，与6810例非高血压患者进行比较。随访22-23年，主要终点是全因死亡率和特定原因死亡率。 BMJ 1998;317:167-71.

11. 降低 36% 降压联合降脂进一步降低冠心病事件36% 降压基础上加阿托伐他汀，因心血管获益明显，研究提前2年结束 4 P=0.0005 3 P=0.0005 3.0 主要终点事件累积发生率(%) 2 1.9 1 0 降压药+安慰剂 降压药+阿托伐他汀 主要终点为非致死性心肌梗死和致死性冠心病 ASCOT-LLA研究 Lancet 2003;361:1149-58.

12. 同时降压降脂治疗后仍残存较高风险 降压基础上加他汀治疗仍残存较高心脑血管风险 36% 残存风险64% 冠脉事件的获益 残存风险73% 卒中事件的获益 27% 0 20 40 60 80 100 事件下降率 Lancet 2003;361:1149-58.

13. 多危险因素干预治疗降低高血压患者10年CHD风险作用显著优于一般治疗多危险因素干预治疗降低高血压患者10年CHD风险作用显著优于一般治疗 一般治疗 多因素治疗 P ＜ 0.001 前瞻性、开放性、多国研究，纳入年龄介于35-79岁的无心血管疾病高血压患者1531例，随访52周。主要终点为52周时计算的10年CHD风险。 Curr Med Res Opin 2011; 27:821–33

14. 荟萃分析：综合防治能实现更多心血管保护 研究显示通过调脂、降压、阿司匹林及降低血浆同型半胱氨酸在内的四项综合治疗可减少超过80%的心血管疾病的发生。 BMJ 2003;326:1419–23

15. 性别 高胆固醇 血症 高血压 肥胖 年龄 器官损害 糖尿病 吸烟 减少整体 心脑血管风险 心脑血管疾病防治模式的转换 传统治疗 新治疗模式 新的目标和治疗 降压 降脂 降糖 服用阿司匹林 戒烟 适量运动 高血压 高胆固醇血症 糖尿病 单一因素的控制 多种危险因素的控制 J Hum Hypertens. 2008;22(2):154-7.

16. 目录 • 最新高血压指南推荐高血压患者进行综合防治 • 综合防治是降低心血管事件风险的重要手段 • 阿司匹林是综合防治的重要部分 • 规范使用阿司匹林

17. 原发性高血压增加血栓形成的风险 原发性高血压 MPA：单核细胞血小板聚集 SNS：交感神经系统 RAS：肾素-血管紧张素系统 PDNO：血小板源一氧化氮 ☆动脉粥样硬化患者内皮损伤 ☆纤维蛋白溶解系统通路和凝血异常 ☆血液粘度增加 ☆血小板激活 SNS RAS 剪切力 ＋ PDNO 粘附 聚集 MPA形成 血栓形成的风险增加 Am J Hypertens.2010;23:229-236

18. 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化血栓形成 斑块破裂 动脉粥样血栓形成心血管疾病共同的病理过程 危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合症） 血管内皮功能受损 血小板活化聚集 事件/后果 不稳定性心绞痛 心肌梗死 心血管死亡 缺血性卒中/TIA 周围动脉缺血性疾病 Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 1355–74 Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 231–9.

19. 抗血小板药物分类及作用机理 血小板活化途径与抗血小板药物 凝血酶 ADP TXA2 胶原 肾上腺素 PAF 5-羟色胺 抵克力得 氯吡格雷 新型ADP阻滞剂 阿司匹林 沙雷格酯 前列环素 腺苷 GP IIb/IIIa 潘生丁,西洛他唑 GP IIb/IIIa拮抗剂 AMP 纤维蛋白原 摄取 GP IIb/IIIa ADP 血小板

20. 高血压﹡ 血压>140/>90 患者 卒中 脑梗死 RR(95%CI) P RR(95%CI) P 高血压 是 0.76(0.59-0.98) 0.04 0.73(0.56-0.96) 0.02 否 0.88(0.68-1.13) 0.31 0.78(0.58-1.05) 0.10 血压(mmHg) <120/<75 0.94(0.61-1.45) 0.79 0.78(0.47-1.29) 0.34 120-129/75-84 0.89(0.61-1.30) 0.54 0.82(0.53-1.26) 0.36 130-139/85-89 0.75(0.51-1.09) 0.13 0.74(0.48-1.15) 0.18 >140/>90 0.73(0.54-0.98) 0.04 0.7(0.51-0.96) 0.03 高血压人群使用阿司匹林获益明显 卒中 脑梗死 卒中 脑梗死 24% 27% 27% 30% 女性健康研究 ﹡包括SBP ≥ 140 mmHg且DBP ≥90 mmHg及自我报告曾被医生诊断为高血压 N=39876,ASA100mg qod vs. placebo,10yrs N Engl J Med 2005, 352:1295-1304

21. 肌酐增高亚组人群获益显著 亚组人群心血管事件降低： 心血管疾病死亡率 主要心血管事件 心梗 总死亡率 39% 45% 45% 86% P=0.03 P=0.04 P=0.003 P=0.002 对HOT研究的数据进行分析，结果显示阿司匹林显著降低血清肌酐升高（> 1.3 mg/dl）高血压患者心血管事件发生风险显著。 Journal of Hypertension 2002, 20:2301–2307

22. 阿司匹林还益于伴慢性肾病的高血压患者 随eGFR降低患者获益进一步增加 70 60 50 40 30 20 10 (eGFR) 0 ≥60 45-59 <45 一项纳入18597名高血压患者的安慰剂随机对照实验显示，与肾功能正常的高血压患者相比，阿司匹林能更显著降低伴慢性肾病的高血压患者的主要心血管事件发生率及死亡率，而并不明显增加低eGFR患者的严重出血事件 J Am Coll Cardiol, 2010; 56:956-965

23. 国内外高血压指南一致推荐阿司匹林用于心脑血管疾病一级预防国内外高血压指南一致推荐阿司匹林用于心脑血管疾病一级预防

24. 血压控制的高血压患者均应考虑使用阿司匹林 美国高血压指南（JNC7）推荐 National Heart, Lung, and Blood Institute (US); 2004 Aug. Report No.: 04-5230

25. 阿司匹林的历史 1897年,德国拜耳科学家 费利克斯 • 霍夫曼首次合 成出高纯度，并且化学性 质稳定的乙酰水杨酸 (ASA) 工业生产 英国药理学家John Vane 发现阿司匹林的作用机理 被授予诺贝尔医学奖 1899 1982 1897 “尽管阿司匹林是一种古老的药物，但我们每天都可能在它身上发现新的东西” 英国牧师爱德华·斯通，柳树皮成功治疗疟疾的论文发表于1763年

26. 阿司匹林显著降低癌症死亡风险34% 对照组 阿司匹林 6 降低 34% 5 HR 0.66,95%CL 0.56-0.77 P<0.0001 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 阿司匹林 对照组 至死亡年数 13026 10509 12849 10351 12371 10026 11919 9720 10964 8881 9264 7339 7385 5933 3384 3438 1676 1671 977 969 注：7项研究，23535例患者，657例癌症死亡 Lancet. 2011 Jan 1;377(9759):31-41

27. 阿司匹林对胃肠道癌症效果最佳 随访0-20年，阿司匹林治疗5年或以上对20年癌症死亡风险的作用 0% -10% -20% -21% -22% -25% -30% 3项研究，10502例患者，阿司匹林治疗时间至少大于5年。 3项研究分别为TPT研究，BDAT研究和UK-TIA研究。 -35% -40% Lancet. 2011 Jan 1;377(9759):31-41

28. 实体癌治疗时间越长，获益越多 治疗≥7.5年 治疗5-7.4年 降低31% 降低21% 25 HR 0.69, 95%CL 0.54-0.88, p=0.003 20 HR 0.79, 95%CL 0.70-0.90, p=0.0003 15 10 5 0 0 5 10 15 20 10 0 5 15 20 风险数目 阿司匹林 对照组 至死亡年数 至死亡年数 832 861 5426 3383 788 813 5028 3135 4528 2814 715 731 614 616 3871 2390 360 359 2274 1134 Lancet.Published Online December 7, 2010

29. 癌症与动脉粥样硬化具有共同的发病机制 • 遗传因素 • 氧化应激 • 激素水平 • 毒素，诱变剂，膳食脂肪摄入量 ，吸烟 • 非特异性损伤 • 感染和炎症 • DNA突变

30. 通过蛋白酶抑制剂降低 NFκB信号传导 使用消炎药，以减少趋化因子， 细胞因子和生长因子信号转导 肿瘤和粥样硬化治疗的共同途径 • Common approaches to therapy in • atherosclerosis and cancer • Reduce oxidative stress by eliminating cigarette smoking, reducing dietary fat intake, and administering antioxidant therapeutics • Use anti-inflammatory agents to reduce chemokine, cytokine, and growth factor signaling • Employ anti-proliferative drugs targeting growth factor receptors to reduce cell proliferation (i.e., postangioplasty restenosis in coronary and carotid atherosclerosis) • Reduce excess matrix digestion caused by metalloprotease hyperactivity • Reduce NFκB signaling with proteasome inhibitors • Use antiangiogenesis strategies to delay plaque expansion in therosclerosis and cancer invasion and metastasis • Use radiation treatment (not proven to date) to prevent restenosis after angioplasty and stent placement 通过戒烟，减少膳食脂肪摄入量，进行抗氧化治疗降低氧化应激反应 通过抗血管生成，延迟动脉粥样硬化形成及癌症的浸润和转移 采用生长因子受体靶向抗增殖 药物，以减少细胞增殖 降低基质金属蛋白酶高活性 引起的基质过度消化 使用放射治疗(至今未经证实)， 预防血管成形术和支架置入 术后再狭窄 Ann N Y Acad Sci. 2001 Dec;947:271-92

31. 阿司匹林对肿瘤的作用机制 阿司匹林 抑制环氧化酶（COX-2） 抑制NFκβ的激活 作用机制 DNA错配修复 其他 抑制环氧化酶 抑制NFκβ的激活 DNA错配修复 其他~~~~ Lancet 2009; 373: 1301-9.

32. 阿司匹林的额外获益 • Professor Peter Rothwell, John Radcliffe Hospital, Oxford, and University of Oxford, UK,noted that“previous guidelines have rightly cautioned that in healthy middle aged people the small risk of bleeding on aspirin partly offsets the benefit from prevention of strokes and heart attacks, but the reductions in deaths due to several common cancers will now alter this balance for many people.” Peter Rothwell：既往指南提示，健康中年人使用阿司匹林预防卒中和心脏病发作明确获益，出血风险仅部分抵消预防卒中和心脏病发作带来的获益，由于阿司匹林降低癌症的死亡，将进一步增加阿司匹林的获益。 英国牛津大学教授Peter Rothwell解释道：既往的指南已经正确的提示，健康的中年人使用阿司匹林时，微小出血风险仅会部分抵消预防卒中和心脏病发作带来的获益，但是对许多人而言由于阿司匹林降低几个常见癌症的死亡，将进一步增加受益，降低风险。 Lancet.Published Online December 7, 2010

33. 目录 • 最新高血压指南推荐高血压患者进行综合防治 • 综合防治是降低心血管事件风险的重要手段 • 阿司匹林是综合防治的重要部分 • 规范使用阿司匹林

34. 规范使用阿司匹林更安全有效 合适人群 最佳剂量 最佳剂型 100mg 指南推荐 精确肠溶剂型

35. 1 2 • 血压控制在150/90mmHg以下的高血压患者，同时合并下列情况之一者，可应用阿司匹林进行一级预防： • 年龄在50岁以上 • 具有靶器官损害，包括血 • 浆肌酐中度增高 • 糖尿病 2010中国高血压指南 指南对阿司匹林使用人群的推荐 高血压伴： 糖尿病、心血管高风险者 可用小剂量阿司匹林（100mg/d）进行一级预防 2010中国心血管病预防指南 2010中国高血压指南 2010中国心血管病预防指南

36. 高血压合并不同危险因素的状况 高血压+血脂异常 高血压+糖代谢异常 高血压+血脂异常+糖代谢异常 高血压+吸烟（男性） 高血压+低体力活动 高血压+高炎状况 CONSIDER 研究旨在调查全国不同级别医院高血压患者合并其他心血管病危险因素的患病和治疗情况， 共纳入全国7个地区、22个省市（自治区）46家医院的5206例高血压患者 已公布的Consider 研究数据

37. 高血压患者绝大多数处于高危和极高危组 61.8% 72.8% 对患者进行危险分层，绝大多数（男性72.8%，女性61.8%）患者处于高危和极高危组。 Consider 研究

38. 分 层 低 危 中 危 高 危 分层 项目 要点 （1）高血压1级 RF=0 (1)高血压3级 或 (2)高血压1级或2级伴RF≥3个或 (3)靶器官损害 或 (4)临床疾患 （1）高血压2级或 （2)高血压1级伴RF 1～2个 分层项目 高血压分级 （SBP/DBP) 危险因素 （RF) 靶器官损害 临床疾患 分层 项目 内容 1级：140～159/ 90～99 2级：160～179/ 100～109 3级：≥180/ ≥110 年龄大于55岁 吸烟 血脂异常 早发心血管家族史 肥胖 缺乏体力活动 左室肥厚 颈动脉增厚 肾功能受损 脑血管病 心脏病 肾脏病 周围血管病 视网膜病变 糖尿病 危险分层 简化危险分层项目的内容：

39. 1 高血压患者需综合防治，阿司匹林必不可缺 2 规范使用阿司匹林需要选择正确的人群- 3 总结 综合防治是降低高血压患者心血管事件 风险的重要手段

40. 谢谢！