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《中医内科学》 十五国家级课程教材哮病黑龙江中医药大学临床医学院中医内科学教研室徐京育 ThemeGallery PowerTemplate www.themegallery.com

哮病 一、概述 1. 定义：宿痰伏肺痰阻气道肺失肃降诱因引触气道挛急肺气上逆发作性痰鸣气喘疾患。中医治疗本病有显著疗效，缓解期的调治，能达到祛除病根，减少复发的目的。哮鸣有声呼吸困难不能平卧痰鸣气喘

哮病 一、概述 2. 历史沿革（1）命名症状《内经》记载的“喘鸣” 《金匮要略》称为“上气” “咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。 (《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》) 《诸病源候论》称作“呷嗽”，朱丹溪首创“哮喘”病名，后世医家鉴于哮必兼喘，故一般通称“哮喘”，为与喘证区分，故名为“哮病”。 “阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣。” 《素问·阴阳别论》

一、概述 2. 历史沿革哮病（2）病因病机《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》云：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。” 哮喘归属于痰饮病中的“伏饮”

哮病 一、概述 3.与现代医学的关系支气管哮喘、喘息性支气管炎、急性肺部过敏性疾患所致哮喘为主要表现者，可参考本病辨证论治。。

哮病 二、病因病机风寒风热体虚病后外邪侵袭气不布津聚液生痰壅遏肺气贪食生冷酸咸肥甘海膻虾蟹哮病痰浊内生上干于肺脾失健运饮食不当木旺乘土蕴成痰浊上干于肺情志不遂郁怒伤肝肝气横逆情志失调禀赋薄弱病后体弱肺脾肾虚损痰浊内生

二、病因病机 哮病病位: 肺系，气道挛急病机: 痰阻气闭；病理因素：以痰为根本。呼气困难，以呼出为快病性: 发作期邪实为主，有寒哮、热哮、痰哮、风哮之分。素体阳虚，寒邪诱发，痰从寒化，发为寒哮；素体阳盛，热邪诱发，痰从热化，发为热哮；情志失调、饮食不当、劳累等诱，发为痰哮；痰热内郁，风寒外束，发为寒包火证。反复发作正气耗伤，肺肾不足 “喘有夙根,遇寒即发, 或遇劳即发者,亦名哮喘。” 《景岳全书·喘促》痰：津液不归正化，脏腑阴阳失调。 “哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。” 《证治汇补·哮病》伏痰：引触宿痰，痰随气升，气因痰阻，肺管狭窄，通畅不利，肺失宣降，引动停积之痰，痰鸣如吼，气息喘促。虚哮

二、病因病机 哮病缓解期表现为肺、脾、肾等脏虚弱之候。肺虚－气不化津，痰浊内蕴，卫外不固，外邪诱发；脾虚－积湿生痰，上贮于肺，肺失升降；肾虚－水泛灼津为痰，阴火灼津成痰，上干于肺；及心—喘急鼻扇，胸高气促，张口抬肩，汗出肢冷，面色青紫，肢体浮肿，烦躁昏昧等喘脱危候。肺脾肾三脏虚损，痰瘀相结，肺气壅滞，肺体胀满，肺不敛降，出现喘促、咳嗽、咯痰、胸满、憋闷如塞发展为肺胀。哮病长期反复发作，可向肺胀转化。

哮病 三、诊查要点（一）诊断依据 1．发作：哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或唇甲青紫。 2 .呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。多有过敏史或家族史。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷、情绪不宁等先兆。 3 .平时可视如常人，或稍感疲劳、纳呆。病程日久反复发作，致正气亏虚，平时轻度哮鸣，重时持续难平，喘脱。 4．发作时两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿哕音。 5. 血嗜酸性粒细胞计数、痰液涂片、胸部x线检查等有助于诊断。

三、诊查要点（二）鉴别诊断 哮病病因病机症状特点病程哮病宿痰伏肺诱因引触痰阻气道气道挛急肺失肃降哮指声响言，喉中有哮呜声。哮必兼喘反复发作的独立性疾病。哮病痰鸣气喘呈发作性喘证外邪侵袭饮食不当情志失调久病劳欲邪壅于肺宣降失司肺不主气肾失摄纳喘指气息言，为呼吸气促困难。喘未必兼哮多种急慢性疾病的一个症状。支饮受寒饮冷久咳致喘肺气不能布津，饮邪留伏支撑胸膈上逆迫肺咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，咳喘重于哮鸣，与哮病哮吼声重而咳轻，或不咳，有显著不同。慢性咳喘逐渐加重而成。病势时轻时重，发作与间歇界限不清。与哮病歇发作，突然发病，迅速缓解不同。

哮病 三、诊查要点（三）相关检查 1．发作时两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿哕音。 2. 血嗜酸性粒细胞计数、痰液涂片、胸部x线检查等有助于诊断。 3 肺功能检查，PaCO2 呼吸性酸中毒。

哮病 四、辨证论治（一）辨证要点 1．辨已发未发哮病发作期和缓解期临床表现发作期以邪实为主寒、热、寒包火、风痰、虚哮虚实错杂，故又当按病程新久及全身症状以辨别其主次。缓解期以正虚为主。以肺、脾、肾虚损为主要表现，平时有轻度哮症者，在大发作时易致持续难平。虚证应审其阴阳之偏虚，区别脏腑之所属。发作时以邪实为主 —呼吸困难，呼气延长，伴寒热，苔腻，脉实未发时以正虚为主，肺虚—气短声低，咯痰清稀色白，喉中常有轻度哮鸣音，自汗恶风。脾虚—食少，便溏，痰多。肾虚—平素短气息促，动则为甚，吸气不利，腰酸耳鸣。

哮病 2．辨痰性质发作期寒（冷）哮—哮鸣如水鸡声，咳痰清稀，或色白如泡沫，口不渴，舌质淡，苔白滑，脉浮紧；热哮—喉中痰鸣如吼，胸高气粗，咳痰黄稠胶粘，咯吐不利，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数。寒包热哮—哮鸣有声，咯痰不爽，痰粘色黄或黄白相兼。风痰哮—喘咳胸满，但坐不得卧，痰涎涌盛，喉如曳锯，咯痰粘腻难出者，虚哮——气短息促，动则喘甚，咯痰无力，痰涎清晰或质粘。

哮病 四、辨证论治（二）治疗原则发时攻邪治标，祛痰利气，寒痰—温化宣肺，热痰—清化肃肺，寒热错杂—温清并施，表重兼以解表，风痰—祛风化痰，平时挟正治本，阳气虚者—温补，阴虚者—滋养，分别采取补肺、健脾、益肾如寒热虚实错杂者，当兼以治之。

哮病 四、辨证论治分析：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅（三）分证论治发作期主症：喉中痰鸣如水鸡声，呼吸急促，胸膈满闷如塞。兼症：咳不甚，痰少咯吐不爽，或清稀呈泡沫状，口不渴，或渴喜热饮，面色晦暗带青，形寒怕冷，或小便清，天冷或受寒易发，或恶寒、无汗、身痛。舌象：舌质淡，苔白滑。脉象：弦紧或浮紧。 1.冷哮证

哮病 四、辨证论治（三）分证论治发作期 2.冷哮证治法：温肺散寒，化痰平喘。方药：射干麻黄汤。小青龙汤方中射干、麻黄—开痰结，宣肺气；干姜、细辛—温肺蠲饮；紫苑、款冬花、半夏—降气化痰；五味子—收敛肺气，大枣和中并调和诸药。加减：痰涌胸满，喘逆不得卧—葶苈子、苏子、瓜蒌、杏仁等泻肺涤痰，宽胸利气；面唇青紫，舌质淡暗者—桃仁、红花、丹参、赤芍等活血化瘀 1.寒哮

哮病 四、辨证论治（三）分证论治发作期主症：喉中痰鸣如吼，气粗息涌，胸高胁胀。兼症：咳呛阵作，咳痰色黄或白，粘浊稠厚，咯吐不利烦闷不安，不恶寒，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：滑数或弦滑。治法：清热宣肺，化痰定喘。分析：痰热壅肺，壅阻气道肺失清肃，肺气上逆 2.热哮证

哮病 四、辨证论治（三）分证论治发作期 2．热哮方药：定喘汤。方中麻黄—宣肺定喘；黄芩、桑白皮—清泄肺热，止咳平喘；杏仁、半夏、款冬花、苏子 —降气平喘，化痰降逆；白果—敛肺祛痰定喘；甘草—和中调和诸药。加减：若寒邪外束，肺热内盛—石膏与麻黄，散寒清里；肺气壅实，痰鸣息涌不得卧—葶苈子、地龙涤痰泻壅； 2. 热哮证

四、辨证论治 哮病（三）分证论治发作期内热壅盛，苔燥黄，大便秘结—大黄、芒硝通腑利肺；痰黄稠胶粘—知母、海蛤粉、鱼腥草、杷叶清泄痰热。病久痰热伤阴，虚中挟实，气急难续，咳呛，痰少质粘，口燥咽干，烦热颧红，舌质红，少苔，脉细数养阴清热，敛肺化痰— 麦门冬汤加沙参、川贝、冬虫夏草、天花粉 2. 热哮证麦门冬、人参、半夏、甘草、陈皮、大枣

四、辨证论治 哮证 Click to edit headline （三）分证论治（三）分证论治发作期 3 寒包热哮证病机：肺有郁热，外感寒邪束表，客寒包火或表寒未解，内已化热，郁肺，肺气上逆主症：喉中哮鸣有声，喘咳气逆，兼症：咳而不爽，咯痰粘稠色黄，身热，胸胀或痛，息粗鼻煽身痛，形寒，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，溲黄，便干。舌象：舌质红，苔白或黄。脉象：弦紧. 治法：解表散寒，清化痰热方药：小青龙天加石膏汤或厚朴麻黄汤。麻黄、桂枝、干姜、细辛 —温肺散寒，甘草和中。半夏佐白芍、五味子 —降气化痰饮，散中有收石膏 —清泄肺热厚朴杏仁—平喘止咳分证论治

四、辨证论治 哮证（三）分证论治发作期加减：表证寒重已——桂枝、细辛饮邪壅肺，无表证，喘咳痰盛 — 葶苈大枣泻肺汤痰多粘腻色黄，胸满气逆，苔浊 — 黄芩、前胡、瓜蒌皮、白芥子、莱菔子喘息痰涌便秘者 — 葶苈子、大黄、芒硝及三子养亲汤 3 寒包热哮证

四、辨证论治 哮病（三）分证论治发作期病机：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。风邪自口鼻皮毛而入犯肺，或阴虚血少，虚风内动，或肝木郁而化风，致风盛痰阻，气道挛急而发病主症：喉中痰涎涌盛，声如曳锯，喘咳胸满，但坐不得卧，咯痰粘腻难出兼症：痰白，无明显寒热倾向，面色青黯。起病急，反复发作。有先兆症状：鼻眼耳发痒；喷嚏、流涕、鼻塞等。胸闷舌象：舌苔厚浊，或舌质紫暗或淡紫。脉象：滑实或弦、涩。治法：祛风涤痰，降气平喘。 4. 风痰哮证

四、辨证论治 哮病（三）分证论治发作期 4. 风痰哮证方药：二陈汤合三子养亲汤。二陈汤：半夏、陈皮、茯苓、甘草理气化痰，运脾除湿；三子养亲汤：：苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘。加减：加葶苈子、杏仁、青皮、厚朴利气涤痰。痰多色黄而稠，苔黄腻—连翘、黄芩等清热解毒；苏叶风邪，突发——苏叶防风苍耳草蝉衣僵蚕地龙鼻塞、喷嚏、流涕重——荆芥、防风等祛风散邪；情志不遂，肝木郁而化风引发者 ——郁金、僵蚕、钩藤、地龙、白附子等疏肝解郁，祛风解痉；阴血亏虚，虚风内动引发者，可用补肝汤 ——钩藤、菊花、刺蒺藜等滋阴养血，潜阳熄风。哮喘反复发作，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩者 —— 当归、赤芍、桃仁、红花、丹参等活血化瘀。

哮病 四、辨证论治（三）分证论治发作期 5.虚哮证病机：哮病日久，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常主症：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚发作频繁，甚则持续喘哮。兼症：痰涎清晰或质粘，咯痰无力。或口唇爪甲青紫或面色苍白颧红口不渴或咽干口渴形寒肢冷或烦热舌象：舌质淡或舌质红少津或紫黯脉象：沉细或细数。

哮病 四、辨证论治（三）分证论治发作期治法：补肺纳肾，降气化痰。方药：平喘固本汤。党参、五味子、冬虫夏草、胡桃肉——补肺纳肾灵磁石、苏子—纳气平喘；半夏、款冬花、橘红——降逆化痰加减：阳虚——附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石阴虚——沙参、麦冬、生地、当归痰瘀——桃仁、苏木气逆——紫石英、磁石镇纳肾气 5.虚哮证

哮病 四、辨证论治（三）分证论治发作期附.喘脱主症：哮病反复发作，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝。兼症：心慌动悸，烦躁不安，肢厥面青唇紫，汗出如珠。舌象：舌质淡而无华或干瘦枯萎，少苔或无苔。脉象：浮大无根，或见歇止，或模糊不清。分析：肺肾虚极，累及心阳，阳气外脱而成。治法：扶阳固脱，镇摄肾气。方药：回阳救逆汤生脉饮加紫石英、灵磁石、沉香、蛤蚧等。人参、附子、甘草、—扶助正气，回阳固脱；山萸肉、五味子、麦冬—固阴救脱龙骨、牡蛎、紫石英、灵磁石、沉香—镇摄肾气，纳气定喘；蛤蚧、虫草—温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚喘。

哮病 四、辨证论治（三）分证论治缓解期主症：气短声低，咯痰清稀色白，喉中常有轻度哮鸣音，兼症：面色苍白，平素自汗，怕风，常易感冒，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕。舌象：舌质淡，苔薄白。脉象：细弱或虚大。治法：健脾益气，补土生金方药：玉屏风散和六君子汤。 1.肺脾气虚病机：哮病日久，肺虚气失所主，脾虚不运，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆，。每因气候变化而诱发。

哮病 四、辨证论治（三）分证论治缓解期 1.肺脾气虚加减：若自汗，怕冷畏风明显——桂枝、白芍、生姜、大枣自汗甚——浮小麦、麻黄根等敛汗；痰清稀量多，可去桑白皮——干姜、半夏、厚朴、陈皮寒痰内盛——钟乳石、苏子、款冬花等温肺化痰定喘。咳呛痰少质粘—沙参、玉竹、百合痰粘难出者— 川贝母、瓜蒌、杏仁、梨皮润肺化痰。若脾阳不振，形寒肢冷，便溏者—桂枝、干姜或合用理中丸以振奋脾阳中气下陷，见便溏，少腹下坠，脱肛—补中益气汤

哮病 四、辨证论治（三）分证论治缓解期病机：久病肺虚及肾，精气亏乏，摄纳失常，气不归元，津凝为痰。阳弱，阳虚气不化水；阴虚，阴不敛阳，阳气浮越。 2.肺肾两虚主症：平素短气息促，动则为甚，吸气不利，劳累后喘哮易发。咯痰质粘起沫。兼症：腰酸腿软，脑转耳鸣。或畏寒肢冷，面色苍白或面青唇紫；尿后余沥，汗出胶冷，跗肿；或颧烦躁，口咽干燥，烦热，汗出粘手。舌象：舌质淡胖嫩，苔白；或舌质红，苔少。脉象：沉细或细数。

哮病 四、辨证论治（三）分证论治缓解期 2.肺肾两虚治法:补肺益肾方药：生脉地黄汤合金水六君煎常用：金匮肾气丸—温肾助阳中肉桂、附子温补肾阳，六味地黄丸滋补肾阴，乃阴中求阳之意。七味都气丸—益肾纳气即六味地黄丸加五味子加减：肺气阴两虚——沙参、玉竹、百合、黄芪肾阳虚——仙灵脾、补骨脂、鹿角胶、附子、肉桂肾阴虚——生地、冬虫夏草补肾摄纳，或予参蛤散，方用人参大补元气，蛤蚧尾补肾填精。还可常服紫河车粉，以补肾元，养精血。茯苓半夏陈皮甘草熟地当归山萸肉胡桃肉

五、预后转归 哮病本病较为顽固，易于反复发作，迁延难愈。 • 部分儿童、青少年至成年时，肾气日盛，正气渐充，辅以药物治疗，可以中止发作； • 中老年、体弱病久，肾气渐衰，发作频繁者则不易根除。 • 肺肾两虚，痰浊壅盛，上实下虚，哮喘持续发作者，可出现喘脱危候。 • 本病长期反复发作，使肺脏受损，肺燥津伤或肺气虚冷，可转化为肺痿； • 若肺脾肾受损，可演变为肺胀。

六、预防及调护 哮病 1.临床要遵循“未发时扶正为主”、“已发时攻邪为主” 的原则，扶助正气，祛除宿疾伏痰，当预防哮病发作。 2.应让患者保持良好的情绪，避免精神刺激，及时解决患者的疑虑，鼓励其树立治疗信心。 3.适应气候变化，随时增减衣服，避免接触刺激性气体及易导致过敏的灰尘、花粉、食物、药物和其他可疑异物。

六、预防及调护 哮病 4．平时饮食宜清淡而富有营养，忌生冷、肥甘、厚味、辛辣、海膻发物等。宜戒烟酒。 5．劳逸结合，防止疲劳过度。鼓励患者根据个人状况，选择太极拳、内养功、八段锦、散步或慢跑、呼吸体操等方法锻炼，增强体质，预防感冒。 6．发作期尤其持续发作或大发作者，应积极救治，并严密观察呼吸、心率、血压，警惕喘脱危候的发生。

哮病 七、结语定义：发作性的痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声、呼吸急促困难为特征。病因：感受外邪、饮食不当、情志失调、体虚病理因素：以痰为主，由痰伏于肺，遇感诱发。辨证要点：发作与未发、证候之虚实以及痰的性质。发时痰阻气道，肺气失于肃降，邪实，又有寒热痰风平时肺、脾、肾虚，如累及心阳，则有喘脱之变。治则：邪实为主，当攻邪治标，寒痰—温肺散寒，化痰平喘；热痰—清热宣肺，化痰定喘；寒包热—解表散寒，清化痰热；风痰—祛风涤痰，降逆平喘。虚哮—补肺纳肾，降气化痰。正虚为主，当扶正固本。补肺、健脾、益肾之法。其中以补肾最为重要，补肺可加强卫外功能，防止外邪人侵。补脾可杜绝生痰之源。

哮病 八、病例刘某,女，66岁，2003年12月7日初诊。自述慢性哮喘病10年余，近2年来，反复发作，气促，动则尤甚，发作喉中痰鸣，难于平卧。现食欲不振，痰少不易出，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫，舌质暗红，舌润苔薄，脉象滑数，检查心率110次／分，下肢凹陷性浮肿（＋＋＋），有肺气肿及肺心病体征。要求：病名、证型、治则、方药。

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