Профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ

1. Профилактикасердечно-сосудистыхосложнений у пациентов с АГ Василенко А.М.

2. Эволюция понимания роли АГ • Самый большой вред,который можно нанести человеку с повышенным АД –это выявить гипертензию, ибо обязательно найдется глупец, который начнет лечить его • (Brit.Med.J.,1931.,vol2,43-47) • «…Артериальная гипертензия – основная причина смертности в мире…» Комитет экспертов ВОЗ, 2002 г.

3. Артериальная гипертензия Tobacco Cholesterol Underweight Unsafe sex Deficient fruit and vegetable intake High Body Mass Index Physical inactivity Alcohol Unsafe water, sanitation, and hygiene Indoor smoke from solid fuels Iron deficiency Urban air pollution Zinc deficiency Vitamin A deficiency Unsafe health care injections Occupational risk factors for injury 0 2000 4000 6000 8000 АГ- киллер №1 в мире > 7 миллионов человек в год погибает от осложнений АГ Число случаев смерти(+000s) WHO Health Report 2002

4. Какиеосложнения АГ, чащеразвиваются у пациентов с АГ в Украине: • Инсульты • Инфаркты миокарда

5. Инсульт – болеечастоеосложнениечеминфарктмиокарда в Украине Kjeldsen SE, Blood Pressure, 2001

6. Статистика Украины Ежегодно в Украине регистрируется:* •~106 тыс инсультов •~50 тыс инфарктов миокарда  ! •Каждые 5 минут возникает инсульт • Каждые10 минут – инфаркт миокарда Данные официальной статистики МОЗ Украини за 2009 год

7. Какиетипыпервичныхинсультовчащеразвиваются у пациентов с АГ в Украине: • ишемические • геморрагические

8. Инсульты в Украине • 70% инсультов, регистрируемых в течение года – первые2 • 80% инсультов ишемические и 20% геморрагические • 20% больных умирают в течение месяца и 30% в течение года • Инвалидизация – 40% 1.Медико-соціальні аспекти хвороб системі кровообігу (Аналітично-статистичний посібник) АМН України, ННЦ “Інститут кардіології ім. М.Д. Стражска”, Київ 2010 2.Armario P, de la Sierra A. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2009 Jun;3(3):197-204.

9. Инсульты у больных АГ – верхушка айсберга? 20% инсультов 80% «немых», протекающих субклинически и проявляющихся в виде энцефалопатии с нарушением когнитивных функций, эмоциональных нарушений Knecht S, et al. Eur Heart J 29: 2125-32 (2008)

10. Факторы риска развития первого инсульта • Артериальная гипертензия • Сахарный диабет • Дислипидемия • Фибрилляция предсердий • Стеноз сонных артерий • Курение • Абдоминальное ожирение • Гиподинамия. Sacco RL. Stroke. 2007;38(6):1980–7. Larry B,. Stroke. 2006;37:1583–633

11. Можнолиуменьшить риск развитияинсультов за счетпроведенияэффективнойАГ-терапии? • да • нет

12. Антигипертензивная терапия снижает количество инсультов (мета-анализ) Снижение на 10 мм рт.ст. САД или на 5 мм рт.cт. ДАД Через 1 год Длительное наблюдение инсульт ИБС инсульт ИБС 0 -10 Снижение риска (%) -20 - 20% -22% -30 р<0.01 р<0.01 - 32% -40 - 41% р<0.01 -50 р<0.01 147 исследований, 958 000 больных Law M R, Morris J K, Wald N J.British Medical Journal 2009; 338(7705): b1665

13. Тактика ведения больных АГ для эффективного предупреждения инсультов • Каков оптимальный уровень АД для предотвращения развития инсультов? • Какие антигипертензивные препараты наиболее эффективны в предотвращении инсультов? • Что нужно сделать помимо снижения АД?

14. Какоеколичествоантигипертензивныхпрепаратов максимально уменьшает риск развитияинсультов? • Монотерапия • Комбинация двух препаратов • Комбинация трех препаратов

15. Снижение риска инсультов при назначении антигипертензивных препаратов (мета-анализ) 1 препарат 2 препарата 3 препарата р <0.01 147 исследований, 958 000 больных Law M R, Morris J K, Wald N J.British Medical Journal 2009; 338(7705): b1665

16. Оптимальный контроль АД • Риск развития инсульта снижается линейно с уменьшением АД без нижней границы • Нижняя граница снижения АД ограничена уровнем 115/65 мм рт. ст., а у больных с ИБС 120/70 мм рт. ст. Дальнейшее снижение АД увеличивает количество коронарных событий и коронарную смертность (J – кривая). • Комбинированная терапия более эффективна в снижении количества инсультов у больных АГ

17. Комбинациякакихантигипертензивныхпрепаратовнаиболееэффективна в первичнойпрофилактикеинсульта: • В-Блокаторы+Диуретики • ИнгибиторыАПФ + Диуретики • Ингибиторы АПФ + Антагонистыкальция • БлокаторырецепторовангиотензинаII + Диуретики • БлокаторырецепторовангиотензинаII + Антагонистыкальция • БлокаторырецепторовангиотензинаII+Ингибиторы АПФ

18. Оптимальные комбинации антигипертензивных препаратов Рекомендациипо лечению больных АГ высокого риска Европейские рекомендации ESH/ESC2009по лечению АГ + ДИУРЕТИК САРТАН или + АК ИАПФ Больным ГБ 2-й, 3-ей степени и/или высокого риска комбинированная терапия рекомендована в качестве инициальной Mancia G. ESH Congress 2009, Milan

19. Эффективность антагонистов кальция в предотвращении инсульта РР (95% CI) Мета-анализ: 147 исследований 958 000 больных Инсульты HR=0.92 (р<0.05) - 8 % 0.7 0.8 0.9 1.00 1.25 1.50 1.75 Антагонисты кальция лучше Другие АГС лучше Law M R, Morris J K, Wald N J.British Medical Journal 2009; 338(7705): b1665

20. Преимущества амлодипина перед другими антигипертензивными препаратами • Выраженный антигипертензивный эффект (VALUE, ACCOMPLISH) • Контроль АД в течение суток (коэффициент «пик/корыто»около 90%), включая утренние часы • Снижение вариабельности АД 1.Rothwell PM. Limitations of the usual blood-pressure hypothesis and importance of variability, instability, and episodic hypertension. Lancet 2010;375:938–948 2.Webb AJ, Fischer U, Mehta Z, Rothwell PM. Effects of antihypertensive-drug class on interindividual variation in blood pressure and risk of stroke: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2010;375:906–915.

21. Влияние терапии блокаторами РААС в комбинации с АКили диуретиками на развитие инсультов(исследование ACCOMPLISH). РР (95% CI) 11,454 больных с ИСГ (0.71−0.90 ) (р<0.001) Инсульты HR 0.80 - 20 % 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 1.75 Блокатор РААС+АК лучше Блокатор РААС+диуретиклучше Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. N Engl J Med. 2008;359:2417–2428.

22. При комбинации блокатора РААС и амлодипина количество инсультов на 20% меньше

23. Комбинациякакихантигипертензивныхпрепаратовнаиболееэффективна в первичнойпрофилактикеинсульта: • Блокаторы РААС+ Диуретики • Блокаторы РААС+ Антагонисты кальция

24. Взвешенный выбор: сартаны или иАПФ? иАПФ ЛОЗАП

25. Факторы, определяющиеэффективность АГ терапии: • Стабильный контроль АД при длительнойтеапии • Переносимостьпрепаратов • Отсутствие значимых лекарственных взаимодействий • Стоимость терапии • Влияние препаратов на риск СС заболеваемости и смертности • Все перечисленное

26. Эффективность терапии антигипертензивными препаратами • Снижение артериального давления • Переносимость препаратов • Приверженность больных терапии • Влияние препаратов на риск СС заболеваемости и смертности 2007 ESH/ESC guidelines for management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2007 ; 28(12):1462-536

27. Снижение артериального давления сартанами и ИАПФ • Уровень снижения САД и ДАД одинаков при лечении сартанами и ИАПФ • При назначении сартанов уровень снижения АД оценивается на 3-4 неделе терапии • При длительной терапии ИАПФ развивается «ускользание» гипотензивного эффекта. Перевод больных на сартаны в данном случае дает дополнительное снижение АД и риска развития инсультов

28. 4 016 больных переведенных с иАПФ на ЛОЗАП, терапия 12 месяцев 12

29. Дополнительное снижение АД при переводе больных АГ с ИАПФ на ЛОЗАП (исследование CORD) 3022 больных переведенных с ИАПФ на ЛОЗАП, терапия 12 месяцев p < 0,01

30. иАПФ ЛОЗАП

31. Дополнительное снижение САД на 13,9 мм ртст и ДАД на 8,9 мм ртст обеспечивает • Снижение риска инсультов на 40%1 1. Law M R, Morris J K, Wald N J. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. British Medical Journal 2009; 338(7705): b1665

32. Тактика ведениябольного с “ускользанием” антигипертензивногоэффекта при применении ИАПФ? • Повысить дозу ИАПФ • Перевести больного с ИАПФ на сартаны (ЛОЗАП)

33. Эффективность терапии антигипертензивными препаратами • Снижение артериального давления • Переносимость препаратов • Приверженность больных терапии • Влияние препаратов на риск СС заболеваемости и смертности 2007 ESH/ESC guidelines for management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2007 ; 28(12):1462-536

34. Наилучшаяпереносимость АГ терапииотмечается при применении: • иАПФ • Сартанов • Антагонистов кальция • В-блокаторов • Диуретиков

35. Лучшая переносимость среди всех классов АГС 26.5% 24.7% 23.3% Количество пациентов, у которых наблюдался хотя бы один побочный эффект при лечении (%) 15.5% 15.3% 14.8% Лозартан Лозартан/ ГХТ Ингибиторы АПФ Бета блокатор Антагонисты кальция Плацебо Частота развития побочных эффектов при лечении Лозартаном сравнима с плацебо и значительно ниже по сравнению с другими группами АГС 1.Goldberg AI et al Am J Cardiol 1995;75:793-795.

36. Удобный препарат для врача и для пациента ! Эналаприл Периндоприл Лизиноприл Фосиноприл Рамиприл Все виды деятельности, требующие повышенного внимания ! Применение ОГРАНИЧЕНО из-за опасности развития гипотензии и головокружения1 Ограничений НЕТ1 Врачи Водители Машинисты Пилоты Диспетчеры ЛОЗАП – оптимальный выбор для лечения артериальной гипертонии 1. Инструкции по медицинскому применению компании – производителя // Видаль 2008

37. Удобный препарат для врача и для пациента Лекарственное взаимодействие является причиной 50% побочных реакций на препараты1 Количество возможных нежелательных лекарственных взаимодействий Препараты, ограниченные для совместного применения Ингибиторы АПФ * 2 11 10 7 6 Периндоприл Фосиноприл Лизиноприл Эналаприл НПВС( в т.ч. Аспирин), алкоголь, сахароснижающие, антидепрессанты, антациды, анестетики, эстрогены, цитостатики, аллопуринол, иммунодепрессанты, препараты калия, калийсберегающие диуретики и др. 2 2 2 Сартаны 2 Препараты калия Калийсберегающие диуретики Лозап 2 ЛОЗАП, в отличие от ингибиторов АПФ, имеет минимальный риск лекарственного взаимодействия 1.Остроумова О.Д. и др. РМЖ 2003г., том 11 № 21 2.Инструкции по медицинскому применению компании – производителя // Видаль 2008 * За исключением периндоприла

38. Эффективность терапии антигипертензивными препаратами • Снижение артериального давления • Переносимость препаратов • Приверженность больных терапии • Влияние препаратов на риск СС заболеваемости и смертности 2007 ESH/ESC guidelines for management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2007 ; 28(12):1462-536

39. Максимальнаяприверженностьтерапиибольных с АГ наблюдается при применении: • Диуретиков • Сартанов (Лозап) • иАПФ • Антагонистов кальция • В-блокаторов

40. Приверженность терапии больных АГ (данные реестров через 12 месяцев от назначения препаратов) 242 882 больных1 109 454 больных2 1. Patel B.V. et al., 2007, J ClinHypertens, 9(9), 692-700 2. Burke T.A. et al. J Hypertens, 2006, 24(6), 1193-200

41. иАПФ ЛОЗАП

42. “…Если в вашей стране сартаны имеют сопоставимую стоимость с иАПФ – выбирайте сартаны…» • G. Mancia after the first presentation of ESCguidelines 2007.

43. Социальная упаковка ЛОЗАП, ЛОЗАП Плюс № 90 • Удобно для длительного приема – 3 месяца • Доступно всем пациентам с АГ: • стоимость месячного курса лечения на 30% меньше чем обычной формы

44. Эффективность терапии антигипертензивными препаратами • Снижение артериального давления • Переносимость препаратов • Приверженность больных терапии • Влияние препаратов на риск СС заболеваемости и смертности 2007 ESH/ESC guidelines for management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2007 ; 28(12):1462-536

45. Лучшее снижение риска развития инсульта у больных с АГ отмечается при применении: • ИАПФ • Сартанов (Лозап)

46. Сравнение эффективности Сартанов и ИАПФ в лечении АГ (мета-анализ) РР (95% CI) 49 924 больных (0.97-1.10) (P=0.20) 1.03 Общая смертность Сердечно-сосудистая смертность 1.03 (0.98-1.08) (P=0.23) 1.01 (0.95-1.07) (P=0.75) Инфаркт миокарда 0.92 (0.85-0.99) (P=0.037) Инсульт 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 1.75 Сартаны лучше ИАПФ лучше Reboldi G, Mancia G, Verdecchia P. J Hypertens. 2008 Jul;26(7):1282-9.

47. Преимущества сартановв предупреждении инсультов в сравнении с иАПФ подтверждены данными мета-анализа всех известных крупных рандомизированных исследований, сравнивавших напрямую препараты этих двух групп • Проанализированы 7 крупных рандомизированных исследования с общим количеством больных 49 924 • В отношении общей, кардиоваскулярной смертности и развития инфарктов миокарда оба класса препаратов показали одинаковые результаты • Количество инсультов при применении сартанов достоверно меньше в сравнении с иАПФ • Reboldi G, Angeli F, Cavallini C, Gentile G, Mancia G, Verdecchia P. Comparison between angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers on the risk of myocardial infarction, stroke and death: a meta-analysis. J Hypertens. 2008 Jul;26(7):1282-9.

48. Сравнение ИАПФ с другими классами препаратов (развитие инсультов) ИАПФ хуже Другие классы хуже STOP-Hypertension 2 n = 6614 + 16% P=0.034 эналаприл ALLHAT n = 31,897 + 15% P=0.02 лизиноприл CAPPP n = 10,985 + 25% каптоприл ANBP +91% n = 6,083 эналаприл фатальный инсульт Кол-во инсультов (%) -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 -30 Lindholm LH, STOP Hypertension-2 Study Group. J Hypertens. 2000 Nov;18(11):1671-5. The ALLHAT officers and Coordinators JAMA. 2002; 288: 2981–2997. Wing LM. N Engl J Med. 2003; 348: 583–592.

49. Сравнение Сартанов с другими классами препаратов (кол-во инсультов) Другиелучше Сартаны лучше VALUE + 2% Валсартанvsамлодипин n = 15,245 SCOPE - 27,3% n = 4,964 LIFE -24,9% n = 9,193 Кол-во инсультов (%) -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 -30 Weber et al Lancet 2004 Dahlöf B et al. Lancet 2002;359:995-1003.

50. LIFE: одинаковый уровень АД – разный превентивный результат Снижение риска инсульта у больных ГБ под влияинием Лозартана на 24,9%