HUỲNH THỊ DUY HƯƠNG BS CK2 NHI SƠ SINH TS DỊCH TỄ HỌC Giảng Viên Chính Bộ Môn Nhi - ĐHYD Tp.HCM

1. HUỲNH THỊ DUY HƯƠNG BS CK2 NHI SƠ SINH TS DỊCH TỄ HỌC Giảng Viên Chính Bộ Môn Nhi - ĐHYD Tp.HCM

2. MỤC TIÊU BÀI GiẢNG • Trình bày cách chẩn đoán bệnh viêm gan do siêu vi gan B ở trẻ sơ sinh • Trình bày giá trị các huyết thanh chẩn đoán bệnh siêu vi gan B, chẩn đoán giai đoạn cửa sổ. • Trình bày các đường lây truyền của siêu vi gan B qua trẻ sơ sinh • Trình bày diễn tiến bệnh ở tuổi trưởng từ mầm bệnh từ giai đoạn sơ sinh • Trình bày cách phòng ngừa bệnh viêm gan do siêu vi gan B

3. DÀN BÀI • ĐẠI CƯƠNG • LÂM SÀNG • CẬN LÂM SÀNG • CHẨN ĐÓAN (HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN) • ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN • DiỄN TiẾN VÀ TIÊN LƯỢNG • PHÒNG NGỪA THEO HƯỚNG CSSKBĐ • KẾT LUẬN

4. ĐẠI CƯƠNG • Viêm gan(VG) do siêu vi gan B(HBV) là vấn đề y tế công cộng quan trọng trên toàn thế giới. • HBV: virus có liên quan nhiều nhất với quá trình thai nghén, là nguyên nhân gây viêm gan thường gặp nhất ở sơ sinh. • Tỷ lệ nam giới mang mầm bệnh luôn cao hơn nữ giới.

5. LÂM SÀNG • VG do HBV ỏ sơ sinh: thường ở dạng không triệu chứng. • Nhưng chắc chắn sẽ diễn tiến đến nhiễm khuẩn mạn tính với HBsAg (+). • 40% trẻ mang mầm bệnh về sau sẽ bị xơ gan hoặc ung thư gan.

6. CẬN LÂM SÀNG • Men gan bình thường hoặc chỉ có bất thường nhẹ. • Sinh thiết gan: giai đọan đầu bình thường, thể VG mãn có thể  xơ gan, tăng nguy cơ ung thư tế bào gan nguyên phát (Primary Hepatocellular Carcinoma)

7. CHẨN ĐÓAN • Thường không có triệu chứng lâm sàng và không có các dấu hiệu sinh hóa của bệnh ngay khi sinh. • Dạng thường gặp: HBsAglưu hành trong máu mãn tính, từ 2–5 tháng tuổi(HBsAg xuất hiện trong huyết thanh của sơ sinh từ tuần thứ 5 – 7, đạt nồng độ cao nhất vào tuần thứ 10, trước khi khởi phát triệu chứng)

8. CHẨN ĐÓAN • Đôi khi, không tìm thấy HBsAg mà chỉ phát hiện được Anti-HBs lúc 6 – 12 tháng tuổi • Lâm sàng (ít gặp): vàng da, sốt, gan to, bú kém giai đọan hồi phục/diễn tiến thành viêm gan hoạt động mạn • Chẩn đóan xác định: huyết thanh chẩn đóan ở mẹ trong thời ký sơ sinh và huyết thanh chẩn đóan ở con từ 6 tháng tuổi. • Các men và Bilirubine/máu  xác định tình trạng lan tỏa của tổn thương gan

9. Những thay đổi về huyết thanh và sinh hóa của bệnh nhân bị VGSVB không triệu chứng lâm sàng (subclinical hepatitis B infection) diễn tiến thành tình trạng người mang mầm bệnh mạn tính (Ftrom Krugman, S. : Hepatitis B virus & the neonate. Ann. N. Y. Acad. Sci. 549:129, 1988) ALT HBsAg HBeAg Anti-HBe Anti-HBc 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 8 Tháng Năm

10. VÀNG DA VAØNG DA VAØNG DA VAØNG DA ALT ALT ALT HBsAg Anti-HBs HBeAg Anti-HBe Anti-HBc IgM Anti-HBc (IgM + IgG) 0 1 2 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 3 Năm Tháng Những thay đổi về huyết thanh, hoá học và sinh hoá của VG HBV cấp tính diễn tiến đến hồi phục (From Krugman, Hepatitis B virus & the neonate. Ann. N. Y. Acad. Sci. 549:129, 1988)

11. HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN • HBsAg: xuất hiện sớm, chứng tỏ đang mang mầm bệnh, thường trước lúc phát hiện bệnh lý gan, tồn tại trong máu đi kèm với tổn thương gan, kéo dài nhiều tháng/nhiều năm mẹ có HBsAg(+): trẻ sơ sinh cần được theo dõi sát bệnh lý viêm gan mãn • Mẹ mang mầm bệnh mãn/trẻ được truyền máu ngay sau khi sinh có thể VG HBV nặng, thậm chí thể tối cấp/sơ sinh • Vài tuần sau khi biểu hiện bệnh, HBsAg có thể (-) nhưng chưa tạo được kháng thể anti-HBs

12. HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN • Anti-HBs • Dương tính sau khi hết nhiễm khuẩn. • Xuất hiện ở giai đọan phục hồi, tồn tại nhiều năm và là dấu chỉ điểm chứng tỏ bệnh nhân đã có miễn dịch tốt, hoàn toàn đủ kha năng chống lại các trường hợp tái nhiễm về sau

13. HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN • HBcAg: do HBcAg nằm trong áo bọc của HBsAg  không phát hiện được HBcAg trong bệnh viêm gan HBV

14. HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN • Anti-HBc: Xuất hiện trong huyết thanh 1–2 tuần sau khi HBsAg xuất hiện và nhiều tuần đến nhiều tháng trước khi nồng độ Anti-HBs đủ cao có thể phát hiện trong huyết thanh • “Khoảng trống miễn dịch”:là khoảng thời gian giữa lúc HBsAg(-)/nồng độ HBsAg dưới ngưỡng phát hiện, và lúc anti-HBs (-)/nồng độ anti-HBs dưới ngưỡng phát hiện

15. HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN • Anti-HBc: bằng chứng nhiễm HBV hiện hành/mới nhiễm trong thời gian “khoảng trống miễn dịch” người có anti-HBc(+), HBsAg(-), anti-HBs(-) vẫn có thể truyền được bệnh VG HBV • Xét nghiệm miễn dịch hiện đại tăng mức độ nhạy cảm đối với HBsAg và anti-HBs  thu nhỏ “khoảng trống miễn dịch” • Anti-HBc có thể tồn tại một thời gian dài với nồng độ cao sau khi HBsAg biến mất

16. HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN  IgM anti-HBc • Tồn tại khoảng 4 – 6 tháng (tối đa: 40 tuần) chỉ điểm quan trọng cho tình trạng mới nhiễm HBV hay VG HBV cấp • Trong “khoảng trống miễn dịch”: HBsAg(-), anti-HBs(-) & IgM anti-HBc(+)  IgG anti-HBc • Ưu thế sau 6 tháng giai đọan cấp bệnh nhân viêm gan mãn có IgG anti-HBc(+)

17. HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN • HBeAg: xuất hiện đồng thời với HBsAg • khi HBeAg (+) • Biểu hiện HBV đang có nồng độ cao trong máu. • Giai đọan bệnh có khả năng lây nhiễm rất cao. • Anti-HBe: xuất hiện 2-4 tuần sau khi HBeAg biến mất, khi anti-HBe (+): hết sự nhân đôi của virus • Biểu hiện khả năng lây nhiễm của bệnh giảm. • Mẹ HBsAg (+) với anti-HBe(+) ít khả năng lây cho con

18. ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN • Từ thập niên 70: chứng minh được mẹ có HBsAg(+) lây nhiễm HBV cho trẻ sơ sinh với nguy cơ trẻ mang mầm bệnh mạn tính rất cao. • Tiếp xúc trong lúc sinh và một thời gian ngắn sau khi sinh với mẹ có HBsAg (+) là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. • Các trẻ này, nếu không được điều trị, 70 – 90 % diễn tiến thành nhiễm HBV mãn. Nguy cơ nhiễm HBV mãn tỷ lệ nghịch với độ tuổi.

19. ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN • Giai đọan sơ sinh: 2,5% trẻ có mẹ bị nhiễm HBV có xét nghiệm HBsAg(+)  nhiễm HBV đã xay ra từ trong tử cung

20. ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN Một trong 3 cơ chế sau • Cơ chế I: Trẻ bị nhiễm HBV ngay khi sinh từ mẹ là người mang mầm bệnhmãn tính. • Đây là cơ chế lây nhiễm thường gặp nhất. • Hầu hết không triệu chứng và trở thành người mang mầm bệnh mãn (nếu không được điều trị). • Mẹ có HBeAg (+) và HBsAg (+) nguy cơ nhiễm HBV cho con là 90%-100%. • Mẹ có HBeAg (-) và HBsAg (+)nguy cơ nhiễm HBV cho con là 20%.

21. ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN • Cơ chế II: Trẻ bị nhiễm HBV từ mẹ bị nhiễm HBV cấp • Nếu mẹ bị viêm gan trong quý III của thai kỳ hay một thời gian ngắn ngay sau sinh  nguy cơ trẻ sơ sinh bị nhiễm HBV đạt 80%. • Nếu mẹ bị VGSVB trong 2 quý đầu của thai kỳ  khả năng lây cho sơ sinh # 10 – 15%

22. ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN • Cơ chế III: Bị nhiễm HBV từ mẹ đang bị viêm gan hoạt động mãn tính

23. CHÚ Ý • Nhiễm HBV đa số xảy ra tại thời điểm lúc sinh hoặc giai đọan sớm sau sinh. • Lây qua nhau: hiếm gặp. • Nghiên cứu  không chống chỉ định bú mẹ ở những trẻ có mẹ bị VG HBV dù chưa được tạo miễn dịch (trừ khi viêm vú, nứt nẻ đầu vú con nuốt máu mẹ đã bị nhiễm HBV)

24. CHÚ Ý • Yếu tố nguy cơ quan trọng khác: tiêm chích, truyền máu, chăm sóc trực tiếp, tiếp xúc với những người mang mầm bệnh, dịch tiết bị hoại nhiễm… • Mẹ có HbeAg(+) có khả năng lây HBV cho con nhiều hơn so với những bà mẹ chỉ mang HBsAg (+) đơn thuần

25. CHÚ Ý • Bà mẹ có thể truyền HBeAg cho con qua những lần mang thai sau. • Nghiên cứu cho thấy: mẹ không có triệu chứng có nguy cơ gây VG HBV thể tối cấp cao hơn so với mẹ bị VG HBV cấp có triệu chứng.

26. CHÚ Ý • Lây HBV chủ yếu xảy ra trong khi sinh hoặc sau sinh. Điều này được củng cố bởi các lý lẽ sau: • Mẫu máu dây rốn HBsAg(-), trẻ sơ sinh lại bị nhiễm HBV sau đó • Xét nghiệm huyết thanh (-) lúc sinh, sau 1 – 3 tháng tuổi lại có xét nghiệm huyết thanh (+)

27. CHÚ Ý • Anti-HBs ở mẹ dễ dàng truyền qua nhau thai  có khả năng bảo vệ cho thai nhi. • Sơ sinh bị VG HBV thường có HBsAg(+) kéo dài, dù lâm sàng vẫn tốt. • Trong 1% - 2% trường hợp, VG HBV thể tối cấp vẫn có thể xảy ra và có thể tái diễn trong những lần mang thai sau.

28. CHÚ Ý • Sơ sinh có mẹ HBsAg(+) hoặc các bà mẹ bị viêm gan cấp  tỷ lệ mắc bệnh ở sơ sinh non tháng là 35%  cao hơn nữa ở trẻ sơ sinh có trọng lượng lúc sinh thấp (LBW).

29. DiỄN TiẾN &TIÊN LƯỢNG • Một giai đọan từ 1 – 2 chục năm gọi là giai đọan dung nạp miễn dịch: virus sao chép, sinh sôi [HBsAg(+), HbeAg(+), HBV DNA(+)] nhưng hệ thống miễn dịch lại không tấn công những tế bào gan bị nhiễm  hình ảnh mô học tương đối bình thường, men gan không tăng/tăng nhẹ/dao động.

30. DiỄN TiẾN &TIÊN LƯỢNG • Ở hầuhếtcácbệnhnhân, hướngdiễnbiếnnhưsau • Virus ngưngsaochép, HbeAg(-), Anti-Be(+), diễntiếncủabệnhlýviêmganmạntínhđượccảithiệnrõ • Mộtsốtrườnghợpcóbiểuhiệnlâmsàngviêmganrấtrõ, men gancóthểgâynhầmnhiễmHBV cấptính

31. DiỄN TiẾN &TIÊN LƯỢNG • Dù diễn tiến xơ gan có thể đã chấm dứt, nhưng bệnh nhân vẫn còn trong giai đọan tiềm tàng nguy cơ diễn tiến thành ung thư gan. • Nhiều bệnh nhân dù đã có HBeAg(-) nhưng diễn tiến của bệnh lý gan mạn tính vẫn tiếp tục và tiên lượng xấu hơn. • Tiên lượng của VG HBV rất khó đánh giá, đa số là diễn tiến tốt trong giai đọan sơ sinh do khả năng tái tạo tốt hơn của tế bào gan sau hoại tử cấp.

32. DiỄN TiẾN &TIÊN LƯỢNG • Mức độ nặng của bệnh tùy thuộc vào 2 yếu tố • Số lượng virus • Tuổi

33. DiỄN TiẾN &TIÊN LƯỢNG • Diễn tiến chung • 80 – 90% mang mầm bệnh mãn tính (HBsAg(+) và thường không triệu chứng). 40% trong số này diễn tiến thành xơ gan/ung thư gan lúc 30 – 40 tuổi. (Nguy cơ ung thư gan cao hơn người có HBsAg (-) #217 lần). • Một ít trẻ có Anti-HBs(+) sau một thời gian mang HBsAg thoáng qua • Một số ít trẻ (thường có mẹ mang mầm bệnh không triệu chứng) có anti-HBs(-) nhưng không phát hiện được kháng nguyên.

34. LÂY HBV THEO ĐƯỜNG MẸ-CON

35. DiỄN TiẾN &TIÊN LƯỢNG • Nhiễm HBV, nhất là ở những người mang mầm bệnh mạn tính là một bệnh lý nặng. # 25% người mang mầm bệnh HBV tử vong vì di chứng (xơ gan, ung thư tế bào gan nguyên phát). • Có một số trẻ sơ sinh bị VG HBV với HBsAg (+) bị bệnh thiếu α1- Anti Trypsin bẩm sinh. Tiên lượng trong tình huống này thường xấu, nhưng vẫn có một số bệnh nhân vẫn không triệu chứng cho đến lúc 21 tuổi.

36. PHÒNG NGỪA THEO HƯỚNG CSSKBĐ • VG HBV là một bệnh hoàn toàn có thể phòng ngừa • Dựa vào dịch tễ học, cấu tạo sinh học của siêu vi B và các phản ứng miễn dịch của cơ thể ở mức độ phân tử, chúng ta có thể áp dụng những biện pháp dự phòng như sau đây.

37. Biện pháp tổng quát Kiểm soát môi trường có chứa HBV Ngăn chận sự xâm nhập của HBV qua da và niêm mạc • Tiệt trùng các dụng cụ y tế (kim tiêm, ống tiêm …). • Tránh tiếp xúc các dịch tiết, máu, niêm mạc bị trầy xước .. Bị nhiễm hoặc nghi ngờ bị hoại nhiễm HBV. • Phải kiểm tra HBsAg trong mẫu máu người cho.

38. Biệnpháp tổng quát • Kiểm tra HBsAg thường quy ở thai phụ • Nhân viên y tế tiếp xúc bé phải mang găng, khẩu trang, rửa tay thường xuyên khi nghi ngờ bị hoại nhiễm HBV trước mỗi lần tiếp xúc với bé.

39. Biện pháp tổng quát Kiểm soát nguồn lây trong gia đình • Tiệt trùng tất cả các dụng cụ cá nhân của bé và mẹ mà có nghi ngờ là tiếp xúc với máu, nước tiểu, phân, nước bọt, tinh dịch… từ nguồn nghi ngờ bị nhiễm HBV. • Chích ngừa VG HBV cho tất cả những ai (kể cả trẻ em) trong gia đình có tiếp xúc thân mật với người mang HBsAg (+) hay mới trở về từ vùng dịch tễ của VG HBV.

40. Biện pháp tổng quát Kiểm soát nguồn lây trong bệnh viện • Xử lý tốt máu, dịch tiết,… của người bị VG HBV • Dụng cụ tiêm chích, truyền máu … chỉ dùng một lần • Nhân viên y tế phải mang găng tay, khẩu trang… khi tiếp xúc bệnh nhân bị VG HBV. • Chủng ngừa VG HBV chonhân viên y tế.

41. Tạo miễn dịch chủ động vàthụ động cho ss có nguy cơ • Miễn dịch thụ động (HBIG = Hepatitis B Immune Globulin) và tạo miễn dịch chủ động bằng vacin VG HBV. • Thời gian ủ bệnh của VG HBV từ 6 tuần–6 tháng; tần suất nhiễm HBV trong tử cung thấp nhiễm HBV thường xảy ra tại thời điểm lúc sinh  Các phương pháp này có hiệu quả nhiều

42. Tạo miễn dịch chủ động vàthụ động cho ss có nguy cơ • HBIGbảo vệ nhất thời trong suốt 6 tuần đầu tiên sau sinh, trong khi đó VACIN có thể tạo ra tác dụng miễn dịch lâu dài  chỉ định HBIG đối với những trường hợp vừa mới tiếp xúc HBV mà cơ thể chưa có khả năng tạo miễn dịch hoặc có dùng thuốc chủng ngừa nhưng chưa tạo được kháng thể ở mức độ bảo vệ.

43. BiỆN PHÁP DỰ PHÒNG TỐT VG HBV • Kiểm tra HBsAg thường quy cho tất cả thai phụ trong thai kỳ • Nên chủng ngừa VG HBV chotất cả các trẻ sơ sinh theo phác đồ sau đây

44. Mẹ có HBsAg (-)

45. Lần chủng II cách lần chủng I tối thiểu là 1 tháng • Lần chủng III cách lần chủng II tối thiểu là 3 tháng • Một kiểu lịch chủng khác • Lần I : lúc 2 tháng tuổi • Lần II : lúc 4 tháng tuổi • Lần III : lúc 6 - 18 tháng tuổi

46. Một kiểu lịch chủng khác (vùng dịch tễ cao) • Lần I : ngay sau sinh (trong vòng 24 giờ đầu) • Lần II: lúc 1 tháng tuổi • Lần III: lúc 2 tháng tuổi • Lần IV: lúc 12 tháng tuổi

47. Mẹ có HBsAg(+) vàHBeAg(+) Tất cả các trẻ này cần được tiêm HIBG và VACIN ngay sau sinh

48. Kết quả xét nghiệm lúc 9 tháng tuổi (Ủy ban bệnh truyền nhiễm, Elk Grove, IL, Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa kỳ, 1988) • HBsAg(+): miễn dịch dự phòng bị thất bại. • HBsAg(-) & Anti-HBs (-): Chỉ định tiếp liều vacin thứ tư. Lập lại xét nghiệm huyết thanh tìm HBsAg và anti-HBs sau đó 1 tháng

49. Với phương pháp trên, ngăn chận được 85% - 90% trường hợp trẻ sơ sinh bị nhiễm HBV diễn tiến thành người mang mầm bệnh mãn tính. • HBIG và VACIN có thể thực hiện cùng lúc cho sơ sinh nhưng phải ở vị trí khác, với ống tiêm khác (đảm bảo cho sự hấp thu của vacin và tránh sự trung hòa thuốc). Vị trí trước trên của cơ đùi là thích hợp nhất. Mỗi bên một mũi tiêm

50. Từ 1970: ngừa nhiễm HBV ở trẻ sơ sinh bằng HBIG trong vòng 48 tiếng sau sinh, tránh cho khoảng75% trẻ nhiễm HBV trở thành tình trạng mang mầm bệnh • Cuối 1970: nhiều nghiên cứu về hiệu quả của sự phối hợp HBIG và VACIN HBV cho thấy hiệu quả dự phòng lên đến 85 – 95%  áp dụng như một chương trình cộng đồng cho mẹ và con (mẹ là những sản phụ có HBsAg (+) hoặc người có nhiều yếu tố nguy cơ nhất định có khả năng HBsAg(+)).