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病例分析. 荆州第一人民医院. 病史特点. 患者，男， 77 岁 因“右髋部疼痛伴活动受限 6 年”入院 入院诊断为“右髋骨性关节炎并股骨头坏死” 既往有高血压病史，服用降压药，血压控制可 术前辅检未见明显异常. 此病人麻醉方式的选择？. 患者无明显椎管内麻醉禁忌症，椎管内麻醉已能满足手术要求， 且对患者生理影响较小，应选择椎管内麻醉. 患者于 12/7 在 CSEA 下行“右侧全髋置换术”，术中顺利，历时 1 小时 45 分钟，术后送至 ICU 监护 此间患者伤口引流管血性液体较多，血压波动，经多次输血并复查血常规后发现血红蛋白无法维持稳定。.
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病例分析 荆州第一人民医院
病史特点 • 患者，男，77岁 • 因“右髋部疼痛伴活动受限6年”入院 • 入院诊断为“右髋骨性关节炎并股骨头坏死” • 既往有高血压病史，服用降压药，血压控制可 • 术前辅检未见明显异常 此病人麻醉方式的选择？ 患者无明显椎管内麻醉禁忌症，椎管内麻醉已能满足手术要求， 且对患者生理影响较小，应选择椎管内麻醉
患者于12/7在CSEA下行“右侧全髋置换术”，术中顺利，历时1小时45分钟，术后送至ICU监护患者于12/7在CSEA下行“右侧全髋置换术”，术中顺利，历时1小时45分钟，术后送至ICU监护 • 此间患者伤口引流管血性液体较多，血压波动，经多次输血并复查血常规后发现血红蛋白无法维持稳定。
15/7复查电解质：未见明显异常；肝功能：白蛋白27.9g/L，总蛋白51g/L；血常规：Hb 67g/L，Hct 20.7%，PLT 64G/L；凝血功能：PT 16.6S，APTT 38S，Fib 5.41g/L • 随即输红细胞悬液4U，并急诊因右侧“全髋置换术后出血”拟行“右侧全髋置换术后探查术” 再次手术的麻醉方式的选择？
患者PLT 64G/L↓；凝血功能：PT 16.6S↑，APTT 38S↑，再次行椎管内麻醉出血风险较高，此时选用全麻的风险相应较低，便于术中管理
患者入室后综合患者情况，麻醉方式选择全麻 • 行心电监护发现患者SpO2 82%，吸氧后可回升至95%以上，血压为150~160/90mmHg左右，心率80bpm左右，一般情况欠佳 血氧饱和度低的原因？
患者术前发生低氧血症的可能的原因是因为大量的失血导致循环血容量不足所致患者术前发生低氧血症的可能的原因是因为大量的失血导致循环血容量不足所致 • 也可能是由于患者本身肺部存在基础性疾病，手术、麻醉、失血的刺激导致氧耗增加，通气相对不足
先局麻下行左侧桡动脉穿刺测压。经静脉予以芬太尼0.1mg，异丙酚40mg，咪唑安定2mg，地塞米松10mg，顺式阿曲库铵6mg，快速诱导经口插入7.0#气管导管，机控呼吸（Vt：500ml，F:12bpm，I/E:1：2，Paw<18cmH2O）听诊双肺呼吸音粗糙先局麻下行左侧桡动脉穿刺测压。经静脉予以芬太尼0.1mg，异丙酚40mg，咪唑安定2mg，地塞米松10mg，顺式阿曲库铵6mg，快速诱导经口插入7.0#气管导管，机控呼吸（Vt：500ml，F:12bpm，I/E:1：2，Paw<18cmH2O）听诊双肺呼吸音粗糙
此患者行手术的护士的配合 • 患者左侧卧位行手术 • 术中以微泵异丙酚+瑞芬（120mg/h），辅以吸入Iso（1%）维持麻醉 • 手术初期，患者生命体征平稳，SpO2达99%以上
术中输红细胞6U，血浆800ml，胶体500ml，晶体1500ml术中输红细胞6U，血浆800ml，胶体500ml，晶体1500ml • 术中输完血制品后，患者出现Sp02下降并维持在95%，听诊双肺未闻及啰音 • 查CVP 18cmH2O，遂放慢输液速度，给予速尿20mg iv 此时血氧下降的原因？
术中患者输完血制品后出现血氧饱和度下降，可能是因为输液速度较快，循环超负荷，造成急性肺水肿（虽然肺部未闻及啰音）及右心衰，监测CVP 18cmH2O较高可证实
查血气：K 3.9mmol/L，TCO2 30mmHg，Hct 28%，Hb 9.5g/L，PH 7.355，PCO2 51.2mmHg，PO2 66mmHg，HCO3 28.6mmHg，BE 3，SO2 91% • 呼吸模式加PEEP 5cmH2O，并根据情况调整，使SpO2达到99% 血气的意义？ 说明有呼衰，血氧低，机体氧供不足
因患者不愿入ICU，遂从3：50AM至5：50AM一直监护生命体征。期间给予速尿20mg iv，西地兰0.4mg iv，生命体征尚稳定 • 后期呼之有反应，能耐管，呼吸频率及幅度满意，但脱氧后SpO2不能维持，降至90%以下
后期尿量达3000ml，测CVP 10cmH2O，脱氧后SpO2 90%左右，吸氧后可达95%左右 • 拔管后观察无变化后，面罩吸氧返回至病房，监护生命体征，面罩给氧，生命体征平稳，SpO2可达95%以上
总 结 • 对于高龄患者，术前应充分了解患者基础疾病史，特别是心肺方面的疾病，以便对术中可能发生的意外情况进行预防
对于术前监测血氧饱和度较低的患者，应先了解原因，面罩去氮给氧，充分纠正低氧血症，提高血氧饱和度，保证氧储备，避免插管造成严重缺氧对于术前监测血氧饱和度较低的患者，应先了解原因，面罩去氮给氧，充分纠正低氧血症，提高血氧饱和度，保证氧储备，避免插管造成严重缺氧
对于年龄较大，合并大量失血，需要快速补液的患者，术中要注意输液速度，注意监测CVP，防止快速补液造成心衰，同时注意晶胶比，胶体不可过多，造成循环超负荷对于年龄较大，合并大量失血，需要快速补液的患者，术中要注意输液速度，注意监测CVP，防止快速补液造成心衰，同时注意晶胶比，胶体不可过多，造成循环超负荷
术中应监测血气以了解组织氧供情况，并根据情况随时调节通气模式，保证组织氧供术中应监测血气以了解组织氧供情况，并根据情况随时调节通气模式，保证组织氧供 • 术后应待患者自主呼吸恢复完全，观察脱氧后血氧饱和度可维持才可拔管，特别是在病人能耐管的情况下可延迟拔管
