1 / 55

ХСН и Анемия

ХСН и Анемия. Проф. Н.А. Козиолова Главный кардиолог МЗ Пермского края. Распределение уровня Hb в общей популяции и диагностические критерии анемии ВОЗ. ВСТРЕЧАЕМОСТЬ И ПРИЧИНЫ АНЕМИИ ПРИ ХСН. ИЗ 12.065 ВНОВЬ ДИАНОСТИРОВАННЫХ СЛУЧАЕВ ХСН У 17% (2051) БОЛЬНЫХ ВЫЯВЛЕНА АНЕМИЯ.

beata
Download Presentation

ХСН и Анемия

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ХСН и Анемия Проф. Н.А. Козиолова Главный кардиолог МЗ Пермского края

  2. Распределение уровня Hb в общей популяции и диагностические критерии анемии ВОЗ

  3. ВСТРЕЧАЕМОСТЬ И ПРИЧИНЫ АНЕМИИ ПРИ ХСН ИЗ 12.065 ВНОВЬ ДИАНОСТИРОВАННЫХ СЛУЧАЕВ ХСН У 17% (2051) БОЛЬНЫХ ВЫЯВЛЕНА АНЕМИЯ Wexler D. Eur. Heart J. 2003

  4. Возраст и анемия P < 0.0001 68 66,3 66 64,8 64,6 64 62 62 Возраст (лет) 60 58,9 58,1 58 56 54 <11.0 11.0 - 12.5 12.5-13.5 13.5-15.0 15.0-16.5 >16.5 Hb (g/dl) M. Komajda

  5. Возрастные особенности пациентов страдающих ХСН Средний возраст больного ХСН – 75 лет В возрасте старше 70 лет ОР смертности увеличивается на 73% (1.35-2.22) 200 150 100 50 0 Возраст, лет 27-40 50-60 65-70 75-80 85-90 90-95 40-50 60-65 70-75 80-85 >95 Cohen Solal A, Eur Heart J 2000

  6. Распределение больных ХСН (в %) по возрастным группам в зависимости от наличия анемии Т.М.Ускач, Кочетов А.Г., Терещенко С.Н. 2010

  7. Распространенность анемии при ХСН Частота анемии у пациентов с ХСН, % 1. McClellan WM, et al. J Am Soc Nephrol. 2002;13:1928-1936. 2. Androne AS, et al. Circulation. 2003;107:226-229. 3. Silverberg DS, et al. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1737- 1744. 4. Kosiborod M, et al. Am J Med. 2003;114:112-119. 5. Horwich TB, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1780-1786. 6. Herzog CA, et al. J Card Fail. 2002;8(suppl):S63. Abstract 228. 7. Al-Ahmad A, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:955-962. 8. Cleland JG, et al. Eur Heart J. 2003;24:442-463. 9. Mozaffarian D, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1933-1939. 10. Anker SD, et al. Circulation. 2002;106(suppl):472. Abstract 2335. 11. Ezekowitz JA, et al. Circulation. 2003;107:223-225. 12. Tanner H, et al. Int J Cardiol. 2002;86:115-121. 13. Cromie N, et al. Heart. 2002;87:377-378. 14. Szachniewicz J, et al. Int J Cardiol. 2003 Aug;90(2-3):303-308.

  8. Распространенность анемии в клинических исследованиях по ХСН ИсследованияПолHbРаспростран (g/dL) (%) COPERNICUS M + Ж <12.5 19 ELITE II Ж <12 16.6 M <12 7.2 IN CHF Ж <11 <12 Val-HeFTЖ <11 M <12 HTxЖ <12 M <13 } 15.6 } 9.0 } 30.0

  9. ЭПОХА-ХСН: распространенность анемии у больных ХСН в России I-IV функциональный класс NYHA • Женщины 10,8% • Мужчины 6,4% АрутюновГ. П. исоавт. Терапевтический архив. - 2007.- №2.- С.31-37.

  10. ELITE II: УРОВЕНЬ ГЕМОГЛОБИНА И ПОЛ(n = 3044) 300 Женщины (n = 944) 200 < 11.5: 87 (9.2%) < 12.0: 157 (16.6%) 25,8% 100 0 8 10 12 14 16 18 20 Количество пациентов 700 Мужчины (n = 2,100) 500 < 11.5: 84 (4.0%) < 12.0: 152 (7.2%) 11.2% 300 100 0 8 10 12 14 16 18 20 Hb, g/dL Anker SD et al. Presented at AHA 2002

  11. Рапространенность анемии в зависимости от тяжести ХСН (Hgb<12 g/dL) Мужчины - 82% Женщины - 18% N = 193 40 30 26% % 17% 20 9% 10 7% 0 Ф-ный класс I Ф-ный класс II Ф-ный класс III Ф-ный класс IV Tanner H et al. Int J Cardiol 2002

  12. Анемия предиктор летальности у больных ХСН <0,0001 <0,0001 35 30 29,6% 25 25,8% 20 Летальность 15 18,5% 10 13,2% 5 0 Анемия Нет анемии IN-CHF Val-eFT Риск годовой летальности в исследование IN-CHF – 59% Val-HeFT – 26%

  13. < 11 11 – 12.5 > 12.5 - 14 > 14 – 15.5 > 15.5 - 17 60 > 17 40 Смертность (%) 20 0 0 1 2 3 4 5 Время наблюдения, лет Смертность больных ХСН в зависимости от уровня Hb M. Komajda, COMET,2005

  14. Причины смерти больных ХСН с анемией Пациенты с анемией Пациенты без анемии Т.М.Ускач, Кочетов А.Г., Терещенко С.Н. 2010

  15. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АНЕМИИ ПРИ ХСН Хр иммунодефицит TNF - Эритропоэтин- активности эритропоэтина в КМ Лекарства ИАПФ: синтез эритропоэтина активности эритропоэтина в КМ Почечная недостаточность выработка эритропоэтина потеря с мочой Гемодилюция Объем плазмы Костный мозг - дисфункция Дефицит железа Fe++ нарушение всасывания хр. кровотечение (Аспирин) Silverberg DS et al. J Am Coll Cardiol 2000

  16. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АНЕМИИ ПРИ ХСН АНЕМИЯ ХСН Тканевая гипоксия Ремоделирование … гибель клеток Периферическая вазодилятация ХСН  Полость ЛЖ  АД Активация САС Объем …отек  Почечный кровоток Задержка Na+и воды РААСАльдостерон Wexler D. Eur. Heart J. 2003

  17. Сердечный выброс Сердечный выброс Задержка Na+ и воды Почечная дисфункция Почечная перфузия КАРДИО-РЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ХСН Нейрогор- мональная активность Уменьшение кровотока William Abraham

  18. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Механизмы поражения почек при ХСН ХСН Сопротивление почечных артерий Почечный кровоток САС Ангиотензин II Эндотелиин Альдестерон Вазопресин Клубочковая фильтрация Простагландины НПН и МНП Проксимальная реабсорбция Na+ Дистальная реабсорбция Na+ Реабсорбция воды

  19. Уровень креатинина и тяжесть ХСН 160 r=0,55 ** p<0,01 * 120 141,7 115,5 Уровень креатинина (мкмоль/л) 80 83,9 75,9 40 0 I II III IV ФК ХС * - p < 0,05; ** - p < 0,01 Терещенко С.Н., с соавт. Тер архив - 2000.

  20. Распространенность больных с почечной дисфункцией в исследование CIBIS II Eur J Heart Failure 2001; 3:469-79

  21. Распространенность больных с почечной дисфункцией в исследование COMET 21.7% 38.3% Креатинин Клиренс креатинина • Норма: 127/107 mol/l • Высокий: <127 - >160mol/l • Очень высокий: >160/>140 mol/l • Норма >60–>90 mL/min • Низкий: >40–60 mL/min • Очень низкий: 40 mL/min The COMET Study, AHA Meeting, New Orleans, November 7-10, 2004

  22. Клубочковая фильтрация >60ml/min 100 90 Клубочковая фильтрация <60ml/min 80 Выживаемость (%) 70 P=0.0001 60 50 40 0 250 500 750 1000 Дни Дисфункция почек и ХСН1708 пациентов с ХСН III-IV ф.к. При клубочковой фильтрации < 60 мл/минут риск смертности увеличивается в 2.1 раза Girbes et al. 1998

  23. Влияние клубочковой фильтрации на смертность у больных ХСН 0.8 Норма >90 mL/min 0.6 Пограничкая >60–90 mL/min Низкая >40–60 mL/min Смертность Очень низкая 40 mL/min 0.4 0.2 0.0 0 1 2 3 4 5 Длительность наблюдения (годы)

  24. Клиническая характеристика пациентов с ХСН в зависимости от уровня гемоглобина Hgb < 12.5 12.5 - 14.4 14.5 - 15.4 > 15.4 Пациенты n = 513 n = 1,367 n = 632 n = 532 17% 45% 21% 17% Возраст (лет) 73.7 **** 71.7 **** 70.8 69.7 **** NYHA класс 2.6 ** 2.5 2.5 2.6 * Женщины (%) 50 **** 37 **** 19 12 ** ИМТ (kg/m2) 25.2 **** 26.0 ** 26.7 27.0 ФВ ЛЖ (%) 31 31 31 31 Креатинин (µmol/L) 108 **** 103 104 103 Гематокрит (%) 36 **** 41 **** 45 48 **** *P < 0.05; **P < 0.01; ***P < 0.001; ****P < 0.0001 vs Hgb 14.5 – 15.4 Anker SD et al. Presented at AHA 2002

  25. Распространенность анемии при ХБП Анемия часто развивается на ранних стадиях ХБП и прогрессирует по мере ухудшения функции почек Процент пациентов с анемией N=1658 ХБП – хроническая болезнь почек; Hct - гематокрит * Анемия определялась как по крайне мере 2 значения Hct <42% у мужчин, Hct <36% у женщин) с интервалом не менее 30 дней Kausz AT, et al. Dis Manage Health Outcomes. 2002;10:505-513.

  26. Анемия при ХБП: прогностическое значение Анемия при ХБП ассоциируется с более высокой частотой: - госпитализаций; - сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений; - нарушениями когнитивных функций; - смертности. Диагностические критерии анемии при ХБП • < 11,5 г/дл у взрослых женщин (<12,0 г/дл KDOQI 2007) • < 13,5 г/дл у взрослых мужчин • < 12,0 г/дл у пожилых мужчин и женщин (старше 70 лет) • Уровень Hb у больных ХБП следует определять ежегодно независимо от стадии или этиологии ХБП Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек. Анемия. 2006;№3: 3-19. K/DOQI Clinical Practice Guidelines. Available at www.kidney.org.National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2006;47(suppl 3):S1-S146.

  27. Анемия, функция почек и ХСН 142 пациента 40 *P < 0.05 * 35 * ФВ ЛЖ (%) * 30 25 * 2.2 14 * Креатинин (mg/dL) 1.6 12 Hb (g/dL)* * * 1.0 10 I II III IV NYHA Silverberg DS et al. J Am Coll Cardiol 2000

  28. Целевые уровни гемоглобина у больных ХБП: эволюция рекомендаций 1. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2006;47(suppl 3):S1-S146.2. Epogen (epoetin alfa) prescribing information, Amgen, Inc, Thousand Oaks, Calif. 3. Procrit (epoetin alfa) prescribing information, Ortho Biotech Products, L.P., Raritan, New Jersey. 4. Aranesp (darbopoetin alfa) prescribing information, Amgen, Inc., Thousand Oaks, Calif. 5. Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек. Анемия. 2006;№3: 3-19.

  29. Синдром кардио-ренальной анемии ХСН ХПН АНЕМИЯ Wexler D. Eur. Heart J. 2003

  30. Лечение анемии при ХСН • Переливание крови • Demetri GD et al. Br J Cancer 2001 • Введение эритропоэтина • Goldberg N et al. Am Heart J 1992 • Bersin R et al. Br J Haematol 1994 • Mancini et al. Circulation 2003 • Эритропоэтин в комбинации с в\в введением железа • Silverberg D et al. J Am Coll Cardiol 2000 • Silverberg D et al. J Am Coll Cardiol 2001 • В\в введение железа • Aidan P. B. et al. J Am Coll Cardiol 2006

  31. Эритропоэтин в лечение ХСН N = 26 ИсходноЛечение Hb (g/dL) 10.2 ± 0.9 12.1 ± 1.2 * Ферритин (µg/dL) 177 ± 114 347 ± 207 * Железо (µg/dL) 60 ± 19 75 ± 21 * ФВ (%) 28 ± 5 35 ± 8 * К-во госпитализаций 2.72 ± 1.21 0.22 ± 0.65 * NYHA класс 3.7 ± 0.5 2.7 ± 0.7 * * P < 0.05 Длительность лечения 7.2 ± 5.5 месяцев Silverberg DS et al. J Am Coll Cardiol 2000

  32. Эритропоэтин в лечение ХСН Открытое лечение 40 36.3* До ЭПО 30.8 После ЭПО 30 20 13.8 12.9* 10.3 10 3.8 2.9* 2.2* 0 Hbn(g/dL) NYHA(0 - 4) ФВ(%) Госпитализация(дней) * P < 0.05 Silverberg DS et al. J Am Coll Cardiol 2001

  33. Изменение уровня Hb на фоне терапии эритропоэтином P < 0.001 70 ± 11 дней 16 14.3 ± 1.2 12 11 ± 0.6 Качество жизни (QoL – MLHFQ, P < 0.04) 6 минутный тест ходьбы (р < 0.05) 8 До ЭПО После ЭПО MLFHQ - Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire Mancini DM et al. Circulation 2003

  34. Функциональный дефицит железа • Впервые описан Eschbach с соавт. в 1987 г. • Дефицит железа у больных ХСН и анемией при проведении терапии эритропоэтином • Функциональный дефицит железа на фоне терапии эритропоэтином - в виду низкой скорости высвобождения железа для обеспечения возросших потребностей эритропоэза в костном мозге, несмотря на адекватные общие запасы железа в организме • Профилактика функционального дефицита железа п – парентеральное введение железа Eschbach JWet al. N Engl J Med 1987;316:73–8.

  35. Дефицит железа – часто недооцениваемая причина анемии при ХСН 100 90 • Пациенты с анемией и тяжелой ХСН • N=37 • NYHA: IV • ФВ: 22% • Ферритин: 113 нг/мл • 73% - дефицит железа подтвержден исследованием пунктата костного мозга 80 73% 70 60 50 %пациентов 40 30 18.9% 20 5.4% 10 2.7% 0 АХБ ЖДА Гемодилюция Лекарственно-индуцированная Nanas JN et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:2485–2489

  36. Изменение метаболизма железа при сердечной недостаточности Jose´ Gonza´lez-Costello and Josep Comı´n-Colet. European Journal of Heart Failure (2010) 12, 1159–1162

  37. Применение в/в железа 286 12,6 290 13 280 12,5 0,01 270 0,0007 12 260 242 11,2 250 11,5 240 11 230 10,5 220 Hb исходно Hb через 3 мес Исходно Через 3 мес Динамика уровня Hb 6 минутный тест

  38. Дизайн исследования FAIR-HFТерапия Феринжектом Published online November 17, 2009

  39. Критерии включения и схема лечения • Критерии включения: NYHA II / III ф.к., ФВ ≤40% (NYHA II) или ≤45% (NYHA III) • Hb: 9.5–13.5g/dL • Дефицит железа: ферритин <100 µg/L или <300 µg/L присатурация трансферина <20% Ferinject • Общая доза железа подбиралась формуле Ganzoni • Общий дефицит железа [mg] = вес [kg] x (150 – Hb [g/l] больного) x 0.24 + 500) Калькулятор http://www.writechemo.com/IVFe.html Anker et al, Eur J Heart Failure 2009;11:1084-1091

  40. Первичная точка:Изменение функционального класса по NYHA через 24 недели терапииФеринжектом

  41. Вторичная точка:6 минутный тест ходьбы на 4, 12 и 24 недели на фоне терапии Феринжектом

  42. Влияние внутривенного Ferinject на функцию почек на фоне терапии Феринжектом P=0.054 P=0.049 P=0.017 Терапевтический эффект GFR (mL/min/1.73m2): 2.8 ± 1.5 3.0 ± 1.5 4.0 ± 1.7

  43. Ингибиторы АПФ при ХСН

  44. ИАПФ – 2009 • ИАПФ показаны всем больным с ХСН. При любой этиологии и стадии процесса • ИАПФ улучшают клиническую симптоматику, КЖ, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН • ИАПФ эффективны от самых начальных (включая бессимптомную ДЛЖ и ХСН с сохраненной систолической функцией сердца) до самых поздних стадий декомпенсации • Чем раньше начинается лечение, тем большие шансы на успех и продление жизни пациентов • Не назначение ИАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти б-х

  45. Нефропротекторных свойствах ингибиторов АПФ • снижение внутриклубочковой гипертензии • увеличение скорости клубочковой фильтрации • увеличение Na+-уреза и уменьшение K+-уреза • уменьшение протеинурии • рост диуреза

  46. Прием ИАПФ повышает риск развития анемии Исследование SOLVD 1,48 (1,20-1,82) p<0,05 После поправки на повышенный уровень креатинина и низкую массу тела, риск развития новой анемии при приеме эналаприла увеличился до 52%. % выявления новых случаев анемии Ishani A. et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor as a Risk Factor for the Development of Anemia, and the Impact of Incident Anemia on Mortality in Patients With Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol. Feb.1, 2005;45:391–9

  47. Ухудшение функции почек при ХСН и ИАПФ - 2009 • при ухудшении функции почек перевести больных на наиболее безопасные иАПФ (фозиноприл) • если это не помогает, уменьшить дозы применяемых иАПФ вдвое • при отсутствии улучшения отменить иАПФ и попробовать терапию АРА (начать с кандесартана)

  48. Дозирование ИАПФ при нарушении функции почек

  49. Бета-блокаторы при ХСН

  50. ВЛИЯНИЕ АТЕНОЛОЛА НА ПОЧЕЧНЫЙ КРОВОТОК У БОЛЬНЫХ ИБС плацебо 900 атенолол 800 <0,05 700 600 500 Почечный кровоток (мл/мин) 400 300 200 100 0 Исходно Через 6 месяцев Abham t al. 1998

More Related