Доля больных с ВИЧ-инфекцией в УР, у которых установлен диагноз хронического гепатита В и /или С

1. Доля больных с ВИЧ-инфекцией в УР, у которых установлен диагноз хронического гепатита В и /или С

2. Влияние ВИЧ на туберкулез HCV инфекции • Более высокая (в 2 – 8 раз) концентрация РНК HCV в крови (ниже частота спонтанного выздоровления); • более тяжелое течение HCV инфекции; • более высокая частота (в 2 – 5 раз) и более быстрое развитие цирроза; • более высокая летальность вследствие болезни печени; • более частое развитие гепатотоксичности при приеме АРТ, противотуберкулезной или антибактериальной терапии и, как следствие, прекращение АРТ; • более высокая частота передачи ВГС от матери к ребенку: с 5 до 2О%

3. ВИЧ-инфекция и гепатит С Учитывая неблагоприятное взаимовлияние ВИЧ-инфекции и ГС, отрицательную роль ХГС при лечении ВИЧ-инфекции, каждый ВИЧ-инфицированный пациент, страдающий хроническим гепатитом С (имеющий РНК НСV в крови), должен рассматриваться как кандидат на назначение этиотропной терапии.

4. Основные противопоказания к противовирусной терапии ВГС • декомпенсированный цирроз печени • тяжелые сопутствующие заболевания • сопутствующие аутоиммунные заболевания • злоупотребление алкоголем, активное употребление наркотиков • психические заболевания в анамнезе • беременность • кормление грудью • возраст моложе 18 лет • гиперчувствительность к одному из препаратов

5. Лечение ХГС у пациентов,страдающих наркоманией и алкоголизмом • Основная часть пациентов с ХГС имеет опыт употребления наркотиков в анамнезе • Факторы, определяющие принятие решения о лечении: - приверженность к лечению - переносимость лечения (психосоматические расстройства) • Единичные эпизоды употребления наркотиков не являются основанием для исключения пациента из программы лечения

6. Противопоказания к терапии Наркомания не является абсолютным противопоказанием к лечению ГС, т.к. она не отражается на его результатах, если пациенты завершают полный курс противовирусной терапии

7. Показания для лечения ХГС у больных ВИЧ-инфекцией • Всем ВИЧ-инфицированным пациентам с ХГС (при наличии РНК HCV) показано лечение гепатита С до начала ВААРТ • При количестве CD4+лимфоцитов <200 кл/мкл ( 350) сначала проводят ВААРТ, а после увеличения числа CD4+лимфоцитов подключают терапию ХГС Методические рекомендации Минздравсоцразвития России «Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний (туберкулез, вирусные гепатиты, ИППП) у взрослых и подростков больных ВИЧ-инфекцией» от 20.12.2006 г. №7126-РХ.

8. Цели проведения противовирусной терапии ГС Первичная цель: Достижение устойчивого вирусологического ответа. Вторичные цели: • Регресс фиброза. • Исчезновение внепеченочных проявлений ВГС-инфекции. • Уменьшение риска передачи вируса. Если не удается достичь УВО, то проведение интерферонотерапии способствует замедлению прогрессирования фиброза печени и предупреждению неблагоприятных клинических исходов (терминальная стадия печеночной недостаточности, гепатоцеллюлярная карцинома)

9. Что делать, если решение о необходимости лечения принято?

10. Препараты, применяемые для лечения гепатита С • Интерфероны: • пегилированный ИНФ (Пегасис) a-2a 180 мкг/неделя п/к • пегилированный ИНФ (Пегинтрон) a-2b 1,5 мкг/кг/неделя п/к • Нуклеозидные ингибиторы: • рибавирин 800-1200 мг/сутки внутрь

11. Стандарты комбинированной терапии в РФ

12. Стойкий ответ при различных режимах лечения ХГС 4 3 3 2 Стойкий вирусологический ответ, % 1 1 1 Lindsay K.L. et al. Hepatology, 2001; 34: 395-403 2 McHutchinson J.G. et al. N.Engl.J.Med., 1998; 339: 1485-1492 2 Poynard T. et al. Lancet, 1998; 352: 1426-1432 3 Manns M.P.et al. Lancet, 2001; 358: 958-965 4 McHutchinson J.G.et al. Gastroenterology, 2002; 123: 1061-1069

13. Частота рецидивов ПегИнтрон ПегИФН альфа- 2а

14. Мониторинг ответа на лечение ПегИФН + рибавирин • Быстрый вирусологический ответ (БВО) РНК ВГС не определяется на 4-й неделе терапии • Ранний вирусологический ответ (РВО) РНК ВГС определяется на 4-й неделе, но не определяется на 12- й неделе • Устойчивый вирусологический ответ (УВО) РНК ВГС не определяется на 24 неделе • Нет ответа Уровень РНК ВГС падает менее чем на 2 log10 от исходного уровня на 12-й неделе лечения • Частичный ответ Уровень РНК ВГС падает более чем на 2 log10 от исходного уровня на 12-й неделе лечения, но РНК ВГС все еще определяется на 12 и 24 неделе лечения • Ускользание ( вирусологический прорыв) Повторное появление РНК ВГС после достижения вирусологическогоответа в любое время в течение терапии

15. W12 W48 W72 W4 W24 Оптимальная продолжительность терапии ХГС у больных ВИЧ-инфекцией G2/3 24 недели терапии* РНК HCV отр G1/4 48 недель терапии G2/3 РНК HCV отр > 2 log сниж РНК HCV G1/4 72 недели терапии РНК HCV полож Стоп РНК HCV полож < 2 log сниж РНК HCV Стоп * Для пациентов с исходно низкой вирусной нагрузкой (<4х105 МЕ/л) и минимальным фиброзом печени Soriano V, Puoti M, Sulkowski M, Cargnel, Benhamou Y, peters M, Mauss S, Brau N, Hatzakis A, Pol S, Rockstroh J. AIDS 2007 in press

16. Рекомендации по длительности лечения ХГСПегИФН в сочетании с РБВ больных ВИЧ-инфекцией

17. Показатели, свидетельствующие о возможности достижения УВО при терапии ХГС • Пациенты с 2 и 3 генотипом ВГС • Отсутствие цирроза • Возраст моложе 40 лет • Высокий уровень АЛТ (> 3 ВГН) • Низкий уровень РНК HCV< 400 000 МЕ/мл • Число CD4 (+) клеток более 500 в мм3 • Концентрация РНК ВИЧ в плазме менее 10 000 копий/мл • Отсутствие употребления алкоголя

18. Процент пациентов с неопределяемым уровнем РНК HCV в процессе лечения ХГС в зависимости от генотипа HCV

19. Распределение больных с ВИЧ-инфекцией и ХГС в УР в соответствии с генотипами

20. Как оценивают эффективность и безопасность лечения

21. Основные нежелательные явления противовирусной терапии Рибавирин Гемолитическая анемия – 2% Препараты ИФН Гриппоподобный синдром – 100% Нейтропения – 13% Тромбоцитопения – 2% выпадение волос – 0% Депрессия – 2% Нарушение функции щитовидной железы – 0% Потеря веса – 2%

22. Гематологические нарушения у пациентов с ВИЧ/ВГС, получающих противовирусную терапию

23. Применение гомопоэтических факторов

24. Коррекция доз ПегИФН и РБВ

25. Влияние терапии Пег-ИФН и РБВ на течение ВИЧ-инфекции • Количество CD4+ лимфоцитов в среднем снижается на 100 клеток/мм3 • Процентное содержание CD4+ клеток не меняется • Уровень РНК ВИЧ снижается в среднем на 0,5 log10 • Нет доказательств, что терапия гепатита С ускоряет прогрессию ВИЧ-инфекции

26. Изменение среднего уровня СD4 и ВН ВИЧ на фоне противовирусной терапии

27. АРВ-препараты, рибавирин,пегилированный интерферон ИП: Калетра, Атазанавир ННИОТ: Стокрин (увеличение риска психических расстройств) ИИ: Исентресс

28. Клинический пример • Пациентка Р., 35 лет • Антитела к ВИЧ обнаружены в 2000 году при постановке на учет по поводу беременности. Беременность прервана. • Диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4Б, фаза ремиссии на фоне АРТ: 3ТС/ZDV+LPV/r. Цирроз печени НСV-этиологии, генотип 1А,стадия начальных проявлений, умеренной активности. ХПКН субкомпенсация (7 баллов по шкале Чайлд-Пью). ПГ 1-2 ст. Гиперспленизм.

29. Клинический пример • В 2008 году появилась возможность проведения противовирусной терапии ХГС, получено согласие пациентки. • В схеме АРТ произведена замена комбивира на абакавир + ламивудин • Начата терапия: ПегИнтрон 100мкг/нед. Ребетол 1000мкг/сутки (Вес 64 кг)

30. Клинический пример 5 12 9

31. Клинический пример • РНК ВИЧ не определялся на всем протяжении лечения • Успех лечения в данном клинически сложном случае был определен благодаря адекватному подбору доз препаратов