Download
1 / 89
890 likes | 974 Views
常见预防接种后副反应的 诊治与处理. 我国常用疫苗的异常反应（ 1 ）. 疫 苗 过敏性 过敏性 过敏性 Arthus 血管性 剥脱性 皮 疹 休 克 紫 癜 反 应 水 肿 皮 炎 脊灰疫苗 + 麻疹疫苗 + + + 百 白 破 + + +
E N D
常见预防接种后副反应的 诊治与处理
我国常用疫苗的异常反应（1） 疫 苗 过敏性 过敏性 过敏性 Arthus 血管性 剥脱性 皮 疹 休 克 紫 癜 反 应 水 肿 皮 炎 脊灰疫苗 + 麻疹疫苗 + + + 百 白 破 + + + 破伤风类 + + + + + 乙肝疫苗 + + + + 甲肝疫苗 + + 流脑疫苗 + + + + + 乙脑疫苗 + + + 狂犬疫苗 + + + +
我国常用疫苗的异常反应（2） 疫 苗 无菌 惊 厥 VAPP 精神 多发性 类中毒 重症多 听力 坏死性 类癫痫 胃肠道 化脓 症状 神经炎 反 应 形红斑 减退 筋膜炎 样反应 反 应 脊灰疫苗 + + + 麻疹疫苗 + + 百 白 破 + + + + + 破 类 + + 乙肝疫苗 + 甲肝疫苗 + + + 流脑疫苗 + + 乙脑疫苗 + 狂犬疫苗 + +
（一）副反应中的过敏反应 • 在预防接种中最常见的副反应是过敏反应。 • 据对20世纪80年代发表的文献统计，其中80%左右是接种疫苗后引起的过敏反应。
我国报告常见的过敏反应 • 过敏反应: - 过敏性休克 - 不伴过敏性休克的过敏反应 ◎ 过敏性皮疹 ◎ 过敏性紫癜(肾炎) ◎ 血管性水肿 ◎ 其他
发生过敏反应的原因（1） • 疫苗及疫苗中的附加物 - 细胞生长因子（小牛血清、鸡胚细胞疫苗） - 细胞残留碎片（原代细胞、传代细胞） - 培养基异种蛋白 - 其它如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐 剂，氢氧化铝等吸附剂 - 疫苗稳定剂，明胶（抗明胶IgE抗体）
发生过敏反应的原因（2） • 机体过敏性体质 - 清除、阻止抗原能力低下（IgA缺陷，易 发生免疫复合物病） - 抗体生成过度（IgE高，多倍至数十倍） - 免疫缺陷（IgA、补体缺乏，Ts细胞功能减退） - 生理效应改变（胆碱酯酶，血清固定组织胺能力低，病毒抗原使组胺释放增高）
过敏性皮疹 ● 近期内有接种史而又排除其它原因的皮疹。皮疹可出现在全身各个部位，多少不一，在不同部位引起不同症状和后果。 ● 常见的皮肤、粘膜血管反应性皮疹，表现为时隐时现的瘙痒性风团，俗称 “风疹块”。 ● 荨麻疹发生眼睑或结合膜可妨碍视觉； ● 发生视神经周围可导致视力减退或复视，甚至一过性失明； ● 发生在尿道可致尿闭； ● 发生在呼吸道可出现喉头水肿、胸闷、呼吸困难，甚至窒息；也可引起心悸、心率加快、心率紊乱心电图异常； ● 发生在胃肠道者可有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。
过敏性皮疹常见类型 • 常见类型 —荨麻疹 —麻疹、猩红热样皮疹 —大疱型多形红斑
过敏性皮疹 • 荨麻疹 —最为多见，一般在接种后数小时以至数日发生。 —发生在体表者，一般先有皮肤潮红瘙痒，随后发生水肿性红斑、风疹团。 —皮疹大小不等，色淡红或深红，皮疹周围呈苍白色，压之褪色，边缘不整齐。 —皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹。 —严重者融合成片，呈大小不等风团，有奇痒，鲜红色。
伴有全身症状的荨麻疹 - 严重者可伴有呼吸困难、哮鸣、咽喉 水肿、声音嘶哑、鼻眼症状如鼻塞、 流涕、喷嚏、发痒和结膜充血、流泪、 眼痒 - 有的可伴有恶心、呕吐、腹泻、腹痛； - 有头晕、头痛、抽搐、意识丧失等神经系 统症状。
过敏性皮疹 • 丘疹性荨麻疹 —下肢多见，豆大； —略带纺锤形红色风团样 丘疹； —或淡红色较硬丘疹； —搔抓后成风团样肿大。
过敏性皮疹 • 丘疹性肢端皮炎 —皮疹为针头大至绿豆大不等； —扁平充实性丘疹，暗红、紫红或淡褐色； —皮疹密集，对称分布； —呈播散性，互不融合； —多见于四肢末端及面 部。
过敏性皮疹 • 麻疹、猩红热样皮疹 —常见于接种后3～7d，色鲜红或暗红； —为隆起于皮肤表面的斑丘疹，粟粒样； —可见于耳后、面部四肢或躯干，多少不均； —散在发生或融合成片。
过敏性皮疹 • 单纯麻疹样皮疹 —全身弥漫性鲜红色至暗红色米粒大至豆大红色斑丘疹； —皮疹密集对称分布； —大斑块样皮疹出现在躯干部； —无科氏斑。
过敏性皮疹 • 大疱型多形红斑 —接种疫苗后6～8h或24h内注射局部及附近皮肤发生一至数个丘疹，数量不多； —同时并伴发热，少数高热（稽留热）； — 3～5d后发疹处出现水疱，疱液淡黄清晰不浑浊是其特点； —有的呈环状排列，群集； —或伴同侧淋巴结肿大； —经治疗均可痊愈，预后良好。
过敏性皮疹的鉴别诊断 荨麻疹 血管性水肿 皮疹 常在皮肤表面，界限 皮肤深层 清晰、边缘红色隆起 时间 很少持续24小时以上 大多在24小时以上 部位 躯干、面部、四肢等 面部或接种疫苗的 任何部位 肢体 症状 剧痒 烧灼感
过敏性休克 • 是由致敏原引起的一种严重的以周围循环衰竭为主要的症侯群。有过敏体质的儿童在接种含有微量鸡胚细胞、小牛血清的麻疹、风疹和乙脑疫苗时可能会发生。属于Ⅰ型变态反应
发生机制 疫苗中的上述抗原刺激机体产生IgE，再次遇相似抗原，释放组织胺等细胞活性物质，作用于相应组织和/或细胞而致病。
过敏性休克 • 临床表现 1. 一般在接种疫苗后数分钟至30分钟内发生（个别 可达1～2小时，一般不超过4小时） 2. 首先出现全身发痒，随之出现局部或全身广泛性 的红疹或荨麻疹、水肿等皮肤症状； 3. 以后出现胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难等， 甚至出现喉头水肿、支气管平滑肌痉挛，而导致四肢发 冷、脉搏细弱、血压下降、昏迷等一系列严重症状，如 救治不当可致死亡。
过敏性休克的临床病征演进 时 段 过敏反应的体征和症状 严重性 早期 前兆体征 眩晕、会阴烧灼感、发热、瘙痒 轻度 潮红、荨麻疹、鼻塞、打喷嚏、 轻至中度 流泪、血管神经性水肿 声嘶、恶心、呕吐、胸闷 中至重度 喉头水肿、呼吸困难、腹痛 中至重度 晚期，有生命 支气管痉挛、喘鸣、虚脱、 重 度 威胁的症状 低血压、脑节律障碍
血管性水肿 • 血管神经性水肿是习惯用词，实际上没 有证据表明有神经系统参与的一种反应， 其特点是出现急、消退快，消退后不留 痕迹。 • 注射可溶性抗原（类毒素、抗毒素）以 及使用未经提纯的鸡胚细胞疫苗等时易发 生。
血管性水肿 • 临床表现 1.注射后不久或最迟于1-2天内发生。 2.注射局部表现为无痛性肿胀，肿胀部位皮 肤发亮、瘙痒、灼热，肿胀范围逐渐扩大， 重者可扩大至整个上肢。 3.在不同部位可有不同的症状和后果。 4.如无其他症状，一般不会造成严重的持久 的损害，消退后不留痕迹。
急性局限性血管性水肿 • 临床表现 1.急性局限性水肿，除多见于注射部位的 肢体外，也常于皮下组织疏松处，如眼 睑、口唇、肢端等。 2.水肿处皮肤紧张发亮，境界不明显。 3.水肿质软，呈淡红色或较苍白，为不可 凹陷性水肿。
过敏性紫瘢 • 是一种常见的变态反应性出血性疾病，主要是 机体对某些致敏物质发生Ⅱ型变态反应，引起 毛细血管通透性和脆性增加，导致出血。 • 多种抗原均可引起本病，如食物、药物、微生 物、虫咬等，免疫接种也是常见的因素之一。 • 疫苗以病毒抗原或其中的化学药品作为半抗原刺激机体细胞毒抗体而发生反应。
过敏性紫癜 • 临床表现 起病较急，一般在接种某些疫苗1-7天在接 种部位发生紫癜。各系统症状不一，大多以 皮肤表现为首发症状；尚见有其他系统的症 状出现
临床表现 1.皮肤 • 大小 对称性分布于双下肢，双膝关节为多，也可见于双上肢、臀部等处。 • 皮疹 呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹，初起时可为淡红色，压之褪色，数小时即成为深紫色红斑中心点状出血或融成片状，稍凸出于皮肤，压之不褪色，少数病例可见出血性疱疹。 • 反复性 紫癜分批出现，多于1-4周自然消退。部分病例于数日内，甚至数年内反复出现。 • 其他症状 有时可伴头面部、手足皮肤血管神经性水肿。常见发热、头痛。
临床表现 2.关节:发生一过性关节痛或红、肿、痛，可呈游走性，以膝、踝、肘、腕关节多见，数日内消失，无关节畸形。 3.消化道：表现为腹痛、呕吐，有时便血。甚至出现肠套叠和肠段坏死。腹痛也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周。 4.肾脏损害：发病1周左右出现血尿、蛋白尿，大多数在数周内恢复，少数病例病情迁延转变为呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现。 5.血小板计数及出凝血时间均正常，嗜酸粒细胞可增高。
紫癜性肾炎 • 疫苗接种后发生过敏性紫癜，未进行积极抗过敏治疗或治疗延误，可引起紫癜性肾炎 • 紫癜性肾炎通常是在紫癜出现后3-4周，或发生在紫癜消退后，有时是在紫癜复发时出现。多在发生过敏性紫癜10-15天发生。 • 临床症状轻重表现悬殊，轻症可无症状，而仅在病人就诊时临化验可见蛋白尿镜下血尿。 • 极重型在表现为肾功能短期内恶化，容易死亡。 伴有肾病综合症者可牵延1～2年发展到肾功能 衰竭。
局部过敏性坏死反应(Arthus)反应 • 皮下多次注射异种血清或类毒素等可溶 性抗原后，过一段时间再注射同样物质 而引起。多见于既往应用抗血清治疗， 接种菌体菌苗和伤寒、霍乱菌苗也偶有 发生。
局部过敏性坏死反应(Arthus)反应 • 临床表现 1.以重复多次注射的病例易于发生。 2.在注射局部发生急性炎症或消退后7-10天重新发生一种局部反应，表现为局部组织变硬，并有明显红肿，轻者直径5.0cm以上，严重者扩展整个上臂。一般持续3-4天，不留痕迹。 3.个别严重者在注射部位有轻度坏死直至深部组织变硬。 4.最严重者局部组织、皮肤和肌肉发生坏死和溃 烂。
过敏反应的治疗 • 原则 停用可疑疫苗及与其结构相似的疫苗（药物） 鼓励多喝水或输液，促进体内致敏物质的排泄 应用抗过敏药或解毒药 预防和控制继发感染，应用抗生素 支持疗法，注意水和电解质平衡 观察皮疹和全身情况，如有异常及时对症治疗 注意护理
过敏反应的治疗 • 抗组织胺类药物： 可使用与组织胺竞争效应器官上的受体和某些 酶原物质的药物，从而使其失去活性。主要使 用苯海拉明、朴尔敏等H1受体拮抗剂，也可用 甲氰咪哌、雷尼地丁等H2受体拮抗剂。常选 用1～2种。
过敏反应的治疗 • 皮质类固醇类药物 尽早足量使用，急性荨麻疹，一般应用氢考 300～600mg/日或地塞米松10～30mg静滴。待 体温正常，皮疹渐消退减量并代以口服强的松 片；皮疹较广泛者，可选用皮质类固醇激素， 中等量短期服用；严重者早期应用大剂量。
过敏反应的治疗 • 有休克者成人皮下注射1：1 000肾上腺素0.5ml，儿童每次0.01ml/kg。如体重不明： 2岁以下 0.0625ml（1/16） 2-5岁 0.125ml（1/8） 6-11岁 0.25ml（1/4） 11岁以上 0.33ml • 肾脏或神经系统综合征较严重者，可用可的松， 成人 100～200mg/日，儿童每日2～4mg/kg； 也可用促皮质激素，成人25～50单位/日；儿 童每日2～3单位/kg，分2次肌内注射。
过敏反应的治疗 • 对重症紫癜肾炎病例宜早使用甲基泼尼松龙“冲 击”疗法，可使肾小球损伤恢复。儿童剂量15～ 30mg/(kg·d)（总量不超过1g），成人0.5～1g/ (kg·d),每日1次或每周3次，间日静点，3次为 一疗程，一般2个疗程，若效果不佳，过1～2周 可再用1～2个疗程。治疗期间监测血压，“冲击” 前停用泼尼松，“冲击”后48h重新用泼尼松。
过敏反应的治疗 • 维生素类 服用维生素C、K，路丁和钙剂可降低血 管通透性和增加血的致密度。
过敏反应的治疗 • 局部疗法 根据皮疹性质选用： ▲ 除小面积糜烂可用3%硼酸溶液湿敷后涂氧化锌油外， 一般采用干燥疗法 ▲ 如红斑丘疹、水肿者（急性期无糜烂渗液时）用炉 甘石洗剂与皮质类固醇类霜交替使用。 ▲ 亚急性期有糜烂结痂而渗液少时，可用氧化锌糊剂 或40%的氧化锌油外用。
过敏反应的治疗 ▲ 慢性期皮肤干燥、局部浸润肥厚、苔藓样 变，选用各种皮质类固醇激素制剂如去炎 松、适确得等。面部不宜长期应用激素类 药。 ▲ 若有水疱、糜烂渗液、分泌物多者，可用 3%硼酸溶液或生理盐水进行连续性开放式 湿敷。 ▲ 有感染者先用高锰酸钾溶液清洗，再搽1% 甲紫液。
（二）预防接种与神经系统疾患 ▲热性惊厥 ▲ 癫痫 ▲脑病 ▲急性弛缓性麻痹 ▲臂丛神经炎 ▲其他
（三）卡介苗接种不良反应/事件 • 淋巴结炎 • 骨髓炎 • 全身播散性BCG感染 • BCG接种差错事故的处理
淋巴结炎 临床表现： 接种同侧局部淋巴结肿大超过1cm或发生脓疡破溃，淋巴结可一个或数个肿大。分泌物涂片检查发现抗酸杆菌，培养可阳性，菌型鉴定为卡介苗株，淋巴结组织病例检查为结核病变。 治 疗： 局部热敷。若局部淋巴结继续增大，可口服异烟肼或加用利福平。早期也可手术切除。脓疡有破溃趋势，应及早切开，用20%对氨基水杨酸油膏纱条或利福平纱条引流。若脓疡自发破溃，用20%氨基水杨酸油膏纱条或利福平粉剂涂敷。
全身播散性BCG感染 临床表现： 接种后局部淋巴结肿大破溃、愈合慢、同时合并全身淋巴结结核、肺结核和/或肝脾结核、腹腔结核和/或脑膜炎等其它部位结核。一般表现长期发热、体重下降或不增、易合并机会性感染。诊断依赖于体液标本培养有结核杆菌生长，组织活检可查到结核杆菌和结核病变，菌型鉴定为卡介苗株 治 疗： 联合抗结核治疗，一经发现，转上级有关医疗单位诊治。 免疫疗法
BCG接种差错事故的处理 临床表现： （1）接种局部在2—5天内出现红肿，以后发生硬结，发展成中心软化、破溃而成脓肿。接种部位同侧腋窝、锁骨下可伴有淋巴结肿大。 （2）可有体温升高，伴有乏力、烦躁、食欲减退，个别儿童肺部可闻及干性或湿性罗音。 （3）X线检查可见肺纹理增加和肺异常阴影，但极少引起肺部结核。
BCG接种差错事故的处理 治 疗： 全身治疗： （1）口服异烟肼，儿童8—10mg/kg，1次顿服，每日总量不得超过300mg，至局部反应消失。同时口服维生素C、维生素B6，以减少异烟肼反应。如在服异烟肼的同时加服利福平，则效果更好。 （2）反应严重者可肌肉注射异烟肼，儿童每天40—60mg/kg，分1—2次注射，疗程1个月。 局部治疗 （1）立即异烟肼50mg加于0.5%普鲁卡因溶液中，作局部环形封闭，每日1次，连续3天后改为每3天1次，共计8—10次。 （2）已发生溃疡者，在用异烟肼冲洗后，再用异烟肼粉撒于溃疡面，并可同时用利福平有广谱抗菌作用
（五）无菌性脓肿 • 临床表现 （1）注射局部先有较大红晕,，多在2~3周时接种部位出 现大小不等的硬结、肿胀、疼痛。 （2）炎症表现并不剧烈，可持续数周至数月。轻者可在接 种局部的针眼处流出略带粉红色的稀薄脓液；较重者 可形成溃疡，溃疡呈暗红色，周围皮肤红肿，皮肤未 破溃前，有波动感。 （3）若破溃则开始排脓，轻者创面经数周至数月 可自行吸收；重者有时表面虽然愈合，但深部仍在 溃烂，甚至经久不愈。
无菌性脓肿 • 治疗 （1）干热敷以促进局部脓肿吸收，每日2~3次，每次15分 钟左右。 （2）未破溃前可用注射器抽取脓液，并可注入适量抗生 素。不宜切开排脓，以防细菌感染或久不愈合。
无菌性脓肿 （3）已破溃或发生潜行性脓肿且已形成空腔需切 开排脓，必要时还需扩创，将坏死组织剔除。 —首先局部用75%酒精严格消毒，用无菌粗针头及注射器抽出黄绿色脓液。 —用生理盐水注入空腔内反复彻底冲洗，至无黄绿色脓液为止。然后注入抗生素于腔内以防感染，并用无菌纱布加压包扎。 —隔48小时后再次抽渗出液，以防止大量的渗出液不能吸收而影响新肉芽组织生长 —加压包扎3天，促使空腔缩小，粘合，阻止渗出而有利于愈合 —用一块无菌纱布覆盖针眼，注意患儿尿湿污染局部。
无菌性脓肿 （4）有继发感染时，经验治疗使用抗生素，并换 药时冲洗伤口，引流通畅；分泌物细菌培养，根据药敏培养实验的结果，选择用敏感的抗生素。
