居家護理 (home health nursing)

居家護理(home health nursing) 李謝珮妮居家護理

大綱 • 第一章緒論 • 第二章居家護理師角色準備 • 第三章居家護理團隊 • 第四章居家護理過程 • 第五章居家護理個案功能評估 • 第六章居家護理常見技術與管路照護 • 第七章居家感染控制 • 第八章居家護理安全與意外危機的管理 • 第九章居家護理機構經營居家護理-大綱

第一章緒論 居家護理-第一章

第一章緒論 • 第一節居家護理的定義 • 第二節居家護理的優缺點 • 第三節國外居家護理發展過程 • 第四節台灣居家護理發展過程 • 第五節居家護理機構型態 • 第六節居家護理的服務項目 • 第七節健保於居家護理上的規定居家護理-第一章

Preface • 我國因為平均壽命延長，中老年人人口持續增加，依據101年9月28日最新簡易生命表分析，100年我國國民平均餘命為79.15歲(男性為75.96歲、女性為82.63歲) 。 • 101年7月底統計我國65歲以上人口數占總人口數比率已高達11.0% (內政部社會司，2012) 。 • 根據聯合國的定義：65歲以上老年人口比率達7%，即進入老化社會， 65歲以上老年人口比率達14%，則進入老年社會。台灣老年人口預估在民國107年比率達14%，正式進入老年社會。居家護理—前言

隨者年齡增加，身體健康功能都無可避免隨之改變，加上精緻飲食文化及缺乏運動，疾病型態轉變以糖尿病、高血壓等慢性病為主，而這些疾病容易導致殘障，使失能人口數增多。隨者年齡增加，身體健康功能都無可避免隨之改變，加上精緻飲食文化及缺乏運動，疾病型態轉變以糖尿病、高血壓等慢性病為主，而這些疾病容易導致殘障，使失能人口數增多。 • 拜現代醫療科技進步所賜，這些疾病患者得以存活，但這些人雖然延長了壽命，卻無法同時延續健康，導致長期照護需求增加。居家護理—前言

長期照護服務類型主要區分為居家式、社區式與機構式照護。長期照護服務類型主要區分為居家式、社區式與機構式照護。 • 居家式照護式在個案居住場所提供居家護理或居家照顧等正式、非正式等健康或生活照顧服務。 • 社區式照護乃是將服務提供到個案居住的社區中，因此個案不必完全離開其熟悉的居住環境，而能就近獲得長期且專業之服務，例如日間照護、喘息服務等。 • 機構式照護是指個案全天後居住於機構中，由機構終專業人員照顧個案一切生活起居，家屬可減輕照顧壓力，例如護理之家、養護機構、安養機構。居家護理-前言

個案總希望生病後由家人照顧，尤其我國傳統重視家庭的文化，依據99年行政院主計總處統計我國須長期照護者計有47萬5千人，其中老年人口佔93.8%。個案總希望生病後由家人照顧，尤其我國傳統重視家庭的文化，依據99年行政院主計總處統計我國須長期照護者計有47萬5千人，其中老年人口佔93.8%。 • 至100年6月底我國老人入住長期照護機構人數共71,374人，佔總長期照護人數的15%，因此仍有85%需長期照護者由家人照顧，顯示居家護理之重要性。居家護理-前言

民國80年護理人員法通過，護理專業得以獨立執業，而居家護理本是以護理人員為主軸所發展之後續照護模式，加上84年全民健康保險制度開始實施支付制度。民國80年護理人員法通過，護理專業得以獨立執業，而居家護理本是以護理人員為主軸所發展之後續照護模式，加上84年全民健康保險制度開始實施支付制度。 • 當病人回到家後仍需高度專業技術服務時，居家護理即能提供長期、後續性之專業照護，使病人能即找回歸家庭社區、提升生活品質的「在地老化」目標。居家護理-前言

第一節居家護理的定義 • 美國醫院協會(American Hospital Association) 、國家居家健康機構(National Association of Home Health Agencies)定義居家護理是在個人居住場所或家庭提供健康照護服務，以增進、維持、恢復個人健康或將疾病與殘障減至最低，並盡可能達到病人生活獨立自主的境界。 • 美國訪視護理協會(Visiting Nurse Association)認為居家照護是在案家提供專業照護，這些罹患慢性病、失能者、或意外傷害恢復期之個案，已經能在家中照顧，但仍需要專業協助或治療。居家護理-緒論第一節居家護理的定義

這些定義均指出居家照護的要項包括個案、照顧者、 專業團隊，目標在協助個案恢復最大之健康狀態及獨立功能。 • 居家護理(home health nursing)強調的就是居家照護團隊之功能，以護理人員為主，醫師、營養師、復健師、社工人員為輔的照護團隊模式。 • 居家護理已形同居家照護代名詞。 • 目前國內居家照護範圍是提供以案家為基礎的健康和社會服務。 • 包括衛生署主管的「居家護理」及內政部推動的十年長照計畫「居家照顧服務」或稱為在宅服務。居家護理-緒論第一節居家護理的定義

居家護理與公共衛生護理有何差別呢? • 居家護理之發展是由早期公共衛生訪視延伸而來，均是透過護理人員至案家提供服務。 • 但居家護理服務的對象為復健中、失能、慢性病、或末期病患，主要提供復健及限制殘障之預防照護工作，故以三段五級之觀念來看，屬於末段預防； • 公共衛生護理著重於高危險群人口，提供健康促進、疾病預防與慢性病防治為主，因此，公共衛生護理重於初段與次段預防服務。居家護理-緒論第一節居家護理的定義

有效的居家護理服務，須具被社區護理基本的家庭護理觀念，結合內外科、 慢性病護理知識、個案管理及資源運用等觀念。 • 以案家為中心，在家庭中對各年齡層慢性個案提供服務，著重於影響個人及家庭健康的環境、心理社會、經濟、文化及個人健康因素。 • 五全護理觀念：全人、全家、全程、全隊、全社區居家護理-緒論第一節居家護理的定義

第二節居家護理的優缺點 • 優點： • 1.出院後能得到連續性、完整性照護 • 2.避免長期留滯醫院導致院內感染、社交隔離 • 3.符合「在地老化」、「就地安置」原則維持其原有生活習慣 • 4.能得到個別化、人性化照顧，進而提升自我照顧能力與生活品質 • 5.家庭方面能減輕往返人力及經濟負擔，也有助於維持家庭功能完整 • 6.使病床有效運用並能減少醫療費用支出的社會成本居家護理-緒論第二節居家護理的優缺點

缺點： • 1.居家護理在訪視次數及費用支付部分仍有限制，對於需高密度訪視個案反而增加其經濟負荷。 • 2. 當病人嚴重失能需高密度、高技術的個案其居家專業設備以及照顧者所投注的時間、經濟、心力負荷相當沉重。例如使用呼吸器個案。 • 3.當居家環境、安全或支持系統不足時，個案無法自我照顧或無家屬可負起責任時，無法接受居家照護。居家護理-緒論第二節居家護理的優缺點

第三節國外居家護理發展過程 • 居家護理起源可追溯至西元早期公共衛生護理的「地段訪視」，非比(Phoebe)是第一位確認名字的地段護士。 • 西元1633年時，歐洲的聖徒文森(St.Vincent de Paul)成立慈善姊妹會(Sisters of Charity)訪視在家病人，提供案家衛教及教導自我照顧。 • 1859年，英國威廉‧拉司伯恩(William Rathbone)爵士雇用護理人員照顧因病在家療養的妻子，提出地段護士(district nurse)之代名詞，在英國利物浦設立第一個地段護士協會，並受到南丁格爾支持，創立訪視護士學校，聘用瑪麗‧羅賓森(MaryRobinson)提供貧民免費之居家護理服務，從此，類似之非營利居家護理機構陸續成立。居家護理-緒論第三節國外居家護理發展過程

1909年大都會人壽保險公司，雇用訪視護士在紐約對罹病保戶做家庭訪視工作，並有保險公司提供給付，建立第一個居家護理的私人保險給付制度。1909年大都會人壽保險公司，雇用訪視護士在紐約對罹病保戶做家庭訪視工作，並有保險公司提供給付，建立第一個居家護理的私人保險給付制度。 • 二次大戰後，1946年紐約的蒙特非爾醫院(Montefiore Hospital)主張醫院應提供無界線(hospital without walls)服務，成立第一家以醫院形態為主的居家護理機構。 • 1986年美國護理協會(ANA)開始建立居家護理服務之標準。1989年紐約訪視護士協會(VNSNY)開始推動居家訪視安寧計畫，1993年成立居家及安寧照護世界組織(World Organization for Care in home ＆ Hospice)。居家護理

第四節台灣居家護理發展過程 • 早在荷蘭人治理台灣時期，約1630年在台灣安平設立醫院，並訓練「疾病慰問師」展開居家照護及家庭訪視工作，但當時的重點較強調環境及個人衛生、家戶清潔等。 • 1945年光復初期，台北保健館進行地段護理工作，之後政府即在各地成立「衛生所」，並有公共衛生護士至家中訪視，但重點較偏向預防疾病及促進健康之發展為主的保健服務。 • 真正「居家護理」的發展是源起於教會醫院的推動。居家護理-緒論第四節台灣居家裡發展過程

彰化基督教會醫院民國44年蘭大畢醫師邀請美籍華仁愛(Tean Walrood)公衛護理專家，來彰基開辦護理學校，並著手訓練公共衛生護士。 • 民國60年，蘭大畢醫師再聘請英籍護士琳達‧伊里亞德(Linde Elliot)以英國居家照護方式為基礎，在前往香港觀摩東方居家照護方式，返台後成立社區健康部，展開居家護理工作，首開以醫院為基礎的居家照護模式。居家護理-緒論第四節台灣居家裡發展過程

門諾醫院民國52年設立公共衛生室巡迴醫療實施婦幼保健、結核病宣導防治等衛生教育。門諾醫院民國52年設立公共衛生室巡迴醫療實施婦幼保健、結核病宣導防治等衛生教育。 • 民國62年聘請魏海蓮小姐成立社區保健部，並於花蓮開辦居家照護服務，並提供管路留置、更換之照護。民國64年開始對慢性病患如中風、高血壓、糖尿病、結核病等設卡訪視追蹤、復健，提供居家護理服務。 • 馬偕醫院民國65年設立社區健康中心，民國71年將地段內所有居家護理個案分出，由專人負責集中管理。居家護理-緒論第四節台灣居家裡發展過程

衛生署政策自民國71開始，配合「群體醫療執業中心」業務，並設置「基層醫療保健服務中心」推動居家護理。衛生署推動居家護理的發展階段：衛生署政策自民國71開始，配合「群體醫療執業中心」業務，並設置「基層醫療保健服務中心」推動居家護理。衛生署推動居家護理的發展階段： • 1.實驗期(76年8月-77年) 推動獨立型態居家照護模式，委託台北市護士公會安排轉介，委託陽明醫院開辦以醫院為基礎的居家護理業務，並開辦居家護理基礎訓練。 • 2.公保試辦服務期(78年10月-81年4月) 居家護理納入公保計畫，使居家護理給付有了依據，該計畫82年4月停辦。 80年5月17日護理人員法公佈施行，護理人員可設立護理機構，授與護理人員開業權。居家護理-緒論第四節台灣居家裡發展過程

3.護理機構設置期(82年-83年) 82年護理機構設置標準公布施行，同年8月28日中華民國長期照護協會成立。康泰醫療教育基金成立癌末照顧組，由趙可式博士帶領，發展居家安寧療護模式。 83年1月29日第一家獨立型態居家護理所成立(大台北居家護理所、台中重光居家護理所) • 4.全民健保期(84年-至今) 84年3月1日全民健保實施後，居家護理納入健保給付。 86年安寧居家護理及居家呼吸器病患照護納入健保給付。居家護理-緒論第四節台灣居家裡發展過程

第五節居家護理機構型態 • 我國至民國100年底居家護理共有498所，服務人次達728 ,793人次。 • 居家護理型態主要有機構式及獨立型態兩種，機構式是以醫院為基礎之型態，主要目的在配合醫院出院計畫以該醫院出院之病患為服務對象；獨立型態乃是指在一區域或社區中，由民間團體或個人為基礎所經營的居家護理型態，與該區域內之醫院提供轉介；還有一些衛生所附設之居家護理型態。 • 以醫院為基礎的居家護理型態因為資源較豐富且易取得，因此發展最快。居家護理-緒論第五節居家護理機構型態

第六節居家護理服務項目 • 分為直接與間接護理兩部分： • 直接護理---指居家護理師直接提供個案的服務 1.個案評估(身體評估) 2.專業技術提供(定期更換各式留置導管、傷口護理、注射等服務) 3.一般護理提供(日常生活照顧技巧指導例如餵食、翻身、擦澡或沐浴、上下床移位等，護理師需教導照顧者執行) 4.代採檢體(減少案家往返醫院時間、金錢及人力上的負擔) 5.提供衛教指導(提高照顧者的照顧品質) 6.資源轉介(發揮代言者功能，將資源輸送至案家使個案獲得整合性服務，減輕家屬負擔) 居家護理-緒論第六節居家護理服務項目

間接服務—指居家護理個案接受其他專業人員所提供之服務間接服務—指居家護理個案接受其他專業人員所提供之服務 1.醫師 2.物理或職能治療師提供復健治療 3.呼吸治療師提供呼吸評估及照護 4.營養師提供飲食諮詢 5.社會工作人員 6.居家照顧服務人員居家護理-緒論第六節居家護理服務項目

第七節健保於居家護理上的規定 • 全民健康保險醫療辦法(民國84年6月5日公布)第四章第三十七條明確規範居家照護服務可由醫師、護理人員提供下列服務： • 1.訪視、診察 • 2.治療材料之給予 • 3.一般治療處置 • 4.呼吸、消化及泌尿系統各式導管與造口之護理 • 5.代採檢體送檢 • 6.有關病人護理指導及服務事項居家護理-緒論第七節健保於居家護理上的規定

依據「全民健康保險居家照護作業要點」，居家護理健保收案條件必須符合以下要項：依據「全民健康保險居家照護作業要點」，居家護理健保收案條件必須符合以下要項：（一）病人只能維持有限之自我照顧能力，即清醒時間超過百分之五十以上活動限制在床上或椅子上。（二）有明確之醫療與護理服務項目需要服務者，例如鼻胃管、導尿管、氣切套管、傷口等。（三）病情穩定能在家中進行醫護措施者，或主管機關核准設立之護理機構可進行醫療措施。因收案條件限制，國內接受居家護理服務個案多為中重度失能個案，且已有管路留置者才能接受健保居家護理服務。居家護理

照護期限 以4個月為一期，若需延長照護，可由醫師開立醫囑單申請延長；若需求改變時，亦須重新申請。同一個案只能申請一機構，不可同時申請二機構，避免重複使用資源。 • 訪視次數每月2次為限，費用申報時需檢附護理計畫。此外，出院48小時內訪視之首次訪視不算入該月訪視次數内。居家護理-緒論第七節健保於居家護理上的規定

保險給付 依不同的需求類型、項目分為四種類型，每月訪視時採定額給付。案家需自付部分負擔10%訪視費。 • 依據資源耗用分類: 居家護理-緒論第七節健保於居家護理上的規定

第二章居家護理師的角色準備 居家護理

第二章居家護理師的角色準備 • 第一節居家護理師的工作內容 • 第二節居家護理師應具備的能力 • 第三節居家護理師的資格與培訓 • 第四節居家護理師的在職訓練 • 第五節居家護理師的角色與功能居家護理

第一節居家護理師的工作內容 • 居家護理師是在個案病況穩定回到居住處後，持續到案家提供照護之專業醫療人員。每日工作內容包括訪視前準備、案家訪視、訪視後記錄之外，並須不斷參與在職教育、研習會等，以充實居家照護技能與知識。 • 國內學者西元2000年調查後發現，國內居家護理師平均每人每日工作8.08小時，其中居家護理業務(訪視前後準備及處置)即佔60%，是最重要的項目，其次是行政時間(健保申報、書寫紀錄、溝通) 、進修教學、往返交通等。居家護理-角色準備第一節居家護理師的工作內容

第二節居家護理師應具備的能力 • 居家護理師所照顧的都是中、重度失能個案及其主要照顧者、案家，需要的是創造性高、能力強、具關懷心的護理人員，在居家環境中，必須獨立面對各種情境、家屬或環境不同等照顧問題。 • 居家護理師必須在資源有限的家中獨立工作，能夠正確評估、擬定計畫、執行護理措施及評價。居家護理-角色準備第二節居家護理師應具備的能力

一位功能良好的居家護理師必須具備下列功能：一位功能良好的居家護理師必須具備下列功能： • 一、良好人際溝通與衛教技巧 • 二、自我引導能力 • 三、專精技術與照護技巧 • 四、高階的評估技巧與正確判斷能力 • 五、有效的紀錄技巧 • 六、彈性與創造性的問題解決能力 • 七、個人、家庭、社區及社區資源應用的相關知識 • 八、敏捷的行動力 • 九、獨立自主能力 • 十、良好的自我適應能力居家護理--角色準備第二節居家護理師應具備的能力

居家護理師具備個人特質： • 1.彈性(flexibility) :有能力調節改變。 • 2.同理心(empathy):能瞭解他人感受。 • 3.歡樂感(cheerfulness):能取悅及溫暖他人。 • 4.敏感性(sensitivity):能注意他人感覺及需求。 • 5.可信任性(dependability):是可靠且確實的，讓人有信賴感。 • 6.誠實(honesty):真實且正確。 • 7.深思熟慮(consideration):做正確的事，並把事情做好。 • 8.認真盡責(conscientiousness):負責盡職。 • 9.技巧熟練(skillful):具良好溝通及專業技能。 • 10.自我察覺(self-awareness):能瞭解自我長處及缺點。居家護理--角色準備第二節居家護理師應具備的能力

護理師與家屬一起作蛋黃酥歡慶中秋 居家護理

第三節居家護理師的資格與培訓 • 居家護理師目前並無法定的執業執照，須具有護士或護理師證書。 • 最好須具備護理師資格且具有教學醫院2年以上之護理經驗。 • 中華民國長期照護協會所舉辦的長期照護人員基礎核心課程以及60個半天實務實習，可建立居家護理人員具備有基本評估能力與專業技能。 • 為確保居家護理人員服務品質，在職期間每年須接受12小時繼續訓練教育。居家護理—角色準備第三節居家護理師的資格與培訓

第四節居家護理師的在職訓練 • 居家護理個案疾病多樣化、家庭環境、照顧者各異，使得照顧情境較醫院複雜，唯有透過在職教育才能因應。 • 目前居家護理師除了參加衛生局、公會或協會舉辦的長期照護相關研習會之外，全國分區定期舉辦居家護理成長營，藉由與其他機構護理師之互動、交流而增長知識、互相勉勵而共同成長。居家護理-角色準備第四節居家護理師的在職訓練

在職訓練內容包括： • 1.居家護理機構介紹 • 2.機構照護理念、服務範圍及服務方案 • 3.機構政策及照護規範，照護規範應每年修訂一次，以指引居家護理師執行有品質之護理 • 4.紀錄格式及流程：要先了解健保的規定及機構紀錄之原則，了解各種表單應如何記錄，作為健保給付及專業人員溝通的依據。 • 5.個案管理的原則及流程。 • 6.介紹跨專業團隊成員及其角色功能:居家護理師應該知道何時須轉介給其他團隊。 • 7.居家環境：除硬體設備之外，尚包括照顧者、朋友、社會文化環境等概念 • 8.居家創意介紹：居家環境或設備不完善時，須就地取材運用發揮創意。 • 9.倫理考量：包括是否急救或個案遷居安置等議題。居家護理-角色準備第四節\居家護理師的在職訓練

第五節居家護理師的角色與功能 • 居家護理師是居家護理團隊中的第一線工作人員，因此，在資源不足情況下，必須負起其他專業之角色，以支持、教育及協助家庭達成照顧之目標，其角色包括： • 1.提供服務者(professional care provider) • 2.家庭支持者(family supporter) • 3.個案管理者(case manager) 居家護理-角色準備第五節居家護理師的角色與功能

4.衛生教育者(educator) • 5.預防性角色(preventer) • 6.判斷者(judge) • 7.專業協調者(cooedinator) • 8.個案代言者(advocator) • 9.諮商者(consulter) • 10.研究者(researcher) 居家護理-角色準備第五節居家護理師的角色與功能

第三章居家護理團隊 我叫多多我的拿手絕活就是”裝可愛””笑一個” 今天護士阿姨說要拍照，我有看鏡頭很配合八~.~(要快一點，不然我眼睛快要閉上啦) 居家護理-團隊

居家護理團隊包括： • 一、醫師 • 二、物理、職能治療師 • 三、呼吸治療師 • 四、語言治療師 • 五、營養師 • 六、社會工作人員 • 七、居家照顧服務員 • 八、長期照護資源服務居家護理

一、醫師(Physicians) • 醫師角色功能應包括：診斷性、治療性、預防性、教育性及支持性功能。 • 居家個案每2個月至少有一次醫師家訪服務，進行身體評估或提供醫療建議，開立醫囑單，藉由醫師訪視可協助居家護理師共同評估或處理某些複雜個案、減輕重症或末期個案出門就醫的負擔，延續醫院的醫療模式、促進醫病關係。 • 目前健保限制，醫師診察後僅能開立醫囑單，無法直接開立藥單讓家屬就近至附近健保藥局取藥，家屬仍需回醫院幫個案取藥，此點相當不便。居家護理-團隊-醫師

二、物理治療師(Physical therapists,PTs)與職能治療師(Occupational theraists,Ots) • 目前物理治療師未納入健保。 • 但十年長照計畫中包含居家復健服務，提供無法外出接受積極性復健治療之失能個案，由專業執照之『物理治療師』或『職能治療師』至家中提供復健服務，以促進其體能及日常生活功能自主的能力。 • 服務內容：提供肌力、動作、感覺，技巧教導等訓練。 • 補助標準：因身分別補助程度不同，一年最多12次(含居家物理治療與居家職能治療各6次)，每次以1000元/次計居家護理-團隊-物理治療師與職能治療師

物理治療師與職能治療師的區別 • 物理治療：運用運動、徒手操作及儀器設備等預防及改善機能障礙。醫院型態物理治療著重於肌肉骨骼神經功能之恢復或增進；而居家物理治療則著重於日常生活功能之恢復。 • 職能治療：職能活動是指一天中所需的各種活動，包括日常生活、工作及休閒娛樂。居家職能活動主要目的在協助個案適應生活、加強環境安全之改善、輔具運用及減輕照顧者負擔。 • 兩者密切合作促進個案社會化功能。居家護理-團隊-物理治療師與職能治療師

三、呼吸治療師(Respiratory therapist) • 89年7月1日開始實施「全民健康保險呼吸器依賴患者整合照顧前瞻性給付制度計畫」，補助呼吸治療師每月至少訪視2次。 • 民國100年1月1日起健保呼吸器依賴病患全面納入管理，病患於居家照護階段補助呼吸器使用每日590點，醫師每2月至少訪視1次；呼吸治療師及居家護理師每月至少訪視2次。 • 呼吸治療師業務範圍為：呼吸治療之評估與測試、機械通氣治療、氣體治療、呼吸功能改善治療等。 • 居家呼吸治療師的角色包括：照護提供者、教育者、諮詢者、協調轉介者、評值者。居家護理-團隊-呼吸治療師

四、語言治療師(speesh language pathologists) • 個案有任何溝通問題均可照會語言治療師。 • 語言治療師會使用各種測驗與儀器先評估說話、語言及聽力功能，協助有溝通障礙或語言障礙之個案發展或重建溝通技巧及功能。 • 中風或手術後所造成之損傷，也能幫個案增強呼吸、吞嚥及肌肉控制能力。 • 更重要的是促進家屬瞭解個案並與個案溝通之能力。居家護理-團隊-語言治療師

五、營養師(Dietitians) • 失能者因長期臥床、及病或服用藥物等因素容易造成營養不良，初步多由居家護理師提供營養照護，若個案有營養問題時可轉介營養師提供營養評估與支持服務，而營養師角色主要為： • 1.定期評估個案營養需求、營養狀態。 • 2.確認其營養不良原因，擬定營養計畫並教導飲食準備。 • 3.特殊飲食處方之營養教育及指導。居家護理-團隊-營養師

六、社會工作人員(Social works) • 社會工作專業人員運用人類潛能與社會資源來協助個案確認問題和困難，尋求問題解決策略以改善生活環境、改變行為、改變態度及動機，進而增進個案生活能力及潛能發揮。 • 社會工作人員可提供： 1.諮商--協助個案調適情緒，提供照顧者壓力調適之諮商 2.評估--影響個案病情及照顧的社會及情緒之需求 3.協助--獲得所需的社會資源及健康照護，例如送餐服務、機構安置、家事服務等 4.教育—提供會談技巧訓練、壓力調適等訓練居家護理-團隊-社會工作人員

居家護理 (home health nursing)