Diagnosskola 2014

1. Diagnosskola 2014 Hur ska vi använda KSH97-P? Per Svensson (specialist i allmänmedicin)

3. Rätten att ställa diagnos inom hälso- och sjukvårdens område är inte reglerad i någon författning. I allmänhet är det dock läkare eller tandläkare som gör det. I praktiken kan dock all sjukvårds- och tandvårdspersonal som har tillräcklig kunskap om en sjukdom, ett funktionshinder eller en skada, ställa diagnos inom ramen för sin yrkeskompetens. Vem har rätt att ställa diagnos?

4. Sjuksköterskor bör registrera diagnoser inom sitt eget kompetensområde, rimligen de sjukdomsfall sjuksköterskan självständigt handlägger inom ramen av sin kompetens och förskrivningsrätt. Läkare ska klassificera (välja kod) för en eventuell diabetessjukdom, vald kod kan sedan upprepas sjuksköterska som har diabetesmottagning.

6. BAKGRUND&HISTORIA

8. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision WHO 1990 ICD-10

9. Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem Svensk översättning av ICD-10 Togs i bruk 1997 KSH97

10. För primärvården anpassad, förkortad Sammanlagt 972 diagnoser Utarbetad av SFAM Större antal koder än tidigare Mer lätthanterlig och relevant KSH97-P

11. System för att ordna sjukdomar i klasser och grupper Anatomi/topografi Sjukdomens natur (inflammation, tumör etc) Orsak och uppkomst Klassifikationens syfte

12. UPPBYGGNAD&ANVÄNDNING

13. Dödsorsaker Epidemiologi Sjukförsäkring Arbetsskadeförsäkring Forskning Sökbarhet Internationellt Kvalitetsutveckling Resursfördelning (ACG, DRG) Användningsområden

14. Kapitelindelning efter Organ eller organsystem Etiologi eller uppkomstsätt Särskilda principer Graviditet och förlossning Perinatala tillstånd Symptom och ofullständigt preciserade fall Yttre orsaker Kontakt med hälso- och sjukvård Principiell uppbyggnad

15. Olika klassifikationsprinciper  konflikter Därför vissa företrädesregler – hierarki Graviditet, förlossning, barnsängstid (XV) och perinatala tillstånd (XVI) Infektionssjukdomar (I), tumörer (II), missbildningar (XVII), skador (XIX) Organ och organsystem Företrädesregler

17. Inklusionstermer = synonymer till diagnostexten Exklusionstermer = termer som inte skall föras till aktuell diagnos, åtföljs alltid av hänvisning till rätt diagnoskod Inklusioner och exklusioner

19. Kapitel XX utelämnas i primärvårdsversionen Begränsad nytta inom primärvården Yttre orsaker till sjukdom och död

20. Rekommenderade termer Lägre specifikationsgrad Närliggande diagnoser sammanförs Ovanliga diagnoser + icke specificerade diagnoser sammanförs till restgrupper Primärvårdsversionens uppbyggnad, terminologi och användning

21. Börjar alltid med en bokstav, till skillnad från tidigare system som började med siffror Därefter alltid minst två siffror Oftast används bindestreck i fjärde positionen i stället för använda decimalsiffran 9 Oftast användsinget decimaltecken Bokstaven P i femte positionen anger att primärvårdskoden inte överensstämmer med den fullständiga klassifikationen Kodstruktur i KSH97-P

22. Endast utredning eller behandling vid det aktuella vårdtillfället Endast utifrån den information som föreligger när besöket avslutas Diagnoser ska inte korrigeras i efterhand Om specifik diagnos ej kan sättas, använd symptomdiagnos eller åtgärdsdiagnos Om möjligt i journalsystemet bör en av diagnoserna anges som huvuddiagnos Det tillstånd som var orsak till att besöket bokades Det tillstånd som tog mest tid och/eller resurser Vilka diagnoser ska registreras?

23. Aktuella sjukdomar som inte varit föremål för vård eller behandling Symptom som ingår i en mer specificerad diagnos Sjukdomsmisstanke – använd inte den diagnos du misstänker utan i stället symptomdiagnos eller ospecificerad diagnos Vilka diagnoser ska inte registreras?

24. Vid telefonrådgivning som avslutas med egenvårdsråd sätter sjuksköterskan diagnos, i regel symptomdiagnos. Om telefonrådgivningen leder till en besöksbokning sätts enbart diagnos vid besöket. Diagnos vid telefonrådgivning

25. TYPBESÖK

27. Symptom orsakat av tidigare känd eller nyupptäckt sjukdom  denna sjukdom anges som diagnos Misstänkt men ej påvisad sjukdom, pågående utredning  dominerande symptom anges som diagnos Typbesök: Patient söker för symptom

28. Kontrollbesök av känd sjukdom  denna sjukdom anges som diagnos, så länge sjukdomen inte är utläkt Nytillkomna symptom som inte är en förväntad del av sjukdomen kodas separat Typbesök: Kontroll eller behandling av sjukdom

29. Vid kontrollundersökningar efter behandling, där sjukdomen bedöms vara utläkt, anges som huvuddiagnos kontrollundersökning (Z09-P) följt av sjukdomsdiagnosen. Ex otit, pneumoni etc Vid kontroll av radikalopererade maligna tumörer anges kontrollbesök (Z09-P) som diagnos följd av en kod från (Z91-P) när eventuell adjuvant behandling är avslutad. Under adjuvant cytostatika- eller strålbehandling används kod för primärtumören. Kontroll av utläkta sjukdomar

32. Koden Z760 (Receptförnyelse) används bara om det inte är möjligt att koda den sjukdom eller tillstånd som föranleder förskrivningen (ex reseprofylax) Koden T50-P (Läkemedelsförgiftning) används vid överdosering av läkemedel Vid läkemedelsbiverkan – dvs symptom som uppkommer när läkemedlet intagits i rätt dos – använd i första hand diagnosen för hur biverkan yttrar sig, t ex L270P (Läkemedelsexantem). I annat fall används diagnosen T789P (Ogynnsam effekt) Typbesök: Läkemedelsförskrivning

33. Om utfärdande av intyg är den huvudsakliga anledningen till kontakten ska diagnosen Z02- (Undersökning för intyg) användas Om intyg skrivs som en del av handläggningen av en specificerad sjukdom/skada anges även denna diagnos Rättsintyg är ett specialfall och har diagnosen Z04- (Undersökning av medikolegala skäl) Typbesök: Intyg

34. Patienten har symptom men diagnos kan inte ställas  välj symptomdiagnos När utredningen avslutas utan att diagnos har kunnat ställas och lämplig symptomdiagnos saknas  välj diagnosen Z03- (Medicinsk bedömning för misstänkt sjukdom) När sjukdom är mycket osannolik och lämplig symptomdiagnos saknas  välj diagnosen Z711 (Oro för sjukdom) Svårt att sätta diagnos?

35. Rutinmässig hälsokontroll (t ex skolbarn)  Z10- (Hälsokontroll av definierad befolkningsgrupp) Screeningundersökning (ej gyn eller mammografi)  Z13-P (Hälsokontroll avseende specificerad sjukdom) Gynekologisk undersökning, cellprov  Z014 (Gynekologisk hälsokontroll) Mammografi  Z019P (Speciell rutinundersökning) Enbart vaccination  Z27-P (Vaccination) Ej utförd vaccination pga kontraindikationer eller annat skäl  Z28- (Ej genomförd vaccination) Andra specialfall

36. 67-årig man med upprepade artriter i stortårnas grundleder, S-Urat 600. Diagnosen blir Gikt M10- Om symptom på gikt saknas men uratnivån är förhöjd blir diagnosen i stället Hyperurikemi E790 Om symptomen tyder på gikt men uratvärden saknas bör man i stället använda diagnosen Artrit M13-P Praktiskt exempel 1

37. 54-årig man med insulinbehandlad diabetes har vid trädgårdsarbete slagit upp ett sår på benet, som nu blivit infekterat Diagnosen kan vara antingen Tidig komplikation till trauma T79- eller Sårskada T01-P Diabetesdiagnosen bör läggas till eftersom sjukdomen sannolikt predisponerar för komplikation Praktiskt exempel 2

38. 6-årig pojke blir getingstucken och utvecklar generell urtikaria Flera tänkbara diagnoser! Förgiftning T65-P (om man vill betona giftigheten) Insektsbett/Ytlig skada T00-P (om man vill betona själva sticket) Urtikaria L50- (om man vill betona hudreaktionen) Allergi T784 (om man vill betona den allergiska reaktionen) Praktiskt exempel 3

39. Patient med diabetes typ 2 har behandling med metformin och insulin men inga organkomplikationer av sin diabetes. Han önskar körkortsintyg Diagnosen blir Undersökning för intyg Z02- samt Diabetes mellitus, ej insulinberoende, utan komplikationer E119 Skilj mellan ”insulinberoende” och ”insulinbehandlad”! Praktiskt exempel 4

40. ÖVNINGAR

41. 37-årig man med ont i ländryggen och domningskänsla i bägge skinkorna Besvären har funnits i 2 dygn och kom när han vaknade Lasègue 60° bilateralt Ömmar i ländryggen vid palpation CRP < 8, urinstickor neg Exempel 1

42. Ryggvärk M549P Lumbago M545 Lumbago-ischias M544 Diskbråck M51- Exempel 1 – Möjliga diagnoser?

43. 17-årig man med snuva och halsont sedan 2 dagar Temp 38,2° Rodnat svalg, svullna tonsiller med grå beläggningar Strep-A neg, Monospot neg Exempel 2

44. Tonsillit J03- Övre luftvägsinfektion J06-P Faryngit J02- Virusinfektion B34-P Exempel 2 – Möjliga diagnoser?

45. 82-årig kvinna utan kända kroniska sjukdomar Kraftig luftvägsinfektion med feber, hosta och snuva för 3 veckor sedan Nu trött, hängig, inte känt igen sig själv Status, inkl CRP, Hb, u a Exempel 3

46. Influensa J11-P Övre luftvägsinfektion J06-P Trötthet R53- Trötthetssyndrom efter virusinfektion G933 Exempel 3 – Möjliga diagnoser

47. Samma 82-åriga dam som i förra exemplet Efter 3 dagar inkommer provsvar: TSH 7,9 Exempel 4

48. Influensa J11-P Övre luftvägsinfektion J06-P Trötthet R53- Trötthetssyndrom efter virusinfektion G933 Onormalt provfynd R89-P Onormal blodkemi R79-P Hypotyreos E03- Exempel 4 – Möjliga diagnoser

49. Korrigera inte diagnosen från det första besöket! Är det meningsfullt att registrera diagnos överhuvudtaget i detta läge? Överanvändning av administrativa diagnoser? Avvikande blodkemi R79-P Vårdåtgärd Z54-P Med flera… Exempel 4 – Värt att tänka på!

50. Samma dam igen Nya prover är tagna Efter 10 dagar kommer svaren: fT4 är normalt TSH 6,5 Exempel 5